（1）非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行，其指征是：①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化趋势，临床症状也有好转，可暂时不急于手术；③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般4～6h）。
（2）手术治疗通常适用于病情严重、非手术疗法无效者，其指征是：①急性剧烈腹痛经非手术治疗后腹痛加重者；②腹腔内存在活动性出血未被控制，血压不稳定；③腹膜刺激征加重；④腹部闭合性损伤伴有休克，腹腔穿刺抽出不凝血液；⑤空腔脏器穿孔，弥漫性腹膜炎；⑥绞窄性肠梗阻。
老年急性腹膜炎的临床特点：①早期诊断困难。由于老年人症状体征不典型，临床表现往往与病理变化不相符，早期诊断困难。②病情重：老年患者多伴有其他慢性疾病，病情复杂、进展快，容易并发多器官功能障碍，死亡率高。③治疗决策较困难。老年人因病情复杂危重，往往导致治疗决策的困难，容易延误病情。老年急腹症绝大多数均需要及时手术治疗，延误治疗或处理不当将有可能发展为多脏器功能衰竭，病死率很高。但老年人急腹症，病情复杂危重，加上伴发其他慢性疾病，手术具有很大的风险。
本例老年患者因突发上腹部疼痛48h后昏厥、休克，腹腔穿刺有脓液，手术探查发现胃穿孔并行修补和腹腔引流术。
四、专家点评
患者系高龄，初诊时表现有不典型急腹症征象（急起腹痛，有腹肌紧张，上腹部剑突下明显压痛），48h后发生化脓性腹膜炎和中毒性休克，虽经积极手术处理，但已回天乏术很快死亡。而A医院在对患者首诊处理极为草率，对病情风险没有认识，不仅未按急腹症诊治原则给予相关检查及疾病观察治疗，也没有与患者家属沟通交待居家观察，病历书写也过于简单，内容不完整，部分用药缺乏指征（如西沙比利）。延误诊治的责任无法推卸，教训深刻。
参考文献
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3.陈淑珍，夏振龙.腹部急症学.北京：人民卫生出版社，1990：93.
病例6胃癌术后吻合口狭窄
一、病史摘要
患者，58岁，于××年4月18日在A医院行胃癌切除术，术后出现食管胃吻合口狭窄，遂就诊于B医院，接受了三次住院治疗。
第一次住院时间为同年9月6日至9月27日。据病历记载，患者入院后于9月17日在内镜下置入可取性活动支架。术后患者梗阻症状明显改善，经支架扩张7d后于9月24日在内镜下行支架取出术，术中观察吻合口扩张良好。术后患者进半流饮食通畅，于9月27日出院。
第二次住院时间为11月8日至11月21日。据病历记载，患者症状改善两周后，再次出现进食梗阻现象，并逐渐加重。入院后于11月12日在内镜下置入永久性扩张支架。术后X片报告示食管支架植入位置好，吻合口狭窄段已扩张，食道钡剂通过顺畅。11月14日胃镜报告示支架扩张良好。患者于11月21日出院。
第三次住院时间为12月31日至次年2月26日。据病历记载，患者第二次出院后又出现进食梗阻现象，入院后于次年1月14日行食管下段残胃切除术。术后逐渐恢复于2月26日出院。
二、医患双方争议意见
患方认为：A医院行胃癌切除术手术不当造成术后吻合口狭窄；B医院在为患者的诊治过程中存在可取性支架放置时间不足、吻合口定位不准、植入固定支架私下改型、无膜支架替代有膜支架等过错；固定支架植入手术违反操作规范；行固定支架植入手术时损坏了支架；发现问题没有及时处理。
医方认为：医院在为患者的诊治过程中无过错行为。
三、诊疗过程分析
1.食管吻合口狭窄的原因
食管吻合口狭窄是食管癌、贲门癌术后常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。国内报道发生率为0.5%～2%，国外报道发生率为9%～16%。
食管吻合口狭窄绝大部分为良性狭窄，部分为食管癌、贲门癌等恶性肿瘤术后复发引起的狭窄。吻合口良性狭窄的发生因素较多，过于张力缝合、过多的吻合口返折包埋、吻合口炎症、缝线及金属钉炎症刺激以及瘢痕体质均可引起结缔组织增生，导致吻合口狭窄。
本病例中，患者既往行胃癌切除术、胃食管吻合，术后出现吻合口狭窄，经内镜检查首先考虑为食管吻合口的良性狭窄，诊断明确。患者第二次放置支架后出现再梗阻，经多次病理活检及最终手术证实均为良性病变，患者食管狭窄为一良性狭窄，原因考虑为肉芽组织增生。
2.食管吻合口狭窄的治疗手段
内镜治疗因其创伤小、患者耐受性好、疗效肯定和恢复快成为食管狭窄的主要治疗方法。内镜治疗食管吻合口狭窄的方法包括球囊扩张、探条扩张术、激光、微波切割术、永久性支架扩张术和暂时性支架扩张术等。良性狭窄治疗上首选内镜下扩张治疗，肿瘤复发引起的吻合口狭窄可以选择再次手术切除或内镜下金属支架植入术等。
本例患者在第一次治疗时给予内镜下置入可取性活动支架。
3.食管吻合口狭窄的内镜治疗选择
内镜下扩张治疗的方法有：①探条扩张术，此术患者痛苦较大，食管医源性穿孔发生率较高。②球囊扩张术：内镜下球囊扩张治疗食管吻合口狭窄被认为是简单、安全、有效、经济的治疗方法。扩张治疗近期疗效好，但多数患者需反复多次扩张治疗才能达到满意的治疗效果。有研究者认为，狭窄发生距离手术时间越短，需要反复扩张的次数越多。也有研究发现，单纯扩张对于膜性狭窄或狭窄段不长的病例效果尚可，对于狭窄段较长病例疗效甚差。
金属支架现已广泛应用于食管癌、贲门癌等恶性狭窄的病例。对于食管吻合口良性狭窄，一般认为在扩张治疗效果不佳时方采用支架置入，暂时性可取性金属支架较永久性支架中远期疗效好。因为良性吻合口狭窄患者的生存期较长，置入永久支架后长期对良性组织刺激，容易造成支架上端肉芽组织增生导致狭窄。置入可取性金属支架，待梗阻症状改善，一段时间后可将其取出，避免长时间的刺激造成肉芽组织增生引起再狭窄。
对于可取性支架置入后多长时间取出，需要考虑两个方面：①如果支架保留时间太短，疤痕未完全形成，吻合口容易再狭窄；②支架保留时间太长肉芽组织增生，容易造成取出困难甚至取出失败。目前大多认为支架置入4～8周内取出较为适宜。对于考虑瘢痕体质、肉芽组织增生活跃的患者，选择加膜支架能阻止肉芽组织通过支架网眼向腔内扩展，效果可能优于无膜支架，但其过度生长超过支架两端时仍可发生再狭窄。
本病例中患者第一次放置可取支架后患者症状明显改善，可进食半流质，可取支架的放置的位置准确，疗效确切。放置1周后即取出支架，术中观察吻合口扩张良好，但2周后又出现进食梗阻情况，并且逐渐加重。
患者很快出现吻合口再次狭窄很可能与当时取支架时狭窄口瘢痕组织机化不够有关，对于取出支架的最佳时机有待商榷。对于本例患者良性食管吻合口狭窄，无膜支架或是加膜支架均适用，并无明确定论。
本病例中患者第二次置入永久性扩张支架术后X片报告示食管支架植入位置好，食道钡剂通过顺畅，表明医生在支架放置时对吻合口狭窄的定位准确，支架放置操作无误。患者放置永久性支架后很快再次出现狭窄，可能原因有二：其一是吻合口肉芽组织增生过快，造成吻合口狭窄；另一原因是支架移位，再次出现狭窄。支架移位是放置食管支架后较常见的并发症。主要原因有：支架直径过小；支架植入前病变水肿或炎症较明显，炎症水肿消退后支架相对直径变小；植入记忆合金支架后，较短时间内就饮用冷水、冷食；剧烈的恶心呕吐、食物的下坠推力、食管上下两端支架缺少稳定性等。
放置永久支架时应对患者狭窄部位病变情况进行全面的评估，选择更合适的支架，置入支架后应对患者进行饮食方面的宣教，尽可能避免支架的移位。
四、专家点评
患者胃癌切除、胃食管吻合术后出现吻合口良性狭窄，经内镜及病理诊断明确。对于良性狭窄，应尽量采用扩张等手段，确实无法达到治疗目的时方慎重考虑食管支架的置入。而对于反复扩张后再出现狭窄、狭窄段较长的病变可考虑可取性支架，对于良性的吻合口狭窄目前不主张置永久支架。
本例患者先选择放置可取支架，在支架置放1周后即取出，患者2周后再次出现梗阻症状，与支架放置时间太短，狭窄口瘢痕组织机化不够有关。医方在治疗方式选择和处理上均有不妥。患者第二次放置无膜永久支架，但术后很快再次出现梗阻，其原因可能为肉芽组织增生过快或支架移位。支架植入解决食管狭窄的近期疗效肯定。但其存在再狭窄、支架移位、食物嵌顿等很多问题。因此对需要食管植入支架者应全面考虑病变的各种具体因素和充分考虑各种并发症可能。尤其对于二次置放支架的患者，应与患者家属及时充分沟通，告知风险、并发症和术后注意事项，获得患者的充分知情同意。
参考文献
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