书城医学《金匮要略》导读
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第12章 脏腑经络先后病脉证第一(2)

【原文8】 问曰:有未至而至①,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至②之后,甲子③夜半少阳起,少阳④之时,阳始生,天得温和。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子,而天未温和,此为至而不至也;以得甲子而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子,而天温如盛夏五、六月时,此为至而太过也。

【词解】

①未至而至:第一个“至”指时令,第二个“至”指气候。

②冬至:农历二十四节气之一,居“大雪”与“小寒”之间(每年12月22日前后)。

③甲子:是古代用天干、地支配合起来计算年、月、日的方法。这里所说的甲子是指冬至之后六十日第一个甲子夜半,此时正当雨水节,非指甲子日。

④少阳:是古代用来代表时令的名称。少阳起,是说一阳从东方初起而出于地上。

【释义】 本条论述节令与气候不相适应,或太过,或不及的情况。

节令与气候变化,本当相应,如春温、夏热、秋凉、冬寒,是正常的自然规律,有利于万物生长。本条所说,冬至之后,甲子夜半,实际是指冬至后六十天的雨水节,此时阳气开始从地面生发,故称少阳之时,阳始生,说明气候渐转温和,时与气相符合,是为正常气候。如未到雨水节,而气候已温暖,这是时未至而气已至;如已到雨水节,气候尚未温和,这是时已至而气未至;如已到雨水节,气候仍然很冷,这是时令已至,而严寒气候当去不去;如已到雨水节,气候变得像盛夏一样炎热,这是气候至而太过。节令气候变化出现太过或不及,超过人体的适应能力,就会引起疾病。

因此,要预防疾病,重视保养正气,并外避邪气。医生治疗疾病时,也应审时求因,辨证论治。这都是天人相应的道理。

【原文9】 师曰:病人脉浮者在前①,其病在表;浮者在后②,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极③也。

【词解】

①在前:指关前寸脉。

②在后:指关后尺脉。

③极:指短气之甚,濒于危候。

【释义】 本条论述切诊的临床运用,同一脉象,因出现的部位不同,其所主的疾病也就不同。

关前寸脉,属阳主表,故寸脉浮,是病邪在表的反映,关后尺部,属阴主里,浮脉见于尺部,是病在于里,一般是肾阴不足,虚阳外浮的现象。此条中“浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里”,不过是举例而已。因此,临证诊脉时要注意分部,不可一见某脉便言是某证。另外,从原文中所述还可看出,诊脉仅注意分部还不够,还要和临床症状相结合,才能作出正确的诊断。原文在“浮者在后,其病在里”之后,补出“腰痛背强不能行,必短气而极”诸虚损证候,其目的即在于此。对仲景此条的论述,切不可粗疏理解,其着眼点虽是在说脉部不同、主病不同,但更为重要的,则是要重视脉症合参。

【原文10】 问曰:经云“厥①阳独行”,何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。

【词解】 ①厥:上逆之意。

【释义】 本条借助论述厥阳独行的病机,来说明阴阳平衡失调是疾病发生的重要机制。

在正常的情况下,人体的阴阳是互相协调和维系的,处于动态的平衡即“阴平阳秘”状态。人体的阴阳保持动态的平衡协调也是阴阳运动的重要机制之一。如果阳盛阴竭,即本文所说的“有阳无阴”,则阳失去依附,而独自逆行于上,形成了“厥阳独行”的病理情况,从而引起一系列临床症状,如头晕目眩、突然跌仆,甚则昏不识人等。严重者,阴阳离决就会导致死亡。故可以说阴阳失调是导致疾病的最基本的病机,要防治疾病就必须从根本上重视阴阳的动态平衡。

【原文11】 问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气①相搏,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥②,何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;知身和,汗自出,为入腑即愈。

【词解】

①实气:实为血实,气为气实。血实气实是指邪气实于气血,而非正常的气血充实。

②卒厥:卒同猝,突然之意。卒厥是突然昏倒的一种病证。

【释义】 本条从脉象判断病机,从脏腑说明病情轻重,并结合证候推测预后,这是脉证合参运用于诊断方面的具体例证。

左寸候心主血,右寸候肺主气,本证血气相并属于一种病态,故脉应现于寸部。

此与《素问·调经论》所谓“血之与气,并走于上,则为大厥”之理相同,当然,血气既相并而成实,已为病邪而非正常的血气。卒厥发生后都有神志不清的症状,若唇口青、身冷,说明邪气内闭,血液瘀滞,阳气衰竭,属入脏,预后不良;若身体温和、微汗自出,说明气血流通,属在腑,较易治愈。此处的“脏”和“腑”只是表明疾病位置的浅深,并非指某一脏腑的实质性病变。因脏属阴,入阴则病深,腑属阳,出阳则病浅。深而重则难治,浅而轻则易愈。此外,“寸脉沉大而滑”是气血壅实所引起的一种复合脉象,出现这种脉象的病人,在未发生卒倒之前,就应见微知著,及早防治。

【原文12】 问曰:脉脱①入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮②,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治,病在外者可治,入里者即死。

【词解】

①脉脱:指一时性的脉象乍伏不见的一种病证,多是由邪气阻遏,脉中气血一时不通所致。

②浸淫疮:是皮肤病的一种,疮面流黄水,能从局部遍及全身。见“疮痈肠痈浸淫病”篇。

【释义】 本条举脉略症,是承上条卒厥一病而言,说明脉脱也有入腑入脏的可能。并举浸淫疮为例,说明病之浅深不同,预后也异。

脉脱为正邪相争,邪气逼于经脉,正气被遏,经脉不通,故脉绝似脱。邪气入脏者,深而难出,故气塞脉不出则死。邪气入腑者,浅而易通,故气行脉出即愈。以浸淫疮为例,若正气虚弱,毒邪入里归于内脏,则病位是由浅入深,为病重,不可治;若正气抗邪,毒邪达表,病位由深转浅,则病势转轻。总之,病由外传内者难治,由内传外者易治,这是判断疾病传变的一般规律,所以说“非为一病,百病皆然”。本条与上条除从脉象判断病机,以入脏入腑说明病情的轻重外,还以脉症合参推断疾病的吉凶顺逆及预后,也是指导临床,判断疾病的的转归和预后的基本原则之一。

【原文13】 问曰:阳病十八,何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。

清邪①居上,浊邪②居下,大邪③中表,小邪④中里,谷饪⑤之邪,从口入者,宿食也。五邪⑥中人,各有法度⑦,风中于前⑧,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。

【词解】

①清邪:雾露之邪。

②浊邪:重浊之湿邪。

③大邪:指风邪。

④小邪:指寒邪。

⑤谷饪:指饮食。注为gu音,同“谷”。

⑥五邪:指风、寒、湿、雾露、饮食五种病邪。

⑦法度:指规律。

⑧前:指午前。