第二节 预后的分析
一、预后研究的意义和目的
（一）预后研究的意义
预后不良的疾病，一直威胁着人类的生命。在19世纪以前，预后不良的传染病曾经是人类的第一杀手。人类缺乏干预预后的有效手段，对传染病预后的控制处于无能状态。14世纪欧洲鼠疫大流行，2500万人死亡，占当时欧洲人口的1/4。
20世纪医学进入理论医学阶段，现代医疗体系基本形成，治疗学方面的新发现、新技术不断涌现，人类对预后的干预进入了一个新的纪元。磺胺类药物、抗生素类药物、维生素类药物的发明，是人类干预预后能力的革命性突破的最好例证。曾经极大地威胁人类生命的传染病的死亡率大大降低，第一次世界大战的时候，肺炎的死亡率为18%，青霉素应用于临床后，降低到1%以下。20世纪以来，癌症、心脑血管疾病等预后严重的疾病已成为正在威胁人类健康的凶顽。因此，对预后的系统研究具有重要的实践意义和紧迫性。
人类对预后的系统研究是随着现代医学的进步而发展起来的。20世纪中叶以来，对预后多角度、多层面的研究普遍开展。例如，从不同角度对预后进行了细致的划分，对预后进行定量的研究。从疾病演进过程的角度划分，有缓解率、复发率、病残率等；从疾病终极状态的角度划分，有治愈率、生存率、病死率等；从预后时间划分，包括近期病死率和远期病死率；从治疗场所划分，包括住院病死率和院外病死率；从治疗手段的角度，还有手术死亡率的划分。生活质量的新概念已经进入预后评估体系，标志着人类对预后干预的目标已跃升到了一个新层次。20世纪预后研究效绩已现，如肿瘤、心脑血管等慢性病的预后改善，取得了初步成果；癌症治愈率在发达国家已达到50%左右，心脑血管病死亡率在20年间下降了50%左右。
（二）预后研究的目的
研究预后的目的是为了认识疾病发展过程的规律，发现早期破译预后信息的方法，创设和运用有效治疗手段，掌握诊疗的制动权，干预不良的自然预后，改善不良的治疗预后，从根本上提高医疗质量。同时，预后研究的水平是现代科学技术水平、医学科学水平的真实反映，预后研究也是医学进步的动力之一。
二、预后的类型
预后是对于某种疾病发展过程和最后结果的预测。按照疾病发展过程中是否有医学行为的干预，预后可分为自然预后和治疗预后。
（一）自然预后
自然预后是在未经治疗的情况下，对某种疾病发展过程及其最终后果的预测。
在作者研究的627个病种中，自然预后良好的病种约占15.1%，自然预后不良的病种占55.6%，其余病种部分自然预后不定。自然预后良好主要原因有三：一是某种疾病本身是自限性疾病，机体在一般情况下能够复原。如诺沃克祥病毒性胃肠炎常呈自限性过程，无特效抗病毒治疗，病情较轻，病程较短，只要注意防止脱水，一般无不良预后。二是损害因子与抗损害因子处于相互制衡状态，无临床意义。如肝血管瘤如果稳定地小于4cm，不需治疗，预后良好。三是机体内在的抗损害因子战胜了损害因子。自然预后不良的原因可以从多元的角度进行分析，如疾病的性质类型、机体的免疫状态等等，根本原因是机体的抗损害因子靠自身的力量无法战胜内源性的或外源性的损害因子。自然预后不定是指同一种疾病对于不同的病人会产生不同的预后，主要原因是病人个体差异。
（二）治疗预后
治疗预后是在医学干预条件下，对某种疾病发展过程及其最终后果的预测。
治疗预后可以从不同角度进行评估。从疾病发展过程的角度，治疗预后可分为近期预后和远期预后。某个病种或某位病人的治疗预后不仅受到治疗环节的制约，而是由多种因素决定的。例如疾病本身的性质、医学对该疾病的认识水平、病人的个体差异、就诊时间是否及时等等。因此，相当一部分病种的近期预后和远期预后的状况是不定的，而不是绝对的、固定不变的。近期预后和远期预后不定的病种约占50%以上。
（三）自然预后和治疗预后的关系
自然预后和治疗预后两者相互联系、相互影响、相互作用。首先表现在对某种疾病的自然进程认识不清楚，无法认识疾病发生发展的规律，必然影响确诊率，必然影响对治疗时机的把握，对治疗方法的选择和创新，无法在疾病发展尚未进入不可逆阶段之前进行有效干预，争取最佳的治疗预后。目前对于胆囊癌的自然演进过程知之甚少，胆囊癌术前确诊率小于5%，这又影响了对胆囊癌的治疗时机的把握及其治疗方法的研究。外科手术中可见，仅有10%的病人的癌肿局限于胆囊。
而且，对胆囊癌的治疗方法中，包括外科手术、放疗、化疗，目前无论哪一种疗法其疗效都不能令人满意，治疗预后令人失望，5年生存率低于5%。自然预后和治疗预后的相互关联也表现在自然预后是治疗预后的参照系。对自然预后的研究，还有助于对治疗预后的研究和评估。自然预后和治疗预后的关联还有复杂性的方面。一般说来，疾病在医学行为的干预下预后会发生程度不同的改变，但这种改变是复杂的。分化良好的低级低期前列腺癌无论治疗与否预后都良好；与之相反，分化不良的高期前列腺癌无论何种治疗预后都不好；只有那些中等分化的癌，治疗对其预后有影响。
三、治疗预后一般制约因子
制约治疗预后（以下简称预后）的因子有数十种，如临床类型、病因病机、病原性质、病理分期、症状表现、病情程度、病程缓急和病程是否自限、个体差异、年龄性别、治疗手段、受损部位、诊疗时机、遗传因子、疾病诱因、监护条件、并发症、机体免疫状态、病人精神状态等。不同病种预后的制约因子具有特殊性。大肠癌和感染性心内膜炎预后的制约因子是大相径庭的：大肠癌的癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等内在规定；感染性心内膜炎的预后主要受制于病原菌类型，在其他条件大致相同的情况下，链球菌感染者治愈率为90%，葡萄球菌感染者治愈率约为50%。依循医学哲学从个别走向一般的方法，我们从多样性的感性具体中概括出三个具有普遍意义的预后的一般制约因子：
医学发展成熟度、有效诊疗时间窗和内在制约因子集，它们相互联系，相互影响，对不同病种的治疗预后产生重要影响。
（一）医学发展成熟度
医学发展成熟度主要是由医务人员的综合素质、医学模式、医学理论、医疗技术和手段的发展水平等要素构成的综合指标，用以反映医学发展程度和解决健康问题的实际能力。在预后较好病种的客观条件中，两个最重要的都是与医学发展成熟度有关的：（1）病因和发病机制已研究清楚；（2）具备有效的治疗手段。传染性疾病和寄生虫疾病预后就属于这种情况。在作者研究的627个常见病种中，常见传染病及寄生虫病87个。其中，治疗预后良好40个，占87个传染病和寄生虫病的45.9%；治疗预后不定39个，占44.8%；治疗预后不良8个，占9.1%。但是，横亘在我们面前的诸多医学难题说明了医学的成熟度仍然是制约预后的重要因子。
仅就“病因不明”和“无有效治疗手段”这两点对治疗预后的制约进行分析。现代医学中的医学基础理论还存在不少盲区，一部分疾病病因不明。病因明确，但如果没有得力的治疗方法，治疗预后不会好；病因不明，影响对疾病发生发展规律的认识，影响对特效治疗方法的研究和实施对因治疗，影响治疗预后是不争的事实。在作者研究的包括各个系统的627个常见病种中，病因不明的占41%，其中的73%治疗预后不良或不定。对于相当一部分疾病而言，临床是否具有有效治疗手段，是能否逆转预后向不利方向发展的关键。肺癌是威胁人类生命的恶性肿瘤，在包括中国在内的许多国家里，其发病率正在逐年上升。但近30年来，肺癌化疗、放疗的效果评价不一，手术疗效只是稍有增加而没有明显提高，而且是得益于手术病死率的下降。目前，在世界范围内，肺癌术后5年生存率没有超过10%的。根本原因就在于，到目前为止世界上对肺癌没有满意的治疗手段。但又岂止是肺癌，在627个病种中，无满意治疗方法的占56%，其中的81%治疗预后不满意。病因不明和缺乏有效治疗手段只是医学发展成熟度概念中的一部分内容。因此可以这样说，医学发展成熟度到位了，治疗预后不好的可以改善；医学发展成熟度不到位，预后往往只能听之任之。