③剖腹探查直视下氩氦靶向冷冻治疗方法
常规麻醉开腹后，探查肿瘤与周围组织器官的关系，暴露肿瘤，用纱布垫垫开周围肠管及其他正常组织加以保护。根据肿瘤大小确定氢氦刀治疗的部位及靶点，选定测温探针和氩氦刀的型号，刺入肿瘤定位靶点，按常规进行氩氦刀治疗。治疗中可采用B超监测冷冻范围，将术中B超探头放在肿瘤部位，根据屏幕显示之灰色阶度判定冰球的大小，随时监测冷冻范围，达到肿瘤边缘时及时停止冷冻，以尽可能地保护周围正常组织。
氩氦刀根治性冷冻治疗卵巢恶性肿瘤，目前应用较少，临床使用需要做进一步的观察和不断总结经验，其疗效类似外科手术切除，但创伤小，反应轻，术后恢复快，病人痛苦小易于接受。姑息性氩氦靶向冷冻术治疗卵巢恶性肿瘤，可使大量瘤细胞死亡，肿瘤逐渐缩小，病人腹痛、腹胀等症状逐渐减轻。肿瘤负荷的减小有利于机体免疫系统的重新激活，有利于生存质量的提高。术后随访近期效果良好，中远期疗效及对生存期的影响有待于进一步观察。在氢氦刀治疗后1个月、3个月、6个月分别行B超或CT扫描检查，可以发现肿块较手术前明显缩小，病灶密度值也有所下降，所冻范围显示一低密度区。氩氦刀冷冻消融作为近年发展起来的新技术，有着其他传统治疗方法无法替代的优势，但恶性肿瘤作为一种全身性疾病，不是某一种治疗方法所能治愈的，应同时结合多种手段进行综合治疗，以期获得最好的治疗效果，提高生活质量与远期生存率，这也是肿瘤工作者今后的研究方向。
第三节 子宫内膜癌
子宫内膜癌（endometrial carcinoma，又称宫体癌）是指子宫内膜发生的癌，为常见的妇科肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，约占女性癌症总数7%。据1982年国际癌症研究会（ARC）报道：北美、北欧地区发病率高，亚洲和中美地区较低。在欧美，年发病率平均为（15～23）/10万，而日本和印度则低于5/10万。子宫内膜癌的流行特点：①存在地区和种族差异；②西方发达国家的发病率高于发展中国家，如美国发病率达（23.2～33.2）/10万；③近24年来子宫内膜癌的发病上升已呈世界趋势，与子宫颈癌的比例有显着变化。以中国医学科学院肿瘤医院为例，收治的子宫内膜癌与子宫颈癌的比例由20世纪60年代l∶45变为1∶7.1。关于本病的死亡率，国内外尚无确切资料。
一、病因
子宫内膜癌的病因迄今无肯定结论，可能与下列因素有关。
1.长期持续的雌激素应用
子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），也可癌变。临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。
2.体质因素
内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟的妇女。目前认为肥胖者体内雄烯二酮在脂肪组织中经芳香化酶作用转化成雌酮的转换率增加，长期过多的雌酮刺激可导致内膜癌；不孕或不育、绝经延迟主要与长期无排卵有关。这些因素是内膜癌高危因素。长期无排卵可导致子宫内膜仅受雌激素刺激而无孕激素的作用，从而发生癌变。
3.遗传因素
约20%内膜癌患者有家族史。内膜癌患者近亲有家族肿瘤史比宫颈癌患者高2倍。
目前普遍认为内膜癌的发生机制可分两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化好，预后良，多发生于年轻女性；后者分化差，癌周内膜多萎缩，常见于年老、体瘦妇女。
二、病理分类
1988年国际妇科病理协会（ISGP）提出子宫内膜癌的新分类，其中以子宫内膜样腺癌最为常见，约占80%，且多数预后较好。
病理分类：（1）子宫内膜样腺癌，亚型包括伴鳞状上皮分化、腺癌伴鳞状上皮化生、腺鳞癌、分泌型和纤毛细胞型；（2）浆液性腺癌，约占10%，恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移；（3）透明细胞腺癌，约占4%，恶性程度较高，易早期转移；（4）黏液性腺癌；（5）鳞状细胞癌；（6）未分化癌；（7）混合癌。
三、临床分期TNM国际分期（UICC，1992）
T-原发肿瘤
TX 原发肿瘤不能确定
T0未发现原发肿瘤
TiS 原位癌
T1肿瘤局限在宫体
T1a肿瘤局限在子宫内膜
T1b肿瘤侵犯1/2子宫肌层或更浅
T1c肿瘤侵犯1/2以上子宫肌层
T2肿瘤侵犯子宫颈，但未超出宫外
T2a仅宫颈内腺体受侵犯
T2b宫颈间质受侵犯
T3局部和（或）区域扩散
T3a肿瘤侵犯子宫浆膜和（或）附件和（或）腹水中找到癌细胞
T3b 侵犯阴道
T4肿瘤侵犯膀胧粘膜和（或）肠粘膜
N-区域淋巴结
NX 区域淋巴结转移不能确定
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
M-远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
临床分期（TNM）
0期 Tis N0M0
Ⅰa期 T1a N0M0
Ⅰb期 T1b N0M0
Ⅰc期 T1c N0M0
Ⅱa期 T2a
Ⅱb期 T2b
Ⅲa期 T3a
Ⅲb期 T3b
Ⅲc期 T1N1M0
T2N1M0
T3a.b N1M0
Ⅳa期 T4任何N M0
Ⅳb期 任何T 任何N M1
四、临床表现
1.症状
早期无明显症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现，一旦出现症状则多表现为：
（1）阴道流血。主要表现绝经后阴道流血，量一般不多，大量出血者少见，或为持续性或为间歇性流血；尚未绝经者则诉经量增多、经期延长或经间期出血。
（2）阴道排液。少数患者诉排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。
（3）疼痛。通常不引起疼痛，晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。
（4）全身症状。晚期患者常伴有全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。
2.体征
早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大、活动，双侧附件软、无块物。当病情逐渐发展，子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。若合并宫腔积脓时，子宫明显增大，质软。癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。
五、诊断要点
子宫内膜癌多发生于绝经后妇女，不规则阴道流血为其主要的临床症状，晚期可出现下腹包块、疼痛或压迫症状等。
1.盆腔检查
三合诊必不可少，约半数以上子宫有不同程度增大，并应注意宫颈、阴道、宫旁等部位的浸润及盆腔淋巴结情况。
2.细胞学检查
宫颈涂片诊断内膜癌的阳性率不高，约50%；宫腔吸片、宫腔灌洗法等细胞学检查的阳性率接近90%，近年有使用子宫内膜细胞收集器，成功率为100%。也有采用宫颈双取器，可望提高阳性率。
3.宫内膜检查
组织学检查是确诊的依据，分段取宫颈管和宫腔内膜（即分段诊刮术），是宫内膜癌传统的早期诊断方法，但对累及颈管的诊断准确性不高，假阳性达40%左右；诊刮术需注意以下几点：①先取颈管内膜后探宫腔；②记录宫腔深度；③刮取宫腔四壁、子宫双角及宫底内膜；④注明部位分别送病理检查，以免污染及混淆。
4.宫腔镜检查
近20年来已广泛用于子宫内膜病变的诊断，凡绝经后出血、阴道不规则流血者尤其是高危妇女怀疑内膜癌时可进行宫腔镜检查，不仅可以直接观察内膜病变部位及范围，并可在镜下可疑部位取活检，以提高诊断的准确性。
5.阴道B超、CT、MRI检查
这是子宫内膜癌的重要辅助检查，通过观察内膜厚度、病变、肌层浸润深度及腹膜后淋巴结情况，协助诊断和分期。
六、综合治疗原则
子宫内膜癌的主要治疗方法是手术和放疗，当前强调综合治疗，近年来主张手术分期后决定手术范围及选择恰当的术后辅助治疗，认为对处理有指导意义，对预后提供重要信息。
Ⅰ期：以手术治疗为主，必要时辅以术前或术后放疗，不宜手术者采用放射治疗。
Ⅱ期：手术与放疗综合Ib、Ic、II期伴低分化和淋巴血管间隙受累者合并化疗。
Ⅲ期：以放疗为主，或放疗与手术、化疗的综合治疗。
Ⅳ期：激素治疗、化疗或合并放疗。
1.手术治疗
为首选的治疗方法，尤其对早期病例，子宫内膜癌的手术类型无固定模式，但以下几点较为一致：
（1）全子宫附件切除术为广泛采用的术式，为减少阴道残端复发，可行扩大子宫切除术等。
（2）盆腔和腹主动脉旁及淋巴结不作为常规切除，可行选择性切除或活检。
（3）手术治疗时注意：①术前先缝宫颈或钳夹紧宫口，以防术中癌细胞脱落种植；②开腹后先取腹腔冲洗液送细胞学检查；③探查前先钳夹子宫双角，以免肿瘤播散，探查应包括腹膜后淋巴结。
2.放射治疗
腺癌虽对放射线不敏感，但对老年或有严重合并症不能耐受手术与Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，有一定效果。宫内膜癌的单纯放射治疗包括两部分，体外照射和腔内放疗。有主张体外放疗包括盆腔及延伸至腹主动脉淋巴区域的照射。中国医学科学院肿瘤医院在后装腔内治疗时，采用2个参照点来评价剂量分布的合理性，简便而实用。此外放射治疗用于手术前/后辅助治疗，术前以腔内治疗为主，术后常采用体外照射。
3.激素治疗
原则上孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）阳性者宜用激素治疗，受体阴性者选用化疗。
（1）孕激素：宫内膜癌的激素治疗主要是孕激素治疗，多用于晚期或复发转移病人。自Kelley等（1961）首次报道治疗转移性内膜癌以来，几十年临床和实验研究表明孕激素对子宫内膜癌有效，客观有效率为30%～40%，主观症状改善达70%，约20%病人可获长期缓解，中位生存期25个月。综合文献报道。①作用机制尚不明确，目前认为直接作用肿瘤细胞和使其向正常逆转的结果；②剂量和时间尚未统一，近10年国外有两组随机研究认为常规使用孕激素作为辅助治疗并无益处，目前多数主张大剂量（先给大剂量后给维持量）、长时间、间歇用药有助于提高有效率；③疗效可能与下列因素有关，靶器官肿瘤细胞内激素受体含量，尤其是孕激素受体（PR），组织分化程度、复发部位等。Quinn等（1985）报道，PR（+）者孕激素治疗的有效率高达85%，PR（-）者仅为11%。ER（+）者有效率为71%，ER（-）者则为5%。此外高分化腺癌的有效率达30%～50%，低分化者仅为15%，肺、骨、肝转移的疗效比盆、腹腔复发者为好。
（2）三苯氧胺（Tamoxifen，TAM）：是一种非甾体类的拮抗雌激素药物，它与雌二醇竞争雌激素受体，起抗雌激素的作用，并可提高孕激素受体水平和增加孕激素治疗的敏感性。Quinn等（1989）用TAM治疗晚期、复发性子宫内膜癌49例（20mg，每日2次），有效率为20%，反应者中位生存34个月，而无效者仅6个月。有报道ER（+）者有效达49 %。老年妇女，绝经后患者，组织学分化好的效果较好。Bonte等用三苯氧胺治疗17例孕激素治疗失败的复发病例，有效率达52.9%，目前有主张与孕激素联合应用。
4.化学治疗
由于子宫内膜癌的预后较好，晚期和复发癌多用激素治疗，化疗的效果差，无论单药或联合用药，缓解期和生存期均较短，中位生存仅7～10个月。目前更多倾向化疗与激素合并应用，并有待于进一步探索新药、新方案及大样本的随机临床试验。
（1）单药化疗
以前文献报道用于子宫内膜癌的化疗药物中以5-FU、CTX应用较多，单药的有效率为30%左右。近年来认为DDP、CBP、ADM和TaxoJ为治疗子宫内膜癌最有效的单药。Burke等（1993）单用卡铂360mg/㎡，4周1次，5～8个疗程，治疗晚期复发的内膜癌，有效率为33%（9/27），并认为有放疗史者应减量为250～300mg/㎡时，初治者可用320～360mg/㎡。
（2）联合化疗
子宫内膜癌的联合化疗可明显提高疗效，其有效率为40%～60%，近年Ⅱ期临床试验提示：①多数使用包含孕激素在内的联合方案；②有几组报道CTX对子宫内膜癌的疗效差，目前少用；③20世纪90年代出现含VP-16的新方案，如EAP（VP-16+ ADM + DDP），EPF（VP-16+ DDP+5-FU）等，认为对子宫内膜癌活性低的VP-16可能与DDP协同作用。目前文献报道Taxol + CBP或Taxol+DDP对晚期、复发转移子宫内膜癌或子宫内膜乳头状浆液性囊腺癌有效。子宫内膜癌常用的联合化疗方案有：
①EAP方案
VP-1675mg/㎡静滴，第1～3日
ADM 40mg/㎡静注，第1日
DDP 20mg/㎡静滴，第1～3日
4周重复
②EPF方案
VP-1680mg/㎡静滴，第1～3日
DDP 35mg/㎡静滴，第1～3日
5-FU 600mg/㎡静滴，第1～3日
4周重复