十三、荨麻疹
荨麻疹（urticaria）是多种不同原因所致的一种常见皮肤、黏膜血管反应性疾病。表现为时隐时现的瘙痒性风团，中医称“瘾疹”，俗称“风疹块”。
【病因】
荨麻疹病因甚多，常有以下几方面。
1.食物及添加剂主要是动物蛋白，如鱼、虾、蟹、肉、蛋；蕈类、草莓；食物中的颜料、调味品、防腐剂等。
2.药物通常有以下几类：
①抗生素类，青霉素最多见。
②磺胺类，以长效磺胺多见。
③解热镇痛药，以吡唑酮类、水杨酸类较常见。
④安眠镇静药，以巴比妥类较多。
⑤抗癫?ffffe40f药，如鲁米那、苯妥英钠、卡马西平等。
⑥抗毒素与血清，如破伤风抗毒素。近年来，中草药及中成药引起药疹的报道亦逐渐增多，常见的有板蓝根、大青叶、鱼腥草、穿心莲、丹参、云南白药等。
3.感染
（1）细菌感染：常见金黄色葡萄球菌或链球菌感染。
（2）病毒感染：如上感病毒、肝炎病毒等。
（3）寄生虫感染：如蛔虫、钩虫、蛲虫等。
（4）真菌感染：浅部真菌、念珠菌等。
4.动物、植物及吸入物某些昆虫叮咬，动物皮屑，接触荨麻，吸入花粉、灰尘等。
（1）物理因素：常见有冷热、日光、摩擦、压迫、机械刺激等。
（2）内脏疾病：如红斑狼疮、癌肿、风湿病等。
（3）精神因素：精神紧张、情绪波动等。
（4）遗传因素：有的与遗传过敏素质有关。
【临床表现】
根据病程分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹以及特殊类型荨麻疹。
1.急性荨麻疹起病急，先感觉皮肤瘙痒，很快出现风团，呈扁平隆起，呈皮色、白色或红色，形状不一，呈圆形或不规则形，大小不等，甚至相互融合成片。全身泛发或局限，持续数分钟或数小时即消失，消退后不留痕迹。新皮损可不断出现，一日数次不等。自觉剧痒，灼热，少数伴有灼热感。细菌感染所致的荨麻疹，常伴有畏寒、发热等全身中毒症状；累及呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可出现心悸、心率增快、心律紊乱或心电图异常；有的可出现头昏、血压降低或过敏性休克。部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
2.慢性荨麻疹风团反复发作，病情迁延1个月以上，甚至达数年之久。
3.特殊类型荨麻疹
（1）人工性荨麻疹：又称皮肤划痕症。皮肤瘙痒时，搔抓或钝器划皮肤，很快会在该处出现与划痕形状一致的风团。
（2）血管性水肿：为急性限局性肿胀，呈皮色、淡红色，边界不清，有弹性，压无凹陷。好发于眼睑、口唇、外生殖器、肢端、喉头黏膜等组织疏松处。常单发，自觉微痒，紧绷感。
（3）寒冷性荨麻疹：遇冷或暴露部分出现瘙痒性风团，几小时内消退。重者可出现手麻、唇麻、晕厥、休克等。
（4）胆碱能性荨麻疹：运动、受热、精神紧张、饮酒后诱发。除掌跖外全身泛发，风团直径1～3mm，周围有红晕，可见卫星状风团，散在分布，不融合。30min 至2h 消退，剧痒。反复发作数月、数年后可缓解。
（5）日光性荨麻疹：对波长300nm 左右的紫外线最敏感。日晒后数分钟局部出现风团、红斑，数十分钟至数小时消退，瘙痒、刺痛。
（6）压迫性荨麻疹：皮肤受压较重较久后发疹。常在掌跖、臀部受压后4～6h或手提重物后局部发生肿胀或风团，感觉瘙痒或疼痛，8～12h消退。
（7）血清病型荨麻疹：表现为大小不等的风团，泛发全身，数目多，色泽鲜红，持续时间长。剧烈瘙痒，伴有刺痛、触痛。全身症状明显，如发热、头痛、全身乏力等。有些可合并血清病样表现，如关节痛、腹痛、腹泻、淋巴结肿大等，严重的可并发过敏性休克。
（8）接触性荨麻疹：在接触部位发生风团和水肿性红斑。此类荨麻疹斑贴试验阳性。
【诊断】
根据皮肤反复出现来去迅速的风团、剧痒、退后不留痕迹以及各型荨麻疹的特点，易于诊断。
【治疗】
首先要寻找和去除病因，避免诱发因素，以系统治疗为主，应根据不同类型荨麻疹选择理想的用药方案。
1.急性荨麻疹此型起病急，持续时间短，常可自愈。常用H1抗组胺药，用药宜单一，如阿伐斯汀8mg，每日3次，皮疹消失后可用西替利嗪10mg，每日1次，或氯雷他定10mg，每日1次，维持2～3d自然消失可停药。此外，还可联合应用以下药物：西咪替丁200mg，每日2次；雷尼替丁150mg，每日2次；10％葡萄糖酸钙10ml，静注；对急剧而泛发的荨麻疹并伴有胸闷、喉头水肿等紧急情况，应立即皮下注射1‰肾上腺素0.3～0.5ml，或地塞米松10mg置入5％葡萄糖生理盐水500ml静滴。一旦消退则递减至停药。
2.慢性荨麻疹需采用多种抗炎症介质药物联合治疗，可供选择的药物有：赛庚啶、酮替芬、西咪替丁、雷尼替丁、桂利嗪、阿伐斯汀、多赛平等，还可与葡萄糖酸钙、维生素C、维生素K、维生素B12联合应用。皮疹停发后仍需维持2周左右，再逐渐减量至停药。对顽固的、严重久治不愈的荨麻疹可肌注组胺球蛋白2～4ml，每周1～2次，6～8周为1个疗程。此外，还可用免疫球蛋白、血浆置换疗法、自血疗法等。
3.血清病型荨麻疹泼尼松20～30ml，每日1次，或复方倍他米松1ml深部肌注，同时联合H1抗组胺药。
4.胆碱能性荨麻疹可选用抗胆碱能的H1抗组胺药。
（1）山莨菪碱：10mg，每日2～3次。
（2）美喹他嗪（玻丽玛朗）：5mg，每日2次。
（3）还原型谷光苷肽（泰特）：300mg，肌注，每日2次。
5.寒冷性荨麻疹首选赛庚啶，2mg，每日2次；同时联用维生素E100～200mg，每日3次及桂利嗪25mg，每日3次或西咪替丁200mg，每日3次。此外，还可用阿扎他定1mg，每日3次；氨基己酸2g，每日3次；咪唑斯丁（皿治林）10mg，每日1次；羟嗪25mg，每日2～3次。
6.压力性荨麻疹泼尼松0.2～0.5mg／（kg／d），早晨顿服，7～10d减量，可联合赛庚啶2～4mg，每日2次或羟嗪25mg，每日2次，亦可配合多赛平25mg，每日2～3次。
7.日光性荨麻疹可选以下药物：氯喹125mg，每日1～2次；羟基氯喹100mg，每日1～2次；羟嗪25mg，每日2次；β－胡萝卜素25mg，每日3次。组胺球蛋白2～4ml，每周1～2次，肌注6～8次为1个疗程。此外，可联合H1抗组胺药及抗5－羟色胺药。
8.中医药治疗
（1）中医方剂一（疏风清热汤加味）
组成金银花15g，连翘12g，竹叶9g，荆芥9g，牛蒡子15g，薄荷9g（后煎），芦根20g，黄芩9g，大青叶15g，牡丹皮9g，生地黄12g，僵蚕9g，元参15g。水煎服，每日1剂。此方适用于风热型患者。
（2）中医方剂二（龙胆泻肝汤加减）
组成龙胆草12g，生栀子9g，黄芩9g，柴胡9g，车前子12g，泽泻12g，法半夏9g，厚朴9g，黄连6g，僵蚕9g，牡丹皮9g，连翘12g，芦根15g。水煎服，每日1剂。此方适用于湿热胃肠型患者。
（3）中医方剂三（玉女煎加味）
组成生地黄15g，元参12g，生石膏30g，麦冬12g，知母12g，金银花15g，连翘12g，僵蚕9g，牡丹皮9g，紫草9g，生甘草6g。水煎服，每日1剂。此方适用于热毒炽盛型患者。
（4）中医方剂四（补气养血汤加味）
组成制何首乌15g，当归9g，熟地黄12g，川芎9g，白芍15g，黄芪15g，党参12g，刺蒺藜15g，夜交藤30g，乌梢蛇15g，防风9g。水煎服，每日1剂。此方适用于气血两虚型患者。
（5）中医方剂五（麻黄连翘赤小豆汤加减）
组成麻黄6g，杏仁9g，连翘12g，赤小豆15g，防风9g，苏叶9g，桂枝9g，白芍9g，僵蚕12g。水煎服，每日1剂。此方适用于风寒型患者。
十四、手足皲裂
手足皲裂是冬季较常见的一种皮肤病。手足部皮肤因多种原因引起干燥和皲裂的表现，统称为手足皲裂。
【病因】
1.内因手足皮肤的以下生理解剖与皲裂发生密切相关：
（1）角层较厚，尤以掌跖与足跟最厚，易发生皲裂。
（2）掌跖皮肤无毛囊和皮脂腺，因此当冬季寒冷、干燥时易发生皲裂。
（3）以上因素加之老年人、鱼鳞病、角化症患者时，皮肤更易干燥，角层增厚，在外因作用下易发病。
2.外因
（1）物理性：干燥、摩擦、外伤等可促发本病。
（2）化学性：酸、碱、有机溶媒溶解皮脂，使皮肤失去保护。
（3）生物性：真菌感染后致使皮肤角化过度，失去原有保护能力。
【临床表现】
1.皮损特点根据皲裂的深浅程度，可分三度。
Ⅰ度：皮肤干燥、顺皮纹方向龟裂，仅达表皮，无出血、疼痛等症状。
Ⅱ度：皮肤干燥、增厚，裂隙深度由表皮至真皮，轻微刺痛，不出血。
Ⅲ度：皮肤干燥、粗厚，裂隙深至真皮和皮下组织，常引起出血和触痛或灼痛。
2.发病部位本病好发于皮肤角质层厚或经常摩擦的部位，如指屈面、手掌、足跟、足跖外侧。
【诊断】
根据手足皲裂的客观表现和主观症状，诊断并不困难。
【治疗】
本病以预防为主，防重于治，去除病因，对症处理。预防方法包括清洁手足，及时外用油脂类润肤霜，避免直接接触酸、碱、有机溶媒等，同时治疗原发病，如湿疹、手足癣等。以局部治疗为主。
1.Ⅰ度、Ⅱ度皲裂可外用15％尿素软膏、1％尿囊素软膏、甘油搽剂，当皲裂基本愈合、疼痛缓解后可经常外用0.05％维A 酸霜及2％维生素E 乳膏，以防再度复发。
2.Ⅲ度皲裂用药前，先用热水浸泡患处，软化角质，用磨脚石磨去或用刀片削去增厚的角质，再外搽上述药物。
3.中医药治疗
（1）中医方剂一
组成花椒30g，生首乌30g，当归20g，白芷30g，野菊花50g，肉桂20g。用法，水煮20min，取药液，浸泡手或足15min，每日1次。
（2）中医方剂二
组成辣椒秸500g，红花50g。水煮15min，取药液，浸泡手足10～15min，每日1次。
十五、银屑病
银屑病（psoriasis）俗称牛皮癣，类似中医白庀，是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病。特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。
【病因】
尚未完全明确。目前认为是由多种因素通过多种途径引起的表皮细胞增殖加速、角化不全及炎症反应。
1.遗传因素本病常有家族发病史，有遗传倾向，国外报道10％～80％有家族史。属多基因遗传，同时受环境因素影响。与HLA 抗原有一定相关性，寻常型银屑病患者HLA－B13、HLA－B17等抗原频率显著增高。
2.感染因素有人认为本病是由病毒感染所引起，但至今尚未能培养出病毒，故尚难定论。此外，临床上常见到银屑病的发病与链球菌感染有关，特别是儿童急性点滴状银屑病、由细菌感染引起的银屑病，一般认为是对细菌毒素发生的变态反应。
3.代谢障碍近年来，对患者的各种代谢功能进行了大量的研究，所得结果很不一致，有些观点在临床上还不能得到证实。因此，银屑病患者的生化和代谢方面的变化，是银屑病病变的结果，还是银屑病的发病原因，目前尚难肯定。
4.内分泌因素银屑病与内分泌腺功能的关系，早已受到人们的重视。但各家观点、报道并不一致，目前尚无定论。可能与胸腺、甲状腺、甲状旁腺、脑垂体－肾上腺皮质功能障碍有关。
5.神经精神因素精神创伤及情绪过度紧张，可诱发、加重本病。有人认为是由于受到严重精神创伤后，血管运动神经受刺激而发生本病。但目前神经精神障碍学说并不能完全解释本病的病因。
6.免疫因素目前认为本病患者中存在多种免疫学紊乱，通常表现为细胞免疫功能低下，T 淋巴细胞亚群TH／TS 比例失调。体液免疫功能亢进，IgA 和IgE 含量高，IgM 降低，血清中有IgG 抗体、抗角质层抗体和循环免疫复合物，故有自身免疫之说。
7.其他因素外伤、手术、季节变化、潮湿、射线照射、妊娠、刺激性食物及某些药物（如普萘洛尔、锂盐、抗疟药等）。
【临床表现】
根据银屑病的临床特征，一般分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。
1.寻常型银屑病此型最常见，伴不同程度瘙痒，病程长，可持续数年至数10年，病情可反复发作，经历进行期、稳定期、退行期。
（1）皮损特点：初起为针头至绿豆大小淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，表面有多层银白色鳞屑，易刮除，刮除后露出淡红色发亮的半透明膜，称为薄膜现象。刮除薄膜即见点状出血，称为Aus－pitz征。皮疹逐渐增多、扩大或融合成斑块，消退后遗留色素减退斑或沉着斑。
（2）发病部位：以头皮、四肢伸侧好发，亦可泛发全身各处，对称分布，发生于头皮者，皮损境界清楚，表面厚积鳞屑使发成束状，但无脱发及断发现象。指（趾）甲银屑病多见，甲板常有“顶针样”
凹陷，失去光泽，出现纵嵴、横裂、肥厚，甚至破坏脱落。
2.脓疱型银屑病较少见。分为泛发性和掌跖性两种。
（1）泛发性脓疱型银屑病：起病急，常伴全身不适、弛张热、关节肿痛等全身症状。
①皮损特点：初起为炎性红斑，在此基础上出现密集针头至粟粒大小黄白色浅在性无菌性小脓疱，表面有鳞屑，部分融合或增大成“脓湖”，若磨破则糜烂渗液，数日后干涸结痂，皮损成批出现，周期发作。
②发病部位：广泛分布，以四肢屈侧及皱襞部多见，口腔黏膜及甲床可受累。
本型多见于青壮年，自觉瘙痒或疼痛。