第四节肝癌（含肝癌手术后）
一、病证概述
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新发病例约占全球的45%，已成为世界上肝癌发病最集中的国家。原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合癌。肝癌又称为“癌中之王”，病变发展迅速，预后差，一旦发现，需要采取切实有效的方法防止其进一步发展。对于早期肝癌治疗，目前外科手术疗法仍然是首选措施和最有效的手段，尤其是小肝癌一般采取最小限度的切除方式。晚期肝癌，多采取综合治疗，包括西医综合疗法、中医综合疗法、中西医结合疗法及饮食辅助疗法等。由于肝癌一旦发现多在中、晚期，大多已经失去手术机会，所以内科综合治疗在肝癌中、晚期具有很大的意义。
本病相当于中医的“肝积”，亦属于“臌胀”、“瘕”、“积聚”、“胁痛”、“黄疸”等病范畴。本病的形成有内、外因两个方面。外因湿热毒邪熏蒸，内因脏腑内虚，气滞血瘀，终蕴结成积。肝癌早期与气滞、湿阻有关，随病情发展，可出现气滞、血瘀、湿热、热毒的表现。到后期常见阴虚、津亏的证候。腹水、黄疸的出现，使虚实夹杂的局面更为复杂。转移出现后，更可出现肺、胆、脾、肾诸脏征象。
二、饮食指南
1.肝癌病人选择食物的主要原则是便于消化和吸收，有利于疾病的减轻和康复。
所以应选用清淡、营养的食物，少吃油腻、难消化的食物，以免增加肝脏的负担。
2.肝癌病人消耗较大，必须保证有足够的营养。衡量病人营养状况的好坏，最简单的方法就是看能否维持体重。要使体重能维持正常的水平，最好的办法就是要保持平衡膳食，要多吃新鲜蔬菜，如胡萝卜、白菜、芥菜、芦笋、包心菜、芹菜、西红柿、黄瓜、洋葱等，其中一半应是绿叶蔬菜。还可以经常吃牛奶、豆浆、豆腐、香菇、木耳、核桃等。另外，每天吃一些新鲜水果如苹果、猕猴桃、葡萄、香蕉等。
3.脂肪。高脂肪饮食会影响和加重病情，而低脂肪饮食可以减轻肝癌病人恶心、呕吐、腹胀等症状。肝癌患者食欲差，进食量少，所以必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆、蔗糖以及植物油、奶油等。
4.蛋白质。肝癌病人应多吃富含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以防止白蛋白减少。但是在肝癌晚期，肝功能不好时，要控制蛋白质的摄入，以免过多进食蛋白质诱发肝性脑病。
5.维生素。维生素A、维生素C、维生素E等既是人体重要的营养物质，还有一定的辅助抗肿瘤作用。肝癌患者由于对维生素的吸收、利用率下降，所以必须较平时更多地补充维生素，以满足机体的生理功能及抗肿瘤的需要。如小白菜、油菜、菠菜、香菜、青蒜、雪里蕻、韭菜、胡萝卜、葡萄、山楂、猕猴桃这些蔬菜和水果中，富含大量的各种维生素，可以供肝癌病人食用。
6.微量元素。微量元素如硒、锗、镁、锌等物质具有抗癌作用。肝癌患者应多吃含微量元素的食物，如大蒜、香菇、芦笋、玉米、海藻、海带、紫菜、蛤、海鱼、糙米、豆类、荞麦、南瓜、大白菜、包心菜和动物的肝、肾等。
7.肝癌中、晚期的病人，或合并肝硬化的病人，多因血小板减少或食管静脉曲张而发生出血现象，如上消化道出血、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等。因此，不要吃过于坚硬和粗纤维的食物，以免发生食管静脉出血。少吃过热过冷、过于辛辣和刺激的食物，以免刺激胃黏膜而引起出血，要少量多餐，以减轻胃肠道的负担。
8.肝癌术后患者多属于气血亏损，脾胃虚弱，因此肝癌术后调理应以益气养血、健脾和胃为主。可食用甲鱼汤、生鱼汤、乌鸡汤、人参茶、桂圆、银耳及蔬菜、水果等。
9.忌食坚硬、生冷食物及发物。
三、辨证施食
由于肝癌发展阶段的不同，辨证随之而异。要分清气、血、寒、热、虚、实，在气者多见两胁胀满，时而隐痛；在血者多见腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，舌质紫黯，有瘀斑；寒者喜暖怕凉，四肢不温，舌淡苔薄白；热者多属肝火旺，口干而苦，烦躁易怒，便干尿赤，舌质红苔黄；实者，多见肝滞夹湿，肝区剧痛，黄疸，口苦舌干，脉滑，苔黄腻；虚者，多见阴虚，阴虚则内热，口渴咽燥骨蒸潮热，盗汗，日渐消瘦，舌赤少苔或光红苔剥。
食疗的目的则是根据上述证候的辨别，运用食疗方剂调整阴阳的盛衰，补充气血，加强免疫能力，减轻并发症，提高生活质量。
（一）肝血瘀阻
【证候】右胁下可以触到明显肿块，可见赤缕红丝，肝掌，两胁刺痛，舌质暗边有瘀斑，脉细涩。
【分析】肝主血，肝血瘀阻则胁下肿块，或可见赤缕红丝，肝掌，两胁刺痛；舌质暗边有瘀斑，脉细涩为肝血瘀阻之象。
【治法】活血化瘀。
【选方】肝癌后期最常见的是气虚血瘀，故黄芪灵芝瘦肉汤可作首选；若阴虚血瘀可选山楂甲鱼汤；兼气阴两虚，血液瘀阻可选生鱼西洋参汤、西洋参田七瘦肉汤；若瘀血阻络可选益母草当归猪蹄汤、桃仁粥。出血可选鲜茅根藕汁。
（二）肝胆湿热
【证候】胁下疼痛，身热不扬，全身发黄，黄色鲜明，腹胀，口干口苦，恶心呕吐，大便秘结或不爽，尿深黄，舌红苔黄腻，脉滑数。
【分析】肝癌属于肝积范畴，血瘀聚积于内，络脉瘀阻故胁下痞硬有块，胀满疼痛；瘀血日久，化为湿热，熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；湿热下注，故小便黄或短少；热与宿食相结则大便秘结或不爽；舌红，舌苔黄腻，脉弦数乃湿热蕴结之象。
【治法】清热利湿退黄。
【选方】黄疸较甚者选土茯苓泥鳅汤、茵陈粥及芥菜豆腐羹；若黄疸不甚明显，可选猕猴桃根炖鸡；转氨酶高者选田螺退黄汤、乌龟玉米须汤、蚌肉玉米须汤；若热毒伤阴，证见口干、便秘等，选雪梨西瓜汁。若肝癌扩散到肺部，引起咳嗽吐痰、胸闷属于痰湿郁结者可选佛手陈皮蚌肉汤。
（三）肝郁脾虚
【证候】腹部痞块，胁痛隐隐，胸闷不舒，生气后加重，腹胀，食欲不振，大便不调，舌淡苔白，脉弦无力。
【分析】肝失疏泄，气机不利，故胁痛隐隐，胸闷不舒，生气后加重；气滞血瘀，肝血瘀阻故腹部痞块；肝病及脾，脾失健运则腹胀，食欲不振；气血不足，舌淡苔白，脉弦无力为肝郁脾虚之象。
【治法】疏肝解郁健脾。
【选方】若肝郁气滞血瘀，证见胁下刺痛，纳食低下，嗳气呕吐者可选青果炖猪肚；若胁肋疼痛、纳差乏力、腹胀、面色无华可选柚子鸡、萝卜炒猪肝；若腹胀便溏可选金橘栗子粥；若脾虚为主，证见食欲不振、四肢乏力、腹胀腹泻等可选葛根瘦肉汤、北芪淮山药鸡汤；若腹泻可选白菜烧栗子。
（四）肝肾阴虚
【证候】腹胀如鼓，青筋暴露，胁痛隐隐，烦热口干，低热盗汗，纳少消瘦，头晕目眩，或呕血便血，皮下出血，腰酸脚软，肌肉酸痛，或大便干，小便少，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。
【分析】肝癌日久，耗伤肝肾阴液，血液枯涸停滞，则腹胀如鼓，青筋暴露，胁痛隐隐；虚热上扰，则烦热口干，低热盗汗，纳少消瘦，头晕目眩；伤及血络则呕血便血，皮下出血；阴血不足，舌红少苔或光剥有裂纹，脉道失却充盈故脉细小，虚热于内则脉弦数。
【治法】滋补肝肾。
【选方】对肝肾阴虚型肝癌患者，山楂甲鱼汤、猪骨髓甲鱼汤、乌鸡地黄饮、玉竹鹧鸪汤可经常交替食用；肝癌疼痛者可选西洋参田七瘦肉汤；若肝癌扩散到肺部，引起干咳、胸闷者可选百合沙参汤；银耳枸杞汤、双耳汤、桑椹枸杞膏可作本型肝癌患者的零食或宵夜。若肝癌发热不退、口渴烦躁者可选马齿觅卤鸡蛋。若肝癌放、化疗后可选黑豆炖海带，促进恢复，防止复发；肝癌放疗、化疗后，肺肾阴虚，口腔、咽喉溃烂，口干、声音嘶哑、舌红少苔等可选青果百合汤；心烦失眠可选酸枣仁粥。
（五）热毒蕴积
【证候】高热烦渴，口苦口干，胁下剧痛，黄疸加深，嗜睡，甚至神志不清，大便秘结，小便短赤，有出血倾向如牙龈出血、大便下血等，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数或洪大而数。
【分析】本证多见于肝癌昏迷阶段。邪毒内陷，深入营血，则嗜睡，甚至神志不清；邪热亢甚，高热烦渴，口苦口干，大便秘结，小便短赤；热伤动血则有出血倾向，如牙龈出血、大便下血等；癌肿于内，血脉瘀阻，湿热熏蒸，则胁下剧痛，黄疸加深。
舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数或洪大而数为热毒蕴积之象。
【治法】清热解毒，凉血止血。
【选方】高热烦渴可选菊花粥、蒲公英粥；热毒伤阴，口苦口干，大便秘结，小便短赤者，选苦瓜骨头汤、雪梨西瓜汁、香蕉李子汁；牙龈出血、大便下血等出血者可选鲜茅根藕汁止血散瘀，或白茅根桃仁粥凉血止血。
第五节脂肪肝
一、病证概述
脂肪肝是由于肝脏本身原因或肝脏外原因引起的肝细胞内脂肪代谢异常，过量脂肪（主要为三酰甘油）在肝脏内持久沉积所致的疾病。在欧美以酒精性脂肪肝、肥胖性脂肪肝多见，在我国肥胖性脂肪肝、肝炎后脂肪肝等更为常见。
引起脂肪肝的病因较多，有时可有2种以上的病因同时出现，主要病因有以下方面。
1.饮食高脂高糖饮食或长期营养不良，均可以导致脂肪肝。高脂高糖饮食容易使体内脂肪过多，导致在肝脏内的沉积；而饥饿或消化吸收障碍、低蛋白饮食、食物中缺乏去脂物质、缺乏维生素亦可导致肝脏内脂肪代谢障碍而产生脂肪肝。
2.化学药品某些激素、某些镇静药以及某些肝毒类物质如四氯化碳、氯仿、苯、铅、砷等均可破坏肝细胞的脂肪代谢。
3.感染病毒性肝炎、结核、肺炎、慢性胆囊炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等。
4.内分泌疾病高脂血症、糖尿病、脑垂体前叶功能亢进症、甲状腺功能亢进症等。
5.其他如严重贫血、严重缺氧、肝豆状核变性、某些医源性疾病等。
轻度脂肪肝多无临床症状，有的仅有疲乏感，容易被忽视（因此对肥胖者来说，出现这种不明原因的疲乏感，最好做B超以进一步确诊）；中度的脂肪肝病人可有上腹部胀满，食欲下降；重度者则因肝脏的损害而出现腹部胀满疼痛、恶心呕吐、肝脏肿大。
本病属于中医“肝癖”、“胁痛”、“积聚”等范畴。嗜食肥甘厚味，贪逸少劳，或感受湿热病邪，导致肝、脾、肾三脏功能失调，产生痰湿、瘀血等病理产物，停积于肝，影响到脾、肾、胃等脏腑。其病性属本虚标实，病位在肝。此外，由于精血同源，痰湿、瘀血可以互相转化，可由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀搏结成为新的病因，进而使病情进展或缠绵难愈，或变生他证。
二、饮食指南
脂肪肝与生活方式尤其是与饮食关系密切。因此，强调合理的饮食对预防脂肪肝以及促进脂肪肝的康复意义重大。
1.对于病毒性肝炎病人，糖对肝脏的代谢及肝细胞的再生修复是有利的，但要注意到糖类又是造成肝炎病人肥胖和脂肪肝的主要原因之一，因此，对此类病人应合理安排饮食。
（1）控制热量摄入，以便把肝细胞内的脂肪氧化消耗掉。肥胖者应逐步减肥，使体重降至标准体重范围内。以标准体重计算，每千克体重可给热能84～105千焦（20～25千卡）。标准体重（千克）=身高（厘米）-105（或100），男性165厘米以上减105，而女性和男性165厘米以下者减100。热量控制主要通过限制糖类的摄入量，每天每千克体重可给2～4克，食用糖的摄入不宜过多，尤其是肥胖者尽量少吃。
（2）限制脂肪摄入，按标准体重计算每千克体重每天可给脂肪0.5～0.8克，宜选用植物油或含长链不饱和脂肪酸的食物，如鱼类等，即使是植物油，其总量也不宜超过20～30克（因体重而异）。
2.多吃新鲜蔬菜、水果。新鲜蔬菜、水果含有多种人体进行代谢必需的维生素和矿物质，其所含的食物纤维既能调节血脂、血糖水平，还有利于肠道内废物的排出，可减轻肝脏的负担。但含糖多的蔬菜及水果不可进食过多。
3.多吃含有甲硫氨基酸丰富的食物，如小米、荞麦、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、虾米、干贝、淡菜等食品可促进体内磷脂合成，协助肝细胞内脂肪的转变。
4.摄取丰富的膳食纤维。膳食纤维的主要作用在于能促进肠蠕动，促进胆酸及胆盐的排泄，降低食物脂肪及糖分的吸收。因此，膳食纤维具有控制热能、减轻体重、降糖、降脂、抗饥饿、通便、解毒及防癌等作用。脂肪肝患者每日至少应食用30克左右的膳食纤维。富有膳食纤维的食物有各种粗杂粮，如燕麦、荞麦、玉米及玉米面、豆类等；大部分蔬菜及水果，如卷心菜、马铃薯、山芋、胡萝卜、芹菜、茴香、韭菜、香菜、茼蒿、油麦菜、苹果等。
5.补充维生素和微量元素。脂肪肝患者食谱的设计要求低热量（低于1800千卡），这有利于脂肪肝的治疗。但根据美国国家食品消费调查结果，如果成人每天膳食的能量低于1800千卡，几乎所有营养素的摄取量均过低，特别是钙、铁、镁、维生素E、维生素C和维生素B，因这些元素均与肝脏功能的恢复有关，所以要注意补充。