四、对策
（一）以社区卫生服务中心为依托，加快社区老年护理院组织体系的建构
1.机构设置
按照卫生部《城市社区卫生服务机构管理办法》规定：“社区卫生服务中心原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床，或予以撤销。”杭州市区社区卫生服务中心大都由原来的一、二级医院转制而来，目前还有相当一部分有一定的病床。截至2005年12月，全市共有45个社区卫生服务中心（不包括萧山、余杭）。如果每个社区卫生服务中心建有50～100张床位的“老年护理院”，市区可有2250～4500张“老年护理院”的床位。杭州市老城区60岁以上的老年人总数为309029人，加上滨江区、下沙开发区，老年人数量估计在35万左右。按此计算，每千老年人可拥有6.3～12.8张老年护理院的床位，可有效缓解社区老年护理需求。而目前市区5个区37家社区卫生服务中心已有床位数1467张，在现有病房功能转制的基础上再挖掘潜力，或者鼓励开办其他形式的“社区老年护理院”，可较快地解决硬件建设方面的问题。
以社区卫生服务中心为依托，开设“老年护理院”，便于与区域卫生规划协调开展，节约卫生资源。在此基础上按一定的标准统一发展，促进“老年护理院”服务规范的建立和完善。
2.功能定位
“老年护理院”是指在一定范围内，为长期卧床老年患者、残疾人、临终患者、癌症晚期和其他需要医疗护理服务的老年患者提供基础护理、专科护理、根据医嘱进行支持和姑息治疗、临终关怀护理、消毒隔离、社区老年保健、营养指导、心理咨询、卫生宣教和其他老年医疗护理服务的医疗机构。
“老年护理院”是以老年疾病护理、治疗性护理为主的医疗机构，区别于以养老为主的老年福利机构和以医疗为主的老年医院。
3.工作任务
“老年护理院”主要工作任务有：①医疗护理服务，如对症治疗、疼痛治疗、姑息治疗等治疗性护理；②基础护理；③心理护理；④临终关怀；⑤康复护理等。同时指导、培训养老护理员及社区为老服务人员，开展老年护理的教学和科研工作。
4.扶持家庭护理
家庭护理是社区“老年护理院”工作的延伸，做好家庭护理是居家养老的必要基础，是发挥护士作用来应对老龄问题的重要模式。随着老龄化的进展，社区高龄老人、空巢老人、老年病人增加，家庭护理需求急速增长。但目前社区卫生服务中心家庭护理没有较好开展，经济效益较差、护理人员编制不足是主要原因。比如家庭输液，从全国来看，出诊费约5～10元，加上几元的输液费，也就十来元钱，花费的时间却要一二小时，效益还不如普通的家政服务，同时却要承担较高的护理风险，专业的价值难以体现。此外，家庭护理费用如不能纳入医保，老年人也无法承担。因此，家庭护理的发展需要政策扶持。
（二）建立老年护理评估体系，积极稳妥推进老年护理院的发展
1.建立老年护理评估制度
目前我国缺乏一个明确的老年护理服务评估标准，没有严格说明老年人什么情况需要接受什么种类的医疗和护理服务，不能根据老年人的不同情况进行分级分流，综合医院、康复医院、护理院、社区护理及养老机构服务界限不清、职责不明，以至于“养老”并入“医老”，病人可长期住院。从前述调查结果可见，社区卫生服务中心的病人住院时间有的长达5年、10年，这是目前造成老年医疗服务中卫生资源浪费的重要原因之一。因此有必要尽快建立老年护理评估制度。
2.制定老年护理评估标准，建立考核监督指标体系
首先对入住“老年护理院”、临终关怀病房、家庭病床及养老机构、居家养老的老年人进行界定，制定相应的出入院标准及评估体系。同时对老年护理院的分级护理进行细化，制定每一级的护理评估标准。由于老年护理院病种相对集中，可以根据对现有的调查，通过专家评议，建立老年护理院专有的次均费用、药费比例等平均业务指标的参考体系，对常见病种进行临床路径管理，这是护理院费用控制的关键。考核监督指标体系的建立也有利于对杭州市各类老年医疗护理机构进行考核，用客观的指标防止老年护理的不规范行为，有利于及时准确地掌握老年医疗护理保健的发展情况。
3.建立合理的老年护理评估运作方式
成立老年护理服务组织，组建老年护理评估机构，明确评估人员资质要求及评估程序。为了避免医疗护理供方的利益推动作用，拟组建一个由医保中心授权的第三方“老年护理质量评估机构”，对申请进入老年护理院的老人进行入院评估，出具相应等级的评估报告。该机构的设置可以放在二、三级医院内，利用已有的人力和设备资源，也可以采取招标的形式，“政府推动，市场运作”，授权具备同等资格的中介机构开展老年护理等级评估。
4.统一收费标准，建立护理分类支付制度
针对老年护理机构收费高低不一的现象，有关部门应实行核定床日费用结算制度，在确保服务质量的前提之下，努力减少不合理的支出。在此基础上，可以借鉴澳大利亚的以住院病人的分类标准（The Resident Classification Scale，RCS）为基础的个体化分类支付方式（即病人住院后第一个月结束时，护理机构根据RCS完成评估，将评估表送往政府有关部门，然后该部门根据评估结果向护理机构支付该病人一年的费用。RCS评估表包括交流、运动、饮食等21项内容，每一项根据程度轻重分为A、B、C、D四类，每一类给予不同的权重，然后计算出总的评分，根据评分把护理服务分为八个水平的分类，不同水平的服务支付不同的费用），根据护理需求划分不同护理的水平，确立不同的支付额度。为了促进老年护理的发展，有必要对老年护理的级别进行细化，以使费用支付的随意性得到控制，提高支付控制的科学性、合理性。
（三）加强老年护理人才的培养和提高
1.适当提高待遇，吸引综合性医院高层次的护理人才
调查结果显示，社区工作的护士学历层次、职称层次都较低，以初级职称和中专学历为主。而从事家庭护理、家庭保健工作的护士的素质要求要比医院护士要求更高，卫生部《社区护理管理指导意见》（2002年）就明确指出，从事家庭护理工作的护士需要本科以上学历，5年以上综合性医院工作经验。我们认为，吸引综合性医院中有较高学历和丰富临床工作经验的护士从事家庭护理和老年护理院的管理工作是最佳途径。
从88名就读本科的临床护士的调查结果来看，“收入低”是她们不愿去老年护理院工作的主要原因，而她们到老年护理院工作的期望收入在2000～4000元（占79.5%）。可见，如能适当提高待遇，同时理顺社区护士在职称升迁上的问题，可以吸引部分高层次护理人才到社区工作。
此外，可在政策层面建立一定的激励机制，鼓励高层次护理人才开办社区老年护理机构。
2.开展老年护理专门化人才的培养
目前浙江省护理院校没有设立老年护理专业方向，也没有社区护理专业方向，仅在临床护理专业教育中设立了老年护理这门课程，缺少老年护理专门化人才的培养。随着老龄化的进展及老年护理市场化运作，老年护理人才需求不断增加，应尽快建立老年护理专门化人才培养体系，加快培养老年护理人才。
3.加强在职教育和上岗培训
根据目前社区护士低学历、低职称的现状，应建立一套完整的老年护理人员在职培养目标和激励机制，鼓励在职学历提升，同时研究老年护理人员继续教育问题，开展“家庭护理、康复护理、中医护理”等上岗培训，实行持证上岗。同时，与综合性医院建立良好的双向合作关系，定期去相应的老年病房或康复病房进修学习。现阶段迫切需要加强对社区卫生服务机构现有技术队伍业务能力的系统培训，下大力气培养一批老年护理骨干，以带动老年护理队伍整体素质的提高。
4.培育老年护理组织，加强老年护理的学术交流
目前浙江省还没有老年护理学术团体。支持、鼓励组建老年护理学术组织和其他老年护理组织，建立老年护理交流平台，开展老年护理学术交流，逐步提高老年护理人员的学术水平，提升相应的学术地位。在相互交流中逐步规范老年护理服务，建立、完善和逐步推广老年护理的评估体系。
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