书城医学肿瘤综合治疗与康复
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第11章 总论(9)

树突状细胞(Dendritic Cell,DC)是人体内功能最强大的抗原递呈细胞,具有摄取、加工抗原,以MHCⅠ、Ⅱ类肽结合物的形式递呈抗原并促进T、B淋巴细胞增殖的能力,在天然免疫和获得性免疫中都发挥着极其重要的作用。其参与抗肿瘤的主要机制是通过树突状细胞对肿瘤抗原的摄取,发育成熟后在膜上高表达MHCⅠ、Ⅱ类分子,并提呈大量的肿瘤抗原给T细胞受体(TCR)。同时,DC提高协同刺激分子B7-1、B7-2和CD40等的表达,并使T细胞被激活。而且DC与T细胞结合后可分泌大量的IL-12,IL-12,可强有力地诱导T、NK、LAK细胞产生大量TNF-&gamma、穿孔素和颗粒酶,增强CTL、NK对靶细胞的溶解作用。我们利用DC瘤苗联合FOLFOX4治疗晚期大肠癌二期临床结果显示近期有效率明显提高。肿瘤坏死因子(TNF-&alpha)是一种多功能细胞因子,具有广泛的生物学特性,其最显着的活性特征是在体内外特异性地杀伤肿瘤细胞。目前普遍认为,TNF-&alpha主要通过诱导肿瘤细胞凋亡、破坏肿瘤组织血管、介导免疫调节作用等,产生抗肿瘤作用,是迄今为止所发现的抗肿瘤活性最强的细胞因子之一。但是天然的TNF-&alpha全身用药不良作用严重,临床应用受到极大限制。重组改构肿瘤坏死因子(rmhTNF-&alpha)是天然TNF-&alpha结构改造之后的衍生物,毒副作用小,化学性质稳定,易溶于水,投药简单。我们利用肺腺癌H1299细胞系研究rmhTNF-&alpha在体外的放疗增敏作用:通过MTT法测细胞抑制率、细胞生长曲线、克隆形成率、分裂指数、倒置显微镜和透射电子显微镜观察、基因芯片分析等实验,发现rmhTNF-&alpha在体外对H1299细胞系具有放疗增敏作用,可以提高放疗促进H1299细胞凋亡和抗分裂增殖作用,而本身无明显细胞毒性作用,其作用机制可能是通过阻滞细胞周期于G2-M期,阻止H1299细胞的有丝分裂过程和DNA损伤的修复,并增强肿瘤坏死因子及其受体途径诱导的细胞凋亡。

p53蛋白的生物学功能包括抑制细胞增殖、促进DNA损伤的修复、诱导细胞凋亡、诱导分化等。p53基因被认为是突变率最高的基因。现已发现人类肿瘤约50%以上含有突变型的p53基因。在肺癌中,p53的突变率据报道在60%左右。许多研究发现将野生型p53基因导入肿瘤细胞后,对肿瘤的生长有抑制作用,可导致肿瘤消退;与放疗或化疗合用,可增加放、化疗的敏感性,并降低放、化疗的毒性。重组人p53腺病毒与放疗联合的作用机理是:使肿瘤细胞周期阻滞和发生“程序性死亡”而抑制肿瘤生长;促进放射线对肿瘤细胞引起的细胞周期阻滞和凋亡;刺激机体产生抗肿瘤免疫反应,使注射rAdp53的肿瘤局部聚集大量的免疫细胞;通过“旁观者效应”,抑制肿瘤血管上皮生长因子,抑制肿瘤血管生成和肿瘤生长,产生瘤组织局部血供障碍和肿瘤内坏死。另外,我们的实验证明重组人p53腺病毒可恢复非小细胞肺癌耐药株对顺铂的敏感性,逆转顺铂耐药的主要机制是激活了由Fas/Apo-1/CD95系统、TNFR超家族、Bcl-2/Bax介导的凋亡通路。

Bevacizumab(Avastin)系针对血管内皮生长因子(VEGF)的人源化单克隆抗体。2003年美国Duke大学Herbert Hurwitz等报告了Bevacizumab治疗晚期大肠癌疗效显着,引起高度关注。该随机Ⅲ期临床研究共入组晚期大肠癌925例,分别应用IFL(CPT-11,5-FU/LV)方案安慰剂或IFLBevacizumab治疗。结果在IFL方案安慰剂组可评价的412例中,CR有35;而IFLBevacizumab组可评价的403例中,CR有45(P=0.0029);缓解持续时间为 7.1个月∶10.4个月(P=0.0014);中位生存期为15.6个月∶20.3个月(P=0.00003);TTP为6.24个月∶10.6个月(P<0.00001),2005年ASCO年会上报告的ECOG 3200号研究证实了Bevacizumab也能与(L-OHP,5-FU/LV)的FOLFOX-4方案配合,治疗复治的晚期大肠癌。与单纯FOLFOX-4化疗组相比,中位生存期为12.5个月∶10.7个月(P=0.0024),无进展生存期为7.4个月∶5.5个月(P=0.0003)。此外,2005年ASCO年会上,在ECOG 4599研究对非鳞癌性非小细胞肺癌的前瞻性Ⅲ期随机研究结果,首次证实了Bevacizumab加泰素和卡铂与单纯化疗比能提高中位生存期2.3个月,12.5个月∶10.2个月(P=0.007),无进展生存期为6.4个月∶4.5个月(P<0.0001),有效率为27.2∶10.0(P<0.0001)。

西妥昔单抗是特异性针对EGFR的IgG1单克隆抗体,无论是单药治疗还是联合放、化疗,它在EGFR表达阳性的恶性肿瘤中均能发挥出色的抗肿瘤活性,显着增强化疗或放疗的疗效。BOND研究(BowelOncology with cetuximab antibody study)在伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌患者中,比较了西妥昔单抗联合伊立替康或只用西妥昔单抗的疗效。结果显示,联合治疗组的疗效明显优于单药组,两组的疾病控制率(CR+PR+SD)分别为55.5和32.4(P=0.001),总缓解率分别为22.9和10.8,中位至疾病进展时间(TTP)也是联合组更长,分别为4.1个月和1.5个月(P<0.001)。Bonner 等在 ASCO2004年会上发表了一项比较单纯放疗或联合西妥昔单抗治疗 EGFR 阳性的局部晚期头颈部鳞癌的随机Ⅲ期临床试验,共有424例患者参加。结果显示,西妥昔单抗联合放疗组的一年和二年局部控制率均优于单纯放疗组,分别是69∶59和56∶48。联合治疗的优势主要在终点指标——中位生存期上反映得更明显:54个月∶28个月。我们的基础与临床实验均证明,iressa联合放疗都有增加放疗敏感性作用。尤其治疗肺癌脑转移TTP时间延长。

Herceptin是一种从4D5(抗HER-2单抗)衍生出来的重组人源化单抗,主要作用机制可能包括:①拮抗整个HER-2网络生长信号的传递;②加速HER-2蛋白受体的内化和降解;③通过ADCC作用增强免疫细胞攻击和杀伤肿瘤靶细胞;④下调血管内皮生长因子和其他血管生长因子。有Herceptin的临床试验大多集中在与化疗联合的应用上,如Herceptin与健择、泰素或泰素帝、诺维本等单药联合,以及阿霉素与环磷酰胺联合。Herceptin与化疗联合能显着提高治疗有效率,延长中位生存期以及TTP和TTF。Rituximab是针对B细胞CD20抗原制成的人鼠杂交的嵌合抗CD20单克隆抗体。作用机制是通过抗体依赖性细胞毒作用和补体介导的细胞毒作用,两种途径杀伤CD20阳性B淋巴细胞。有86个中心参与的一项大型的临床随机对照试验比较Rituximab与CHOP化疗联合与单一CHOP化疗治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤老年患者,结果显示联合组CR率明显提高(76∶63,P=0.005),无事件生存和总生存也都有显着性差异,CHOP基础上加用Rituximab可以增加弥漫性大B细胞性淋巴瘤老年患者的完全反应率,并延长无病变生存和整体生存期。

热疗是恶性肿瘤综合治疗方法之一,特别是近十年来广泛受到临床青睐。热疗是利用高温对肿瘤细胞膜上酶复合体及多酶体系有序性破坏,胞内蛋白质变性,并干扰DNA复制等,从而使肿瘤细胞凋亡而死。由于热疗毒副反应低,而且与其他治疗方法如化疗、放疗等有协同作用,故现在热疗正逐渐应用于肿瘤的综合治疗中。热疗可以杀伤对放疗不敏感的处在缺氧、营养缺乏、低pH值和S期环境中的细胞,阻滞细胞损伤后的修复,还可导致肿瘤组织血管内皮细胞损伤,血管修复能力下降,抑制肿瘤血管生成,从而增加放疗效果。更重要的是热疗可以使细胞蛋白质变性包括DNA修复酶类,抑制细胞辐射后的亚致死性损伤修复和潜在致死损伤修复。热疗还通过改变细胞信号传导途径,调节细胞周期关卡、DNA复制点,激活转录因子等,从而降低肿瘤对放射线的抗拒。热休克可以诱导激活蛋白-1(activator protein,AP-1)而改变DNA黏合活性,抑制放射线引起的凋亡拮抗因子核因子-&kappaB(nuclear factor-kappa B,NF-&kappaB)的活性,调节细胞内氧化还原反应而发挥两者协同作用。Mre11/Rad50/Nbs1(M/R/N)复合物是被照射细胞DNA双链断裂(Double Strand Breaks,DSBs)修复必需因子,Mre11和Rad50在修复中起直接作用,而Nbs1则是介导损伤信号传导作用。热疗促进Mre11、Rad50、Nbs1从细胞核移向细胞浆,抑制细胞DSBs修复,提高放射敏感性。此外,放疗也可减少肿瘤细胞的热耐受性,提高热疗效果。而热疗与化疗联合应用往往可以起到协同的作用,其机制有以下几方面:①加温改变了化学药物的药代动力学,使肿瘤局部血流量增多;还可使细胞膜通透性增高,从而使肿瘤细胞对化疗药物的吸收增加,使某些化疗药物如铂类,蒽环类等的细胞毒性增强。②加温抑制了DNA多聚酶介导的DNA损伤修复作用,以及使某些蛋白质变性,故加温可能会逆转某些化疗药物的多药耐药。③加温使肿瘤细胞周期改变,从而和有些细胞周期特异性或非特异性药物起协同增强作用。④加温与化疗的协同作用可能还在于加强某些基因的表达及增强,如Bax、p53等,诱导白介素(interleukin,IL)、肿瘤坏死因子(Tumour Necrosis Factor,TNF)及其他细胞因子的作用等因素有关。为此近十年来进行了大量的临床实践,在多个实体瘤治疗中取得了意想不到的效果。

大量的实验结果显示,磁场能够在不同的生物层次上抑制恶性肿瘤的生长,而且能够诱导肿瘤细胞凋亡和抑制肿瘤新生血管的生成,增强免疫细胞的活性,对放化疗起到协同作用。磁疗将成为一种新的辅助治疗手段。但应用磁场治疗肿瘤的临床研究不多,取得的效果有限,大量的临床研究有待开展。对接受顺铂方案化疗的患者随机分组,采用交叉自身对照研究方法,分别应用旋转磁场和格拉司琼,观察两种方法的止吐效果和不良反应。结果旋转磁场和格拉司琼均能有效防治顺铂所致急性呕吐反应,有效率分别为90%和89.6%,两者差异无统计学意义(P>0.05)。而旋转磁场对迟发性呕吐止吐效果优于格拉司琼,分别为98%和83.3%(P<0.05),而且治疗相关不良反应明显低于格拉司琼组45.8%(P<0.05)。所以物理手段与放化疗联合确有增效减毒作用。