【本章要点】
初级护理员理解生理产科、病理产科及妇科护理。
中级护理员理解生理产科、病理产科的护理；掌握妇科护理。
高级护理员掌握生理产科、病理产科的护理；重点掌握妇科护理。
护理技师掌握生理产科及计划生育的相关内容；重点掌握病理产科的护理；重点掌握妇科护理。
6.1生理产科及护理
6.1.1妊娠诊断
妊娠全过程分三个时期：妊娠12周以前称为早期妊娠；13～28周称中期妊娠；28周以后称晚期妊娠。
一、早期妊娠诊断
临床表现
1.停经。月经规律的已婚育龄妇女，如停经首先应考虑妊娠。
2.早孕反应。约半数孕妇在停经6周左右，有恶心、晨吐、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振等现象，一般在妊娠12周左右自行消失。
3.乳房变化。乳房增大，乳头和乳晕着色，并出现乳房胀痛和乳头疼痛。
4.妇科检查。阴道壁及子宫颈充血、变软，呈紫蓝色。子宫体增大而柔软，尤以子宫峡部为明显，触之有囊性感。妊娠6周呈球形，12周以后在耻骨联合上可扪及子宫底。
二、中、晚期妊娠诊断
临床表现
1.子宫增大。子宫随妊娠月份的增加，宫底逐月上升，腹部也日益增大。可根据宫底高度判断妊娠月份，用软尺测量子宫底与耻骨联合之间的距离。
2.胎动。自妊娠16～18周开始，孕妇可自感有胎动，越到后期，胎动越明显，检查时于腹壁用手可扪及胎动。
3.胎心音。妊娠18～20周，可经孕妇腹壁听到胎心音，正常胎心率120～160次/分，是诊断妊娠的可靠依据，但应与子宫血管杂音及腹主动脉相区别。
三、胎儿位置的诊断
（一）胎势胎儿在宫内所取的姿势是胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸前。整个胎体呈椭圆形，以适应子宫腔的形态。
（二）胎产式指胎体纵轴与母体纵轴的关系，两轴平行称纵产式；两轴垂直称横产式；两轴交叉呈角度称斜产式，为暂时性，在临产时转为横产式或纵产式。
（三）胎先露最先进入骨盆入口平面的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露。头先露又分为枕先露、额先露和面先露。臀先露分完全臀先露、单臀先露和足先露。横产式有肩先露。
（四）胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系称胎方位。各种先露均以一个特定的部位作为指示点，如枕先露为枕骨、面先露为颏骨、臀先露为骶骨等。每一种先露有4～6种不同的胎方位。
6.1.2孕期保健
孕期保健包括产前检查和孕期卫生指导，是围生期保健的重要部分。
一、产前检查
（一）定期检查应从确诊早孕开始，28周前每月检查一次；28～36周每2周检查一次，36周后每周检查一次，如有异常情况应住院观察。
（二）初诊
1.询问病史
（1）一般病史的询问；
（2）结婚史、月经史、本次妊娠史，孕早期有无感冒发热及用药情况；
（3）推算预产期，从末次月经第1天起，月数减3或加9，日数加7（农历加15）即为预产期；
（4）既往孕产史、胎产次、每次妊娠及产后情况，新生儿情况；
（5）既往病史，着重了解有无高血压、双胎、糖尿病、结核、肾病及过敏史、手术史等；
（6）家族史，有无双胎、畸胎和传染病、肝炎、出血性疾病。
2.全身体格检查
注意孕妇营养、发育、心、肺、肝、甲状腺等情况。尤其应注意：（1）身高与步态（2）体重（3）血压（4）水肿（5）乳房。
（三）产科检查
1.腹部视诊。注意腹部形状、大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
2.腹部触诊
（1）按四步手法进行，检查子宫大小、胎产式和胎方位；
（2）测量子宫的高度，判断子宫大小与孕周是否相符。
3.腹部听诊。胎心音在靠近胎背处传出，声音清晰，像钟表的滴嗒声。
4.骨盆外测量。通过骨盆外测量可间接了解骨盆内径的四径线、角度。
5.骨盆内测量。适用于骨盆外测量有狭窄者，在妊娠24周以后方可进行。
6.阴道检查。在消毒情况下方可进行。
7.肛诊。可了解先露部、骶骨、坐骨棘、坐骨切迹及骶尾关节活动度。
（四）复诊
1.询问前次检查后有无阴道出血、头痛等症状及胎动变化等。
2.测量体重、血压及检查有无浮肿及其他异常。常规化验尿常规。孕32周及36周时应复查血红蛋白。
3.B型超声了解胎儿、胎盘和羊水情况；检查胎位、胎心。
4.整个孕期对孕妇进行3～4次高危评分，及时识别高危情况，给予重点监护和处理。
二、孕期卫生指导
（一）饮食。应富于营养，食物多样化，忌挑食，充分供给蛋白质、各种维生素及含钙、铁的食物。
（二）劳动与休息。健康孕妇可照常参加工作和劳动，但避免过重和接触有害物质的工作。保证足够的睡眠，睡眠时尽量取左侧卧位，以促进子宫、胎盘的血液循环，有利于胎儿生长发育。
（三）卫生。妊娠期汗腺、皮脂腺分泌旺盛，白带增多，应勤洗澡、换衣，保持外阴清洁，宜淋浴或擦浴，以免上行性感染。
（四）衣着。宜宽大舒适。不穿紧窄的袜，腰部及胸部不宜束缚过紧。
（六）性生活。妊娠12周内及妊娠32周后避免性生活，以防流产、早产或感染。
（七）孕期用药。注意药物对胎儿的影响，应在医生指导下用药，以防致畸、致病。
（八）乳房护理。妊娠后期应经常擦洗乳头直至分娩，以清除乳头积垢，并使乳头皮肤坚韧，防止哺乳期乳头皲裂。如乳头凹陷或扁平，应经常用十字牵拉法矫正，以利于产后哺乳。
6.1.3正常分娩的护理
妊娠满28周以后的胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程称为分娩。37～42周分娩称足月产；28周末至37周分娩称早产；超过42周称过期产。
第一产程的护理
【护理评估】
（一）健康史
了解产妇宫缩开始的时间、强度及频率，有无破膜，有无妊娠期并发症及合并症，胎方位及骨盆测量等情况；还应了解孕次、产次、流产、早产、剖宫产、难产、产后出血等孕产史情况。
（二）身心状况
1.规律宫缩。产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒），间歇时间较长（约5～6分钟），随着产程进展，持续时间逐渐延长（约50～60秒），间歇时间逐渐缩短（约2～3分钟），而且宫缩强度逐渐增加。
2.宫口扩张。当宫缩逐渐增强时，宫颈管逐渐短缩消失，宫口逐渐扩张直至开全。宫颈扩张的规律：
（1）潜伏期从规律性宫缩开始到宫口扩张至3cm，此期宫口扩张较慢，约需8小时（最大时限为16小时）；
（2）活跃期从宫口扩张3cm到开全，此期宫口扩张明显加快，约需4小时（最大时限为8小时）。
3.胎先露下降。在宫口扩张的同时常伴有胎先露下降，胎先露下降程度以坐骨棘平面为标志，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下lcm时，以“+1”表示，依此类推。
4.胎膜破裂（简称破膜）。随着宫缩增加，羊膜腔内压力增加到一定程度，胎膜即可发生自然破裂，破膜多发生在宫口近开全时。
由于分娩过程存在着许多意想不到的问题，如分娩是否顺利，母婴是否安全，新生儿的性别是否理想，有无畸形，医护人员的服务态度及产科水平如何，丈夫及家庭其他成员的照顾是否周到，这些均对产妇情绪影响很大。产妇对分娩知识的缺乏，以及宫缩造成的不适，常常让产妇表现出焦虑及不安。
【护理措施】
（一）让产妇说出焦虑的感受，耐心解释产妇提出的有关分娩的问题，帮助其认识分娩是生理过程，树立信心，积极配合，顺利完成分娩。同时，护士尽可能陪伴产妇，告诉其产程进展的情况，增加其信心，关心体贴产妇，帮助擦汗、喂水等，以满足其身心需要。
（二）临产后产妇宫缩不强、未破膜时，可嘱其在室内活动，有助于产程进展。宫口开大4cm以上，可卧床休息、对休息不佳疲劳者，遵医嘱给镇静剂。
（三）鼓励产妇少量多次进食，摄取易消化高热量的饮食，保持水、电解质平衡，必要时遵医嘱补液。
（四）临产后每2～4小时让产妇排尿1次，以免膀胱充盈，影响胎先露下降和宫缩。若小便不能自解，必要时给予导尿。初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇宫口扩张小于2cm，应行温肥皂水灌肠，以便清洁肠道粪便，避免产时污染，同时，可使肠蠕动加快，反射性刺激宫缩，加速产程进展。但有阴道流血、胎位异常、胎膜早破、剖宫产史、胎儿窘迫、重度妊高征、妊娠合并心脏病等情况者，应禁忌灌肠。
（五）向产妇解释疼痛的原因，指导产妇在宫缩间歇时注意休息、睡眠，保持体力；在宫缩时，鼓励产妇做深呼吸，并用手按摩腹部或用拳压迫腰骶部，以缓解疼痛。
（六）产妇入院后，估计距分娩时间较长者，可进行沐浴或擦浴。剃去阴毛，并用肥皂水和温开水清洗外阴，注意冲洗液勿流入阴道内。
（七）测生命体征，每4～6小时1次并记录，血压应在宫缩间歇时测量，异常者可增加测量次数。
（八）密切观察宫缩强度及频率。观察者将手放在产妇腹部，宫缩时，宫体隆起变硬，间歇时松弛变软，定时连续观察宫缩持续及间歇时间和强度。也可通过胎儿监护仪较全面地了解宫缩情况。
第二产程的护理
【护理评估】
（一）健康史
了解宫口开全的时间，宫缩的频率及强度，胎心，羊水的颜色及性状，膀胱有无充盈，进一步确定胎方位、胎先露及胎先露下降的程度。
（二）身心状况
宫缩频而强，宫口开全，胎膜已破，当胎头下降至骨盆出口压迫直肠时，产妇有排便感并不自主向下屏气。随着产程进展，会阴逐渐隆起且变薄，肛门松弛。在宫缩时，胎头露出阴道口，间歇时又缩回阴道内，称胎头拨露；经过几次拨露后，胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩，称胎头着冠。
【护理措施】
（一）密切监测胎心，第二产程宫缩强而频，应勤听胎心，每隔5～10分钟听1次并记录。发现胎心异常，及时处理，尽快结束分娩。
（二）宫口开全后，指导产妇正确屏气，以加速产程进展。让产妇仰卧，双足蹬在产床上，两手握住产床旁把手，宫缩时，先深吸一口气，然后缓慢向下屏气用力，宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休息等待下次宫缩。
（三）准备接生，初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm时应将产妇送至产房准备接生。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，将消毒便盆置于臀下，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴，顺序是大唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3，会阴及肛门周围，再用温开水冲洗干净，为防止冲洗液流入阴道，用消毒干纱布盖住阴道口，最后用0.1％苯扎溴铵溶液消毒外阴，取下阴道口的纱布和臀下的便盆，铺消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣，打开产包，铺好消毒巾准备接产。
第三产程的护理
【护理评估】
（一）健康史
了解胎儿娩出的方式、速度、时间，有无行会阴切开缝合术及阴道助产术，产后阴道流血及宫缩等情况。
（二）身心状况
1.阿普加评分（Apgarscore）用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以新生儿出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。
2.胎盘剥离的临床征象：（1）宫底上升，宫体变硬呈球形；（2）阴道少量流血；（3）阴道口外露的脐带自行下降延长；（4）用手在产妇耻骨联合上方按压子宫下段，宫体上升而脐带不回缩。
3.胎盘剥离及娩出的方式：（1）胎儿面娩出式，胎盘从中央先剥离，而后边缘剥离，其特点是胎盘先娩出，后有少量阴道流血，多见；（2）母体面娩出式，胎盘从边缘先剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多的阴道流血，胎盘后娩出，少见。
【护理措施】
（一）清理呼吸道，胎儿娩出后，再次清除口鼻腔内黏液及羊水，以免发生吸入性肺炎。当呼吸道内黏液和羊水吸净后仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底，刺激啼哭。
（二）新生儿阿普加评分，7分以上一般不需处理；4～7分为轻度窒息，经处理可恢复；4分以下为重度窒息，需紧急抢救。缺氧严重者应在出生后5分钟再次评分。
（三）处理新生儿，在新生儿记录单打上新生儿足印和拇指印，经体格检查后，系上标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕和包被。在保温的条件下，将裸体的新生儿抱给母亲，母亲胸部袒露将新生儿抱在怀中，进行首次吸吮乳头。
（四）协助娩出胎盘，确定胎盘已完全剥离后，接生者左手轻压宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，直至胎盘及胎膜全部娩出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。
（五）检查胎盘胎膜，将胎盘平铺在产床上，先用纱布擦去母体面血块，检查胎盘小叶有无缺损，然后提起胎盘，检查胎膜是否完整，胎儿面边缘有无断裂血管，如有部分胎盘或胎膜残留时，应重新消毒外阴，接生者更换手套，手伸进宫腔取出残留组织。测量胎盘大小、厚度和脐带长度，准确测量出血量并记录。
（六）检查软产道，胎盘娩出后，检查外阴、阴道和宫颈有无裂伤及裂伤程度，如有裂伤立即缝合。