三级医院手术分级管理制度
（一）分类原则
1.按照卫生行政部门核准的诊疗科目，根据科室专业特点，界定手术类型。
（1）甲类：疑难复杂手术类。手术过程复杂、技术难度大、风险度大的各种手术。
（2）乙类：大手术类。手术过程较复杂、技术难度较大、风险度较大的各种手术。
（3）丙类：中手术类。手术过程不复杂、技术难度不大、风险度中等的各种手术。
（4）丁类：小手术类。手术过程简单、技术难度较低、风险度较小的各种手术。
2.根据科室专业人员的职称高低和技术水平要求，界定手术范围。
（1）主任医师：可开展甲类手术以及新技术、新项目手术及科研项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（2）高年资副主任医师：可开展甲类手术，在主任医师临场指导下可开展新技术、新项目手术及科研项目手术。
（3）低年资副主任医师：可开展乙类手术，在上级医师临场指导下可开展甲类手术。
（4）高年资主治医师：可开展乙类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展甲类手术。
（5）低年资主治医师：可开展丙类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展乙类手术。
（6）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展丙类手术。
（7）低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展丁类手术。
注：各级医师以从事岗位工作3年为界划分高低年资。
（二）管理原则
为了加快临床医师人才培养，确保医疗安全，医院实行手术分级管理，使各级医师手术责任明确，促使医院手术管理科学化、规范化。
1.手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。
2.各级医师手术责任分明，让下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术，原则上不做术者。
3.任何科室和个人不得擅自开展超出核准相应范围的手术治疗活动。
4.若遇特殊（急诊）情况，超范围进行手术，必须及时报请上级医师会诊，给予指导协助完成。
5.急诊手术例外，但需请示上级医师或科室主任。
6.低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。
7.新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。
8.进修医师不能单独作为手术者实施手术。
医疗新技术新业务准入制度
医院各科室对临床实用性强的医疗新技术，在确认其安全性、有效性及伦理、道德等方面评定的基础上，应运用循证医学的原理和方法，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施。
（一）准入新技术新业务的分类
1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的、在国内尚未使用的新技术（含设备）。
2.限制使用技术，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术新业务，其技术难度大、技术要求高，如颅脑外科、心脏外科、介入治疗、大器官移植（肝、肾、肺、心脏、骨髓、干细胞）、生殖技术等。
3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。
（二）准入新技术新业务需符合以下条件
1.全新的诊疗技术或手段。
2.常规诊疗技术的新应用（包括药物）。
3.新的疾病或病型的发现与诊治（包括罕见病例）。
4.新医疗技术、新业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）。
5.常规诊疗技术核心内容的改进和完善。
6.超出当前诊疗常规规定范围的其他技术业务（包括探索使用技术、限制使用技术）。
7.人员有相关的学习经历，有些技术需有上岗证明或资格证书。
（三）对新技术、新业务的类型按项目的创新程度划分为创新型（自行开展、区内首创、国内领先）、创新应用型（借助外援、邀请专家协助开展）、引进改良型和引进应用型、小发明小创造五个等级，以此作为评估新技术、新业务水平的标准。
（四）对探索使用技术、限制使用技术等难度大、要求高的技术，医院准入后还应报卫生行政主管部门审批后开展。
（五）在实施新技术新业务项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
（六）准入评审程序
1.申报
每季度初（1日~10日）申报项目计划，申报项目的负责人原则上为具有副主任医师（副高）及以上专业技术职称的本院临床、医技以及管理人员。经科室讨论，核心小组审核签署意见后报送医务处备案。拟开展的新技术新业务需经准入评审后方可在临床继续开展。
2.审核
各科室申报材料完善后，由医务处组织专家，对该项目计划的引进来源、主要技术关键、技术指标、创新点、操作规程及流程、目的意义、可预见风险及处理预案、存在的困难、需解决的问题、可行性（经济效益、社会效益）以及科室人员、设施、设备条件（包括开展该项技术的相关设施、设备情况及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）进行准入审核。
（1）科室新开展的新技术新业务须填写“宁夏医科大学总医院新技术新业务申请及可行性论证报告”报医务处，如该技术为本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务处组织专家审核和集体评估；超出本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务处负责向卫生厅申报。
（2）需要新增加收费项目的，由物价办按照《医疗服务收费项目审批程序》申报收费标准，批准后方可实施。
3.结果
（1）准入，同意开展。
（2）准入，需改进后方可开展。
（3）不予准入，不可开展。
查对制度
（一）医嘱、处置、给药、注射、输液查对制度
1.各班在医嘱处理、处置、给药、注射、输液时，必须严肃认真，严格执行“三查七对”。三查：医嘱处理、处置、给药、注射、输液前查；医嘱处理、处置、给药、注射、输液中查；医嘱处理、处置、给药、注射、输液后查。七对：对床号、对姓名、对药名、对浓度、对剂量、对时间、对用法。核对无误，方可执行。
2.备药前要检查药品质量、瓶签、失效期和批号，如不符合要求或瓶签不清楚，不能使用。
3.药物准备后，必须经第二人核对，方可使用。
4.使用毒、麻、限、剧药时，一定要经过反复核对才能使用，用后保留安瓿。
5.给易致过敏药物前，必须询问有无过敏史。
6.使用多用药物时，要注意有无配伍禁忌。
7.对有疑问的医嘱，不可自作主张，盲目执行，必须问清后再执行，医师不签名及没有医嘱时间的医嘱不能执行。
8.医嘱处理执行后一定要签名，并写清处理执行时间。
9.一般情况下不执行口头医嘱；紧急抢救时的口头医嘱，护士必须复诵一遍，无误后方可执行。使用抢救药品时，必须医师、护士共同核对后方可执行，用后保留安瓿，抢救结束后及时补写医嘱。
10.重新整理后的医嘱，必须经第2人核对，方可执行。
11.坚持每日查对医嘱，护士长每周对全病房医嘱大查对1次，查出问题及时纠正并予以登记。
（二）输血查对制度
1.采血做血型鉴定和交叉配血标本时，要认真“三查七对”。
2.取血时，要与发血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血结果、血瓶号、采血日期，血液有无凝血或溶血，血瓶有无裂痕。
3.输血前必须2人查对病人床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。
4.给血者血瓶一定要保留至输完血后无反应方可处理。
（三）饮食查对制度
1.每日查对医嘱后，核对病人床前饮食卡、床号、姓名及饮食种类。
2.发饮食时，查对与饮食卡饮食种类是否相符。
（四）手术室查对制度
1.术前接病人时，必须查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位，查对术前用药、配血报告、药物过敏实验结果等。
2.术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡体腔或深部组织手术，必须在术前，缝合前、后，清点核对器械和纱布、纱垫、缝针、缝线轴的数目是否相符。
4.手术取下的标本，由洗手护士与术者核对，方能填病理检验单送检。
（五）供应室查对制度
1.注射器包装时，查对是否配套、有无破损，针头是否带钩。
2.输液器包装时，查对输液瓶的光洁度，皮管有否粘连，莫非氏滴管有否倒置。
3.包装诊疗包时，查对物品是否齐全，性能是否完好，清洁度是否符合要求。
4.发物时要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡是否变黑。
5.收回物品时，查对物品是否齐全及清洁处理情况。
值班与交接班制度（医师）
（一）值班制度
1.本院原则上实行一线、二线、三线值班制，一线班为住院医师，二线班为主治医师，三线班为副主任医师以上人员。
2.各科室根据实际工作需要、技术人员构成情况决定安排一线、二线或三线班。
3.一线、二线班均需住病房值班，二线班医师值班时应带领一线班医师、进修医师、实习医师查房巡视所管病区，及时妥善处理危重、手术后病人的病情。
4.一线班实行二十四小时值班制（包括医技科室及其他科室在内的值班人员），即自值班当日早晨上班至第二天早晨安排好自己的工作后下班，手术科室值班医师因第二日有手术不能下班，可领一次误餐费，但不能补休。
5.主治医师少或主治医师值班过于频繁时，科主任可提名高年资住院医师参加二线值班，但需报医务科备案。根据科室具体情况上级医师可以值一线医师班。不必上报医务科。
6.三线班在家中值班，不得擅自外出，病房有事，被叫一次，报领一次夜班费。如有事离开时，必须向值班医师说明去向，在下午下班前巡视一次病房，做到对重危抢救病人心中有数。
7.值班医师在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，了解危重病员情况，并做好床前交接工作。
8.值班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录。
9.值班医师负责临时性医疗工作和病人临时性情况处理，对急诊入院病人及时检查填写病历给予必要的医疗处置。
10.值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事（短时间）离开时，必须向值班护士说明去向。
（二）交接班制度
1.住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。
2.各病房应设交接班记录本，对危重病人除做口头交班外，需做重点书面交班。
3.值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理解决的问题，并认真书写值班病程记录和医嘱。
住院病历书写与管理制度
（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简练，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线画在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
（四）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
（五）住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。
（六）上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
（七）疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD－10）的规范要求。
（八）入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
（九）对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。