人类的健康和疾病，既受自然规律的支配，又受社会环境、家庭经济因素的影响；病人既是有病的生物机体，同时又是社会中的一员，具有复杂的精神活动。因此，临床上许多疾病的发生和发展都与社会环境、家庭经济生活及各自的社会心理因素有关。同时，社会心理因素还可以直接或间接地影响器质性疾病的病情发展与演变。如果医生不具备社会人文科学方面的知识，就无法了解患者得病的社会心理原因，在诊断和治疗过程中，就不能根据病人的实际情况给予合理的生物的和心理的双重治疗，因而也就难以取得好的治疗效果。
（二）注意随时积累
临床经验的积累是一个细致的、深入的、坚持不懈的工作，必须在日常的临床工作中，处处注意观察与记载，一要学习他人的先进经验，二要记录自己的经验和教训。从一点一滴入手，持之以恒，必然会得到满意的效果。
（三）全面占有资料
临床思维的基础来自于医生对病史、症状体征及辅助检查结果的感性认识。这种感性认识的材料就是我们在诊断疾病时所收集的临床资料。这些资料越丰富、越全面，才越有思考问题的余地，才有助于得出正确的、符合实际的思路和诊断。临床上许多疾病都有其典型性，注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的，在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确结论的基础；相反，仅仅依靠零散的、片面的资料或者因强调典型而以偏概全，则都将导致错误的诊断结果。因此，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。
要全面地占有病史资料并非一件易事，因为它涉及到与疾病有关的所有资料，如疾病的原因、诱因、表现特点、症状体征、发病和治疗过程及对药物的反应等。这些资料的取得需要通过询问病史、体格检查、辅助检查及临床观察等一系列复杂的过程，有时这个过程还要反复进行，才能得到疾病的真实情况。询问病史、体格检查，对于医生来说虽然都是很平常的工作，但是要真正做好，并不十分简单。做到全面的占有病史资料要求无论是询问病史或体格检查，均需要进行认真的思考。这些经常性的工作可以体现出医生的工作能力，但更重要的是检验着医生的临床思维能力。
四、临床思维的实践策略
（一）淡化局部定位思想和特异病因观念
局部定位思想和特异病因观念是生物医学模式的精华，留有深刻的魏尔啸细胞病理学影响的痕迹。我们当前在生物—心理—社会医学模式的指引下来考虑疾病的发生、发展和转归，必须淡化局部定位思想和特异病因观念，从社会、心理和生物的相关因素出发，全面地考虑临床上的问题。因为现在有越来越多的疾病已经无法用局部定位思想和特异病因观念来解释，如糖尿病、肥胖症和若干心身性疾病、神经性疾病。
（二）重视病人及家属的参与作用
把病人及其家属放在疾病诊治的主体地位，是现代医学观的重要标志，也是科学的临床思维方法与思维策略的重要显现。重视病人及家属的参与作用，可以充分调动他们的积极性，使采集到的疾病资料更全面、更真实。若干对我们诊断疾病关系密切的深层次问题都能了解。“你认为你得的病可能和什么有关系？”可能导出很多病人内心世界的、可能是隐蔽性的问题。甚至可以由此入手，找出“真正的病人”。
（三）培养自己的观察能力
敏锐的观察力是一个临床医生的必备能力之一，也是提高思维能力的重要基础。从表面上看，似乎观察与思维没有什么必然联系。其实，人的头脑思维灵活程度与感官的敏锐观察能力是密切相关的。特别是思维的精度、速度，起源于细致、深入的观察。巴甫洛夫有句名言：观察、观察、再观察。可见，细致的观察绝不仅仅是增加我们获取的信息资源，而更重要的是促进我们头脑的思维速度和转化进程，从而提高思维的精度，使我们的判断能力大大提高。
（四）扩大思维的创意视角
这要求首先摆脱临床的惯常定势，如专业定势、权威定势、书本定势等。临床的惯常定势常常是影响我们思维正常进行的障碍。一名有经验的临床医生，在建立一个诊断时，多数都要经历否定思维——“能不能不是？”的思维步骤。即使诊断的依据较为充分，也有必要试图将其推翻，从反面再想一想“能不能不是”。此外，还需要扩大重视反向思维和无序思维的视角。反向思维“不是这个病，是不是也会这样？”从反面再考虑一下诊断的正确程度，可以加深对原有疾病的认识，强化原有疾病诊断的依据。无序思维“是不是大家都考虑的不对？”打破格局，进行一番“混沌型”的激发思考，激发想象力。把自己的思维，重新由无序进入到有序，可能出现一个新的飞跃。
（五）养成从医学资源中获取最佳证据的思维决策习惯
目前医学信息资源发展迅速，医生应养成从些众多医学资源中选择和获取当前最佳证据的科学的思维方式和决策步骤。张常华等写到：科学的临床决策步骤概括起来称为“5A程序”，即提出问题（ask）、寻找问题证据（acquire）、评价证据（appraise）、应用证据（apply）和评价结果（assess）。第一步是从临床工作中提出问题。第二步，寻找证据。4S信息服务系统即研究（studies）、综合（syntheses）、摘要（synopses）和系统（systems），证据的强度依次逐步增强，系统证据强度最高。常用的系统有临床证据系统（www.clinicalevidence.com）、最新证据系统（www.uptodate.com）和美国医学科学网站（http：//sammed.com）。在没有循证信息系统来解决临床问题时，单个研究的摘要和综述就成为次好的资源。常用的摘要网站是www.acpjc.org。如果需要更详尽的证据或身边没有摘要型证据，那么就可以利用系统评价数据库，如Cochrane Library （http：//www.cochrane.org）、Aries Knowledge Finder和Ovid’s EBMR服务。如果以上信息服务系统都无法解决问题时，应转向原始研究，常用的医学网站是Pubmed Medline。第三步，评价证据。评价证据可以采用VIP系统，即可信度（validity）、重要性（importance）和实用性（practice application），前瞻性随机双盲对照研究可信度最高。第四步，应用证据。将全面获得的目前最新的最佳证据应用于临床工作中。第五步，评价结果。对最佳证据应用于临床后的结果进行评价。以上5个步骤不断循环，以便做出科学的临床决策，最终提高临床诊治水平和能力。
（杜勇）
外科决策的临床思维方法
在纷繁的外科临床工作中，患者的病情千变万化，检查手段多种多样，治疗手段亦日新月异。每位外科医生在实际工作中，都在自觉与不自觉地应用思维方法解决临床问题，这就是所谓的“临床思维”。临床过程是一个决策实践过程，当医生站在患者面前的时候，一边询问病史，观察着症状体征，决策也就随之开始。如拟做什么检查，疾病大致的诊断方向等，这一切最重要的就是思维。思维的趋向、倾向性决定和影响着决策的成败。从医生对患者疾病的诊断而言，是对疾病本质的认识过程，而这个过程就是运用思维对现有资料进行分析、加工的过程。所以在临床过程中最重要的一个环节就是临床思维。
一、临床决策和决策思维
临床决策是临床工作的科学规划和策略抉择，是临床工作成败的关键。外科临床决策（Clinical Decision Making）是指在外科临床实践中我们该做什么，不该做什么，怎样做会取得更好的效果。应该指出，决策与技术相比，虽然二者缺一不可，但决策是第一位的，技术是第二位的，决策正确才有成功的希望。决策失误，不论有多么高的技术也不会取得满意的结果，甚至技术越高损失反而会更大。
制定决策的整个过程，同时也是进行决策思维的过程，由于决策思维对病人、对社会，乃至医生本人关系巨大，医生应有意识地加强决策思维的训练，不断提高决策思维的能力，对决策思维活动的规律进行反思和管理，转化为程序，提到方法学的高度来认识。近年来，国外学者将临床诊断与治疗设计成决策树的形式，目的就是把决策思维在一定程度上予以具体化和规范化，使临床决策思维按一定的程序进行，不致发生偏差和遗漏。当然，病人的情况复杂多变，而且进展迅速，必须结合具体情况，进行动态的观察和思考，但在进行决策思维时，择路而走，有章可循，显然可以少走弯路，减少失误。
二、提高外科决策思维认识的现实意义
临床思维在诊治病人方面起着重要作用。在客观条件和知识面差不多的情况下，临床思维能力高的医生，往往能诊断出别人看不出（而非不知道）的疾病，或采取别人想不到（而非不会用）的治疗措施，使疑难病例得到及时和恰当的诊治；思维能力低的医生，工作一般化，甚至贻误病情，使病人蒙受不应有的损失。所谓“庸医杀人不用刀”就是这个道理。多数外科医生的临床思维主要停留在感性认识和自身经验总结上，以应付日常事务性工作为主，而不太注意理性认识和思维方法。因此难免出现认识偏差，导致误治、漏诊和漏治。
外科医生是应掌握知识和临床经验为病人服务的。人们常说，外科既是一门科学，又是一门艺术。所谓“科学”，就是指的外科基础知识和理论，是人们认识自然、发现规律的结晶；所谓“艺术”是人们应用此知识和理论，指导临床实践，创造性地诊治疾病。临床思维的方法，也必须充分考虑到外科的这两大特点。临床医生既要有扎实的基础知识和基础理论，又要有科学的诊断思想和包括手术在内高超的治疗技术，才能较好地处理临床疑难杂症和完成高难复杂的外科手术。在临床医学中，科学、技术、艺术等诸要素形成一个平衡的整体，在诊治疾病的过程中，医生不但要理解疾病，还要理解病人。理解和认识疾病需要多方面的知识和技术，同样，理解具有独特的生活经历、感情、价值观、社会关系和生活目的的病人，就更需要思维学、心理学、艺术学、行为科学等方面的知识。总之，作为科学的医学是融知识、技术、艺术为一体的综合体。手术操作是外科实践的核心，外科医生必然要考虑以手术为主要治疗手段的有关问题。随着医疗实践日益复杂化，有更多的社会因素参与，医生在制订医疗决策时，除了考虑临床客观需要的同时，还需认识到病人及其家属在制订决策中应起的作用，病人一方是制定诊治决策的合法参加者。医生在做决策时，应充分了解病人一方的合理愿望以及价值观，并通过知情认定、诊治同意、会谈记录等书面形式记录在案，以符合医学法律的要求，这是临床医生所面临的又一课题。
外科决策是一项高风险的工作，在当前医患关系紧张的环境下，尤其突出。不同的医生可能有不同的选择，不少医生不愿意承担风险，不愿意做大手术，不愿意抢救重危病人。这种状态的继续与发展，在近期内患者无疑是受害者，但远期的后果是医学的停滞与落后，医生也是受害者。因此，研究外科决策的规律和技巧，探讨险中求胜的能力，提高外科决策的成功率，减少失败率，显然具有重要的现实意义。
鉴于临床决策思维的重要性及其众多值得研究的问题，美国于1979年9月正式成立了医学决策学会（Society of Medical Decision Making，SMDM），并出现了医学决策杂志（Journal of Medical Decision Making），为双月刊。
三、临床决策思维的制定
根据病人的具体情况，从宏观的轻重缓急到微观的烦琐细节，从主客观的可能性到实施步骤，从条件到时机等各个方面，进行周密考虑，要找出依据和理由，最终确定做什么（what），为什么要这样做（why）和怎样做（how），目的是制订出最佳方案。整个过程是充分掌握有关的全部病人资料，联系自己的学识和经验，倾听其他医生和病人一方的意见，然后进行罗列、比较、评估可行性以及风险、防范方法和控制措施等方面，予以全面思考，做出最终的，也是有可能实施的最佳选择。
（一）科学地收集和评价文献、信息、证据
临床决策也是一种收集、评价和综合有关研究依据，生成最佳证据和应用证据的方法学。根据信息医学的概念，临床决策实质上是医学信息交流的过程。成功的临床决策是一个由信息获取、信息评价、信息利用组成的十分复杂的系统工程。医务人员应该审慎、明智、深思熟虑地运用现有临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来对患者作出医疗决策。临床医生不仅要善于收集证据，还要科学地判断和评价这些证据。证据收集要求齐全而量大，但也不是越多越好，信息只要够用即可。