医学元素和模版设计器：电子病历系统不同于传统纸质病历的书写，由于普通字库不存在复杂的医学符号。医学元素设计器把自定义特殊医学符号存入电子病历知识库中，医生使用类Word书写器通过快捷键就能方便在文书中引用各类医学元素。另一方面，为了对各类文书进行标准化管理，模板设计器能定义各类医疗文书的基本格式和必须记录的内容，借助模板进行病历书写，既保证了病历质量，又能加快医生病历书写的速度。
（二）电子病历对临床路径支持基础
电子病历系统对于医疗机构，是提高医疗质量，减少医疗事故的一种辅助工具。从一定意义上讲，电子病历和临床路径的使用是相辅相成的，电子病历系统的其他功能及信息有助于临床路径的优化和选择、变异处理及分析。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对于患者病情的记载更加系统化、科学化，对科研等方面，电子病历的使用有着重要的作用。
临床路径的思想可以用电子病历中DPC（Dynamics Paragraph Control动态段落控件）技术实现。临床路径专家小组根据特定病种治疗要求，制定必要的入院检查、医嘱、治疗计划等信息，医生根据患者具体病情选择合适的临床路径，并对其进行必要的变异处理、路径确认，同时填写变异处理的原因以便事后分析完善临床路径。最后，电子病历系统自动分析医生确认的临床路径信息，进行结构化提取信息用于自动生成相应的领药清单、化验条码、治疗清单等各类医疗单据。这个过程减少了护士抄录医嘱的工作，更重要的是使得临床路径的管理方式在医院得以实现，从而能更及时地控制患者的医疗费用，提高医疗服务质量。
（三）临床路径知识库架构组织
临床路径知识库根据国际疾病分类系统ICD-10，对病种进行筛选，并对相关病种医疗实践的信息进行回顾、归纳、分析，制定对特定病种的治疗费用构成，从患者的住院天数、用药、治疗项目、手术项目等方面入手设计临床路径表，内容包括入院体检、评估、宣教、护理、饮食、检查、治疗及其结果、出院随访等信息。设计异变表内容包括患者退出临床路径的原因，以总结经验教训，日后完善特定病种的临床路径计划。为了更好地控制医疗质量和住院费用，临床路径还设置了效果评价知识库，对应用特定病种的临床路径中的实际住院天数、住院费、患者满意度、并发症发生率等信息作评价，以保证临床路径的合理实施。
（四）临床路径知识库与电子病历系统的整合
随着电子病历系统提供资料库支持不断完善，除了基本的用药指南（Drug Guide）、医药计算公式（如Archimedes）、临床医学概要（Outline in Clinical Medicine，OCM）、医学字典等信息外，临床路径文件体系被整合于电子病历系统，这些文件具体包括临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、术后康复状况评价表、交班记录本、病历文书模版等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价都提供了完整的、详细的记录。这些表单在实施过程中的流转实际上体现了临床路径实施过程中的知识流程。
四、临床路径应用实例（髋关节置换术）
骨科临床路径专家组成员在对大量的髋关节置换术案例进行调研后，在现有电子病历系统的基础上增加了髋关节置换术的临床路径工作表。
（一）髋关节置换术临床路径工作表
髋关节置换术临床路径的工作表根据临床的日常工作，分别为标准住院流程、护理宣教、药物治疗、检验检查及预警、质量控制、变异记录和其他临床病历六大部分。
标准住院流程规定了临床路径适用对象、治疗方案、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。
护理宣教是规定疾病宣传、术前告知、术后跟踪、出院教育等宣教内容和实施宣教的时间点。
药物治疗制定了临床路径的用药标准，防止医务人员不当用药、用药过量等有害患者利益的行为。
检验检查及预警整合了LIS、PACS等检验检查系统，及时把病人检验检查报告信息传入电子病历系统，为临床路径安全实施提供各项辅助检查资料。
质量控制规定了病史病历、治疗计划、术前诊断和术后小结等的书写规范。
变异记录规定必须记录在临床路径实施过程中的病情突发情况描述、处理手段和是否退出临床路径的分析及原因。
其他临床病历规定在某个时间点上，需要对哪些临床病历要求的文档进行记录，并包括首次病程记录、入院诊断、治疗计划、术后小结等各类医疗文书模板。这部分主要是为了加强临床病历的质量管理，增加的一个辅助功能。
（二）髋关节置换术临床路径应用流程
骨科病人在入院后，电子病历系统从HIS系统中获得病人的入院基本信息，并根据病人的入院诊断，判断是否符合该髋关节置换术临床路径的诊断，如果符合临床路径要求，医护人员就可以直接按照临床路径工作表中的内容对病人进行处置。
电子病历临床路径还与LIS和PACS系统结合在一起，如果病人有个别检验、检查指标超标时，电子病历系统会在提醒医务人员及时处理的同时，将超标信息记录在临床路径异变信息库中，并要求医护人员详细记录异变情况及处置方式。
在入院3~5天时，电子病历的临床路径会在治疗任务栏里提醒医务人员是否对病人实施髋关节置换术并用红色标记。医务人员打开提醒对比临床路径知识库提供的术前准备，符合病人做手术的要求，即可在电子病历系统中为病人安排手术，选择临床路径建议使用的手术用药，详细编写手术计划，并告知病人手术注意事项和签署《手术知情同意书》。手术结束后，系统会提醒手术医生及时完成手术报告的编写并记录文书编写时间等信息，对手术医生的评估打分也会记录在系统中。
病人出院后，电子病历系统还对其临床路径的内容进行评估，评估的工作由系统在人工的干预下进行，通过评估后的临床路径，说明该临床路径有效，系统会把该临床路径的内容进行保存，并可以被其他病人所调用，如果一个临床路径适用的病人超过一定数量，系统会把该临床路径作为某种疾病的标准临床路径。通过电子病历系统对临床路径的有效性评估，可以逐步制定出一个相对完善、合理，并切实可行的临床路径。
临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。随着我国医疗保险制度的进行，临床路径也将被认识和推广。
（迟名伟 李红）
医疗质量控制与评价体系构建
一、概述
医疗质量管理是医院管理的核心，是医疗业务管理的基本内容。医疗质量直接影响到患者的生命和健康，也影响到医院的信誉和综合效益，是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。
对于大型综合性医院而言，医疗质量涵盖医疗技术和服务的各个层面，是医院生存和发展的基础和核心，是整个医院发展的决定性因素。测定和评价医疗质量是医院质量管理的重要内容，也是质量管理的关键环节。一个良好的医疗质量评价指标体系可以真实、客观、公正地反映医疗质量的实际水平，从而促进医院进一步提高医疗质量、改善医疗服务。
二、医疗质量的定义及质控内容
（一）什么是医疗质量
医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”。我国现阶段医疗质量评价指标设计原则是以患者为中心和注重医疗服务的结果。
从狭义角度：医疗质量主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。
从广义角度：医疗质量不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。
WTO对医疗质量的定义：医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。中文概括为：高效安全，费用合理，病人家属满意，社会多数人认同。
（二）医疗质量控制的内容
医疗质量控制的内容主要有：疾病的诊断是否正确全面、治疗措施是否科学有效、护理工作是否精细周到、有无差错和事故发生、医疗工作效率如何及病人心理、医疗环境的满意程度等。可以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及效益概念的综合体现，也是医疗机构工作质量的核心。
三、医疗质量控制的方法
（一）医疗质量控制的方法——管理
管理是所有的人类组织（不论是家庭、企业、政府）都有的一种活动，这种活动由四项要素组成：计划、组织、指挥、控制。管理就是实现这四个要素。
（二）管理的四项基本要素解读
1.计划：确定组织未来发展目标以及实现目标的方式。
2.组织：服从计划，并反映着组织计划完成目标的方式。
3.领导：运用影响力激励员工以促进组织目标的实现。同时，领导也意味着创造共同的文化和价值观念，在整个组织范围内与员工沟通组织目标和鼓舞员工树立起谋求卓越表现的愿望。
4.控制：对员工活动进行监督，判定组织是否朝着既定的目标健康地向前发展，并在必要的时候及时采取矫正措施。
（三）管理的意义
医疗质量管理的根本出发点在于医疗质量的提高，并以较小的投入获得较大的效益。
作为医疗质控职能部门的管理者自喻为交通警察，而将作为控制对象的医务人员比喻为司机。作为交通警察的职责是保持良好的交通秩序，保证道路最大的通行效率。从本位主义的角度评价，没有一个司机会乐于接受交警的监管乃至处罚，但从通行保障的角度评价，没有人会不认同交警的行业价值。
四、医疗质量的评价指标
医疗质量评价指标的选择要体现科学性、可操作性、统一性、可比性、规范性等原则。
按照指标的用途，目前国内医院多选用效率指标、质量指标、效益指标等作为评价指标，根据三级综合性医院的综合管理需要，管理指标的设计也不可或缺。
（一）医疗质量评价指标体系
三级医院常用的医疗质量评价指标体系包含效率、质量、效益、管理四个方面。
1.效率指标
包括床位使用率、病床周转次数、平均住院日；年门诊人次、年出院人次、年手术人次（含门诊手术）等。
目前，不同地区对于三甲医院的指标核定尚不统一，上述常用指标中平均住院日常被用于卫生行政主管部门对所辖三甲医院的责任目标，以宁夏地区2012年三甲医院责任目标制定为例，平均住院日≤12天。
2.质量指标
包括治愈好转率、危重患者抢救成功率、出入院诊断符合率、二次手术人次、抗菌药物使用率、I类手术抗菌药物预防使用率、门诊病人处方药物中抗菌药物使用率、甲级病案率等。
其中，抗菌药物使用情况做为近年来的医疗质量重要控制指标，已被明确列为三甲医院责任目标，如住院患者抗菌药物使用率≤60％；I类手术抗菌药物预防使用率≤30％；门诊病人处方药物中抗菌药物使用率≤20％。
3.效益指标
包括人均次住院费用、人均次门诊费用、药占比（住院、门诊）、医保人均支出费用等。随着新医改的推进，医疗付费制度的改革也带动了医院医疗效益指标设计的变化，如高值耗材使用、介入（微创）手术推广等都成为新的医疗质量控制点。
4.管理指标
包括患者满意度、院内感染发生率、传染病漏报率等。随着临床路径管理的推进，实施临床路径是深化医改的一项重要内容，也成为医院管理机制创新、推动现代医院发展的客观需要。
（二）医疗质量的控制指标
根据国家卫生部对三级综合医院评审标准的设计，设定三级医院医疗质量管理与控制指标，主要包含以下七类指标（见图6-2）。
1.住院死亡类指标
住院死亡类指标作为衡量医疗机构医疗技术水平的主要评价指标之一，包含住院患者总死亡率、新生儿患者死亡率、手术患者死亡率、恶性肿瘤患者死亡率、重点病种患者死亡率等多项指标。计算公式举例：
住院总死亡率×100%
新生儿患者总住院死亡率×100%
手术患者总住院死亡率×100%
2.重返类指标
重返类指标包括“患者出院31天内再住院率”、“各类疾病二次手术率”、“ICU重返率”等，成为近年来三级医疗机构医疗质量重点控制指标。例如：×100%。
3.医院感染类指标
自有医院以来就存在着医院感染问题，但是，从科学上来认识医院感染以及减少医院感染发生的必要性，乃是近代科学在发展过程中逐步认识、逐步深入和解决的。目前我国已开始进行全国医院感染监控和管理。
医院感染类指标常用的有院感总发生率、手术相关院感发生率、新生儿院感率、手术部位感染总发生率等。
医院感染总发生×100%
手术相关医院感染发生率×100%
4.手术并发症类指标
手术并发症是患者手术后发生的疾病或情况，一般分为两类，一类是某些手术特有的并发症，另一类多数为手术后并发症。积极控制手术并发症，是保证医疗安全，减少医疗纠纷的重要举措。常用的有：
手术患者并发症发生率×100%