第二节 个体与群体
一、个体和群体的概念和关系
1.个体和群体的概念
个体是一类事物单个存在体，群体是同类事物的集合。人类的个体是指独立存在的社会人，群体是有某种社会性关联并具有某种共同特征的人群聚合体。根据不同标准，群体可以分为假设群体和实际群体、正式群体和非正式群体、参照群体等。假设群体是指为了研究的需要，按人群中具有的某些共同性征而划分出来的群体，如“35周岁的男性医生”。这个群体并不需要像现实中实际存在的群体（如某医院三病区的医护人员）那样聚居在一起。正式群体是由组织按照组织程序正式组建的群体，如医院护理部。连接正式群体的力量是组织的目标和任务。非正式群体是自发形成的，如医院乐器演奏爱好者们。连接非正式群体成员的力量是情感和共同的爱好。参照群体是一组特殊的人群，他们的行为、思想可以作为人们的榜样，如“南京路上好八连”。
2.个体与群体的关系
在医学哲学的视野中，个体与群体的关系蕴涵着个别和一般的关系、个人和社会的关系。
个体和群体的关系从哲学层面上说是个别和一般的关系。个体是带有自身特质和差异性的存在，体现个体自身特殊的质。群体是带有共同属性和一致性的存在，体现一类人群的量。群体是个体在量上的集合，而不是质上的更新。但群体“在形式上有着自身的特点：第一，群体扩大了个体的性质，对环境作用的结果和范围也就大不相同。第二，群体使个体本来不突出的性质突出出来。第三，群体的形式也不是一成不变的，有时甚至造成某种程度上的个体所不具备的新质特征。
……越是高级的事物，个体之间的关系也越密切，群体组成的新性质也越突出，个体对群体的依赖程度也越大”。
群体的共同属性和个体的个别性质是不可分离的。群体的共同属性寓于个体的个别性质之中，没有个体的个别性质，就没有群体的共同属性；个体的个别性质中包含着群体的共同属性，脱离个体差异的共同性质是不存在的。
个体和群体关系从人类学层面上说是个人与社会的关系。人的本质属性是人的社会性。每一个个体的人都是社会群体关系中的一分子。新生儿从一个自然人进入社会，逐渐成为一个社会人，这一过程便是人的社会化的过程。在这个过程中，个体和群体互动。个体在这个过程中学习和掌握生活知识、生产技能、行为模式，习得社会价值文化，按照社会的期望和社会规范扮演不同的社会角色，适应社会变化，并按一定的目的变革社会；社会群体的规范、准则、道德、法律，不仅塑造和改造着每一个个体，而且制约着个体，避免其失去规范。两者的互动也可能发生偏离。个体可能会偏离社会的规范，社会群体也有可能在特定的条件下，扼杀人的个性，限制其正常和健康的发展。
3.医学认识领域的个体和群体
个体在医学认识中是指单个的（病）人，群体在医学中是指由具有某种共同特征的个体组成的认识整体。与医学认识活动关系较大的是假设群体、非正式群体和参照群体。
医学认识领域中的假设群体是指存在于虚拟空间，为了研究的需要划分出来的群体。医学上按照年龄、性别或某种症状进行统计的群体属于假设群体。按这些特征来分类的人并没有实际聚合在一起，医学研究的需要和他们自身的某些共同特征将他们关联在一起。
病人们（也包括其家属）由于“病缘关系”在求医过程中特别是在住院期间形成的群体属于医学非正式群体。这个群体由于共同的遭遇而相互联系和影响。和一般的非正式群体相比较，病人（家属）的非正式群体情感色彩较淡薄，行为的一致性较差，一般也没有自发的领导人，但他们之间乐于相互传递共同关心的信息。如某医生的手术做得如何，需不需要递红包等等。
医学参照群体在医学认识中专业化为总体和样本。总体是在某特定环境下（如南京）或具有某个特点（如发热）的人群，因此，总体是具有医学意义的特定的群体。这个特定的群体可以是社会上相对未经选择的人们，可以是一般流行病学研究的人群，也可以是经过选择的一些人群，例如接触某种疾病危险因素的人群。所以，总体可以是一般人群、住院的病人群体或患某个疾病的病人群体。样本是总体中的亚组，是从总体选择出来的特殊的群体。医学研究一般是在样本中进行的。
“人们感兴趣的是所确定的总体的特点，但是从可行性方面考虑，人们只能通过研究某一个样本来推论总体的特点”。
二、面对个体和群体的医学
（一）两个不同的着眼点
1.着眼个体的临床医学
医学对个体和群体关注程度和时间的发展是不平衡的。在早期，医学关注的重点是个体健康，到后期，群体的健康问题必将成为医学重点关注的对象。因此，在医学体系中，最先发展起来的是应用医学；临床医学和预防医学又是应用医学中历史最悠久的学科。
最初的临床医学以个体为认识和服务的对象，临床医学知识的起点是个体的正常与异常、健康与疾病；临床医学的理论体系来自于对个体疾病观察与治疗的经验的积累。
人类很早就认识到仅仅有研究个体的临床医学是不够的，因为个体是群体的基本单位，个体和群体具有不可分割的关系。我国古代很早就认识到某些疾病的传染性和流行性。我国有文字记载的疫情从商代开始。自东汉末年到清代的1700多年间，史料中记载的有疫年份就达342年。张璐《医通》（1695年）记载“时行疫疠，非常有之病，或数年一发，或数十年一发，多发于饥馑兵荒之后，发则一方之内，沿门阖户，老幼皆然，此大疫也。亦有一隅偶见数家或一家只一二人或三五人，病症相似，此常疫也”。他的描述已有数量观点，超出个体患者而涉及到人群。传染性疾病对人类的威胁是教育人类认识个体和群体关系的导师。着眼于群体的预防医学呼之欲出。
2.着眼于群体的预防医学
预防医学的产生与群体化生产方式、群体化的生活方式相关联。16世纪以后，随着资本主义生产方式的兴起，大城市和大工业中心发展迅速。城市公共卫生问题日益突出。拥挤不堪的居住环境、恶劣的工作场所、肮脏的街道、营养不良和肆虐的传染病，形成了对人们健康的巨大威胁。恩格斯在《英国工人阶级状况》中写道：“霍乱、天花及其流行病的反复不断肆虐，使英国资产阶级懂得了，如果不愿同自己的国人一起成为这些疾病的牺牲者，就必须立即改善自己城市的卫生状况”。17世纪开始，工业发达国家的政府开始重视群体的卫生问题，18世纪预防医学在军队这个特殊的群体卫生保护方面获得了进展。19世纪预防医学成为一门有完整的理论和方法的新兴学科。20世纪初，预防医学在防治传染病、寄生虫病方面取得了重大成就，有效地保护了群体健康。20世纪50年代，由于心脑血管疾病、肿瘤等“文明病”成为群体健康的主要杀手，预防医学的重点由医学预防进入了社会预防。现在，针对群体健康的特点，预防医学又提出了整体预防、行为预防和社会预防的方针。
（二）群体方法和个体方法的现代融合
1.群体方法的影响
预防医学的方法和流行病学的方法的共性是群体方法，它着眼于从宏观角度研究医学现象在“人、时、地”三方面的动态分布，着眼于“人群、环境、致病因子”三方面因素互相影响。电子计算机的广泛应用，已使群体方法日趋成为一种定量、精确的研究方法。
基础医学和临床医学曾经以个体研究为主要方法。如基础医学主要采用实验方法作为研究手段。由于实验研究方法一般是将研究对象从其整体中人为地分解出各个部分（局部），暂时撇开它们之间的总联系，而孤立地加以研究。将群体调研的方法与个体研究的方法相结合，可避免只见树木不见森林的片面性。如基础医学的病因实验，如果采用群体调研方法，可避免盲目性。冠心病和恶性肿瘤的病因研究，过去一向是用实验室方法进行研究的，近四十年转向群体调研的方法，研究已取得了令人鼓舞的成就。如近二十年的肿瘤流行病学研究最鼓舞人心的成果之一是确定了90%的癌症的致病因是环境化学物质，这意味着90%的癌症都可以预防。
2.解决个体与群体矛盾的思路
预防医学对于样本的研究是对某一群体的研究。这一研究的结论要回答两个问题：一是对这一群体的研究结论是否对更大的群体（总体）有效？二是对这一群体的研究结论是否对“这一个”个例病人有效？这实际上反映的是群体研究所得出的一般性质的结论与医生面临的病人的个体差异之间的一种矛盾状态。个例所具有的差异，是决定“这一个”病人的疾患性质、进程、预后的关键。怎样克服片面的经验，将群体的证据用以指导对个例的诊治？
某一个样本的研究不能很令人满意解决这个矛盾问题，增加样本的数量和单位意义也有限。因为即使是一个以地域为基础、严格界定的人群，对于更大地域的群体来说还是一个有偏倚的样本。例如，住院病人是全县居民中一个有偏倚的样本，同样，一个县的居民是全州居民的有偏倚的样本，而一个州的居民是更大地区居民的偏倚的样本。在多个医疗中心进行的研究，可能改善研究结果的外部真实性，但这样的研究无法完全解决这个问题。
目前，解决个体和群体的以上矛盾，在方法学上受到重视的是循证医学方法。
循征医学方法的实质，是将流行病学的方法运用于临床。它强调用可能获得来自群体的更多的证据，来指导临床医生对个例的医学决策，以克服医生的个人经验的局限和陷入病人个体差异之中而产生的认识的偏差。
3.由个体健康模式向群体健康模式的转化
2003年世界局部范围内的非典型肺炎的爆发流行和2004禽流感的出现，使得医学对群体健康的问题有了进一步的认识。人们比任何时候都清楚地认识到，人的生命从来就是以社会性群体形式存在的，现代世界的交流方式使疾病和健康问题没有国界。保护群体健康，是各国政府和世界医学界共同的任务。
当代世界的特点之一是以经济为发展原动力，以经济为衡量发展的最终指标。
群体健康是发展经济的前提。群体的健康水平是社会经济水平的镜像。群体的健康问题对全球经济的发展将产生重大影响。群体健康是社会进行有效生产的人力资源，对群体健康投资是一种最有远见、回报巨大的投资。
群体的健康是通过提高人口平均健康日率，提高人口的平均寿命，提高人口的劳动出勤率，提高劳动生产效率，降低人口发病率、患病率、死亡率，降低因疾病带来的自然资源损失率、社会劳动时间损失率等技术方法而表现出来的。从这个意义上说，保护群体健康，是医学的基本目的。因为，离开了群体健康，人类的一切价值，将无所附丽。
第三节 典型与非典型
一、典型与非典型的涵义
（一）典型和非典型的一般含义
所谓典型，《现代汉语词典》的解释为具有代表性的，或具有代表性的人或事件。强调的是代表性和显明性。相应地，非典型为不具有代表性的，特征不显明的，或不具代表性、特征不显明的人或事件。
（二）典型和非典型的医学概念
典型和非典型作为医学认知活动的结果，表现为具有严谨的逻辑性、系统性和层次性的特点，一般具体化为典型症状、非典型症状；典型体征、非典型体征；典型疾病、非典型疾病；典型病例、非典型病例等等。
二、典型症状与非典型症状
（一）典型症状
在临床实践中，人们把在一定条件下表现比较普遍、特征比较明显的症状加以集中和概括，称之为典型症状，典型症状是疾病症状一般的表现形式。例如，心绞痛的典型症状有以下表现：疼痛部位最常见在胸骨体上段或中段之后，亦可能波及大部分心前区；疼痛性质常为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛；疼痛时间往往历时15min；疼痛程度大多较剧烈，可伴有濒死的恐惧感，往往迫使病人立即停止活动；放射部位最常见放射到左侧肩背部、左侧前臂和尺侧手指；诱发因素常有劳累、饱餐、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、着凉、用力排便等。
（二）非典型症状
在临床实践中，人们把在一定条件下那些不具有常模表现，不反映疾病鲜明的具有代表性特征的症状称之为非典型症状。非典型症状是疾病症状特殊的表现形式。心绞痛的非典型症状，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适等。
三、典型疾病与非典型疾病
（一）典型疾病
典型疾病通常是指人们对其病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等因素的认识比较明确，并得到临床实践验证的一组疾病。以典型肺炎为例。1880年巴斯德首次分离出肺炎链球菌，此后50年，肺炎即指肺炎链球菌感染的肺炎。其病变常开始于肺的外围，叶间分界清楚，且容易累及胸膜，肺炎链球菌不产生内、外毒素，故不致原发性组织坏死形成空洞。充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期四个阶段为其典型的病理形态发展程序。