（一）搜集临床资料
在搜集临床资料中最重要的就是对于病史的采集和进行系统的体格检查、必要的临床实验室资料。患者的症状预示着疾病的主体和主要病理生理学反应。症状的特点及其发生发展与演变状况，对于形成诊断起着重要作用。但症状并非与疾病呈正相关。医生应该透过症状这个主观感觉的异常现象，结合医学知识和临床经验，从而认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史应反映疾病的动态变化及个体特征。而体格检查是在病史采集的基础上，对病人进行系统、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病和鉴别诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料可解决约半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料。因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。对于必要的临床实验室检查而言，可以在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。
（二）判断和分析临床资料
对病史、体格检查、临床实验室检查所获得的各种临床资料进行判断和分析，是非常重要又常常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒，甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行判断和分析，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。
对临床实验室检查的结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行判断和分析，不可以单靠某项检查结果诊断疾病。由于临床实验室检查受到检查的时机、敏感性、安全性以及成本与效果分析等方面因素的影响，可以出现假阴性或假阳性的结果，往往会影响疾病的诊断和鉴别诊断。因此，在分析评价结果时必须考虑试验误差、假性结果、结果与其他临床资料是否相符，如何解释等问题。通过对病史、体格检查、实验室检查等各种临床资料的判断和分析以后，医生应对疾病的主要表现及特点、疾病的演变情况、治疗结果等，有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。
（三）提出初步诊断
在对各种临床资料进行判断和分析以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断往往带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生容易出现根据自身的临床经验，去发现某些自己认为特异的征象。由于受到疾病发展的不充分、病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性的影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制，这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。
（四）确立及修正诊断
初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。在提出初步诊断之后，需要给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复杂以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，查阅文献资料解决问题，或是开展病例讨论等活动，从而完成相关的临床诊断，在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。
诊断疾病必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，不能颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方法。
三、内科决策在临床思维中的体现
内科专业医生的临床决策不仅仅包括内科临床思维，还包括症状和体征的临床思维（临床症状和体征鉴别诊断学思路）；实验室检查的临床思维；临床信息的综合判断和分析；疾病鉴别诊断的思维；疾病病情的综合判断和分析；临床药物治疗的临床思维；临床药物治疗的临床决策和决策不当的表现以及临床药物学的监测等内容。这就说明内科医生不仅要具有良好的临床思维，还要具有临床药物治疗思维和临床实验室检查思维。也就是需要具有为进一步的疾病鉴别诊断和明确诊断，以及制订治疗方案而具有的临床实验室检查思维，从而确定下一步需要进行的临床检查或检验。例如，对于疑似胃癌的病患，需要与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。同时，对于内科医生需要建立临床药物治疗思维，就是根据确诊诊断及病例特点，包括疾病、分级或分期，以及疾病个体的综合情况估判结果，对患者提出一个个体化、适应性强的治疗方案。
内科决策的临床思维对于内科医生而言不仅需要内科医生具有扎实的临床知识、丰富的临床经验，同时需要具有良好的、多方位、发散性的临床疾病诊断思维。随着临床技术、手段的进步以及内科疾病谱的变化，患者对医疗环境、医疗服务的要求增高等原因，使得内科医生不仅需要具有良好的临床诊断思维，还需要具有完善的临床实验室检查思维和临床药物治疗思维，从而为患者的预防、综合治疗和治疗后观察等服务奠定基础。
（陈孟华 周晓玲）
如何培养正确的内科临床思维
一、决策和决策思维
决策（decision making）是为了达到一定目标，采用一定的科学方法和手段，从两个以上的方案中选择一个满意方案的分析判断过程。医生在临床工作时，要为病人的诊断、治疗做出决定，这些临床决定亦即临床决策（clinical decision）。
对于前来就诊的任何病人，无论疾病轻重、急缓，当你接诊后就无时无刻地会面临以下问题：①不必作检查，也不必治疗，暂时观察。②先做检查，根据其结果酌情处理；③不用检查，直接给予治疗。④已做各方面检查，但仍难以确诊，下一步该如何进行。⑤已做出了诊断，如何制定一个科学的治疗方案。⑥这个治疗方案是否有最好的近期和远期疗效，是否将不良反应和副作用以及医疗风险降到最低。⑦治疗采取后，是否能不降低或提高病人的生活质量；⑧所采取的治疗方法效益—成本比是否合理，是否造成了不合理的医疗成本的增加。⑨治疗方案已经进行了，病人的病情为什么不好转，下一步该怎么办。⑩病人及家属对你的诊疗方案和过程能否认知和接受。所有以上这些问题都贯穿着临床决策思维。现任中华医学会会长、呼吸内科专家、中国科学院院士钟南山教授有一段告诫：一个好的临床决策的形成，不仅需要有丰富的医学知识，不仅有赖于医生对病人和病情的充分了解，而且与我们的思想方法有关。目前我国的临床医学水平与一些国家的差距，不是装备的差距，不是新设备、新药的差距，而是临床研究思维和临床决策水平的差距。因此，作为临床医生后备的高级梯队，研究生的学习需要重视临床决策思维的学习和训练。
二、内科决策临床思维的特点及策略
临床医学的认识对象是活生生的、具有社会性的患病的人。它比其他自然科学和基础医学的对象要复杂得多。认识对象的复杂性决定了认识任务的特殊性，因此和其他领域的研究方法相比，临床思维便具有一些明显的不同之处。诊断疾病、治疗疾病存在着许多不确定性，正因为如此，医学教育不得不死记硬背大量的已知知识，然后还要进行长期的临床训练，其本质就是为医生能够在不确定的环境下行医看病做好准备。医学是一门讲求推理、运用科学的实践，他要求医生们培养自己具有怀疑主义的习性和正直率真的科学精神。
内科是临床医学的核心学科，也可以说是各临床学科的基础。内科病人往往很复杂，其临床思维没有固定的模式，但有些原则可以遵循。诊断疾病时，医生最先接触到的和最容易感觉到的都是疾病的一些表象，即症状或体征，以及一些实验室的检查资料，那么面对这些资料如何思考。根据疾病发生的概率特点，诊断疾病时我们首先要考虑常见疾病和多发疾病。比如说，腹泻患者，最常见的病因还是肠道感染，故首先需要感染方面的常规检查，但检查的结果或其他伴随表现如果不完全支持时，则需要考虑少见疾病或罕见疾病。当多种病症同时存在的时候，临床上遵循的原则是首先用一元论解释，也就是说患者的全部临床表现是同一疾病导致，如果无法用一元论解释时，再考虑多元论，即可能两种或以上疾病并存。在以发热为主要临床表现时，先考虑感染性疾病并寻找证据，必要时可抗感染治疗，但还要结合病人同时存在的其他临床表现，如考虑系统性疾病或肿瘤等其他原因引起的发热。一个病症无法确定是良性还是恶性情况时，首先按恶性疾病进行检查，如消瘦原因待查，一定先排除恶性疾病引起的消瘦，因为恶性疾病进展较快，造成误诊，错过最佳治疗时间其临床结局可能完全不一样，是不能被原谅的。先考虑器质性疾病，并进行相关除外检查，再考虑功能性疾病，绝不能简单地、轻率地一开始就做出功能性疾病的诊断，有可能延误诊断，造成严重后果。疾病的诊断有时并不能很快做出，这是由于临床决策中的不确定因素造成的。不确定因素包括临床资料的错误、临床资料的模糊和解释的多样性、临床信息和疾病表现关系的不确定性、治疗效果的不确定性。还有医生认识的阶段性，因此诊断的做出常常需要动态进行，根据情况不断补充相关检查并修正诊断，有时只有在病人好了才能最终做出诊断，如结核性腹膜炎的诊断。所以，临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。如果医生的思维停滞、僵化，将认识固定在疾病的某一阶段或诊断和治疗的某一概念上，则常常导致误诊、误治。另外，少数情况下还要考虑到有病还是无病的问题，这些都需要扎实的临床基础和丰富的临床经验的判断。
医学是一门实践性很强的学科，每一名刚刚踏入这个职业或岗位的人，甚或有相当经历了的医生，在制定决策的时候出现失误是不可避免的，其产生和学识及经验不足有关。但思维的不正确或存在思维误区可能在某些医生身上更是主要的原因。因此，有些医生尽管从业多年，但仍然不断出现诊疗决策的问题。决策思维常见的误区主要有两个方面：其一是决策思维的盲目性。也就是医生在决策时，不结合病人的情况、不仔细研究病情，没有充分了解病人的全部临床资料，仅凭经验或某个检查结果，特别是过分依赖现代化检查设备结果，就盲目地做出诊疗决定，往往容易造成决策的失误，也是造成目前不合理检查、不合理用药的主要原因。其二就是决策的局限性，思维范围狭小，只注意局部，用部分情况作为决策的依据，只考虑本专业的疾病，缺乏对其他专业疾病的了解和思考，有时还存在思维的惰性，不愿意花时间和精力去做更多的思考。这些都会导致临床决策的失误。
近年来，随着现代科学技术的迅猛发展，新的医学诊疗技术也不断涌现，为临床诊断和治疗提供了更多的帮助。但是诊疗手段的增多必然使医疗费用急剧增加，有些不必要的医疗高额消费对社会、对患者及家庭造成了沉重的负担。因此我们医生在进行临床决策时，需要考虑所采用的诊疗措施的必要性及其经济效益问题，这就使医生除了面对病人和疾病以外，还要面对经济、伦理、道德等问题。另外相比过去，现代医疗实践更加复杂化，有更多的社会因素参与，医生在制定临床决策时，除了考虑临床的需要，还要认识到病人及家属在你所做出的各种诊疗决策中的作用，充分了解他们的合理的愿望，并以知情认定、诊疗同意、会谈记录等形式记录在案，以符合医学法律的要求。以上这些，都是临床医生在进行临床决策时所面临的新课题。
三、研究生如何培养正确的内科临床思维
正确的临床思维是高水平临床决策的保证，也是疾病诊疗水平的重要保证，如何能获得科学的、合理的临床思维方法，是每个临床医生一生都在努力追求的目标。研究生在短暂的学习期间，如何能较快地学习到基本的临床思维方法，需要重视以下问题。
（一）基础医学知识的再学习和现代诊疗技术的不断学习
医学基础知识的扎实掌握是从事临床工作的先决条件，基础知识掌握得不透彻，就不能很好地培养出正确的临床思维。在进入临床工作之前，学生所学仅为书本知识，没有结合临床实践的再学习，其掌握的并不扎实。因此，进入临床后强调基础知识的再学习，除了能够加强所学知识的深度和广度，而且从临床的角度进行基础知识再学习，带着具体病例问题去学习，可以获得更好的效果。
临床医学与整个社会的相关学科的发展是同步的。随着科学的发展，经常会有许多新的知识进入医学领域，使人们对机体自身的认识和对疾病本质的认识不断地深化，许多诊疗新技术的应用，不断改变着医生的工作方式和思维模式，及时掌握这些新知识、新技术就显得非常重要。因此，要提高临床思维能力，还要注意不断地学习新的医疗知识，掌握新的诊疗技术，使自己的知识不断地吐故纳新，否则就无法顺应医学的发展。