6.加热治疗
骨肉瘤是血管丰富的肿瘤，其发生和转移离不开血管的生成。其中，VEGF对骨肉瘤的血管生成有促进作用。研究表明，在加热时间还没有达到足以立刻破坏性致死细胞的情况下，加热治疗就已经通过抑制肿瘤细胞的VEGF等细胞因子的分泌而影响肿瘤细胞和周围细胞的生长活动等。进而抑制了肿瘤细胞周围的血管生成，还可能抑制了肿瘤细胞自身的增殖和迁移等活动，从而最终发挥杀灭和抑制肿瘤细胞的治疗效应。中低温热疗在抗骨肉瘤的治疗机制中发挥一定的作用。20世纪80年代以来，用高温的方法治疗骨肿瘤已取得初步疗效，热疗也就被认为是继手术、化疗、放疗及免疫疗法之后的又一大疗法。卢世壁等报道对16例骨肉瘤病人进行术中微波原位热疗，术后辅助化疗，随诊56.8个月，无瘤生存者8例，死于肺转移者5例，局部复发者3例，1例术前已有肺转移，术后转移无发展。
7.中医药治疗
骨肉瘤是肝脾肾三虚，寒痰淤阻于骨而形成的病机。因肾主骨、肝主疏泄、脾主运化，肾虚则骨不健，肝脾虚，易于肝气郁结，气血不畅，脾虚不能升清降浊，肝木克土，水谷之精微化生为痰，寒痰乘肝肾阳气之虚，流注于骨，痰壅血淤而生肉瘤，肝功能异常则气血紊乱，脾虚则不能化生水谷而生成痰，寒痰乘肾虚入于骨而成肉瘤。骨肉瘤可分为以下证型：（1）阴寒凝滞，脉络不通。治法：散寒解毒，通络止痛。方药：乌头汤加味。（2）毒热蕴结，气滞血淤。治法：清热解毒，祛淤散结。方药：消毒化淤汤加减。（3）肾虚髓伤，骨骼淤毒。治法：补肾填精，化淤止痛。方药：济生肾气丸合三骨汤加减。（4）脾肾两虚。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。
第二节 皮肤癌
一、概述
皮肤由表皮层、真皮层、皮下组织和皮肤附属组成。表皮层含角质、透明层，颗粒层、棘层和基底层，真皮层含乳头层和网状层，皮下组织主要为皮下脂肪组织，皮肤附件有汗腺、皮脂腺和毛囊，表皮层还含有色素细胞，肿瘤主要来自这些细胞和组织。在皮肤原发恶性肿瘤中，基底细胞癌占45%，鳞状细胞癌占26%，恶性黑色素瘤17%，乳房外Paget病9%和恶性淋巴瘤为3%。其他皮肤恶性肿瘤还有Merkel细胞癌、汗腺癌、皮脂腺癌、毛囊癌、皮肤纤维肉瘤和血管肉瘤等。皮肤癌在我国发病率很低，但在白种人中却是常见的恶性肿瘤。此病多发于体表，易于早期诊断和早期治疗，为其有利之点。手术切除为主要的治疗手段。其手术与放疗的治愈率为90%～100%，故预后良好。
二、皮肤癌的发病因素
1.紫外线照射
皮肤癌多发于农民、渔民和野外工作者，并且好发于头面、手背等易受阳光照射的暴露部位。流行病学者发现居住离赤道近的地区的白人，皮肤癌的发病率远较居住远离赤道的白人高，离赤道越近，受紫外线照射量就越多，皮肤癌的发病率越高，这些均说明皮肤癌的发生与紫外线照射有密切关系。
2.化学致癌物质
人们发现常接触焦油、沥青和制农药的工人，使用含砷的杀虫剂的农民易发生皮肤癌。
3.电离辐射
长期接触放射性物质或射线的人（如放射科医生）皮肤癌的发病较多。
4.癌前期病变
某些皮肤疾患如光化性角化病、着色性干皮病、烧伤疤痕及经久不愈的皮肤慢性溃疡、瘘管在慢性炎症的反复刺激下也易恶变而成为皮肤癌。
三、病理分类
1.基底细胞癌
早期皮肤略显增厚，逐渐形成溃疡。按其组织学形态可分为三型：①表浅溃疡型基底细胞癌：常为多发性，呈实质性团块状、巢状或条索状，由基底层向深部浸润，癌巢周围细胞呈多边形、卵圆形或梭形，细胞少，核染色深，核分裂相多见，有时癌细胞内含有黑色素，局部表皮常发生萎缩或溃疡，真皮内有不同程度的炎性反应和纤维组织增生。②表皮下基底细胞癌：结构与表浅溃疡型相似，表面皮肤可完整，亦可伴有溃疡。在癌巢中央有囊腔，周围的癌细胞常发生空泡变性，癌细胞可呈管状或腺样结构，排列成条索状、网状或岛屿状。③基底鳞状细胞癌：肿瘤由两种成分组成，即在基底细胞癌内有鳞状细胞癌癌巢和角化珠；基底细胞癌伴有鳞状细胞癌时可发生转移，此应按鳞状细胞癌处理；但基底细胞癌伴有鳞状化生时不应与基底鳞状细胞癌相混，鳞状化生的细胞并无间变或癌变，预后与基底细胞相同。
2.鳞状细胞癌
通常表现为菜花状肿块，或边缘高突，有基底坚硬的慢性溃疡，亦可向周围和深部组织浸润。镜下癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮深层或皮下组织。高分化者具有细胞间桥和癌珠，癌珠作为鳞状细胞癌特征性的结构，中分化者以棘细胞为主要成分，细胞体积增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂相多见，癌珠少见；分化差者表皮层大部细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异型明显，核分裂相多见，无癌珠；未分化癌无棘细胞，也无细胞间桥和癌珠，癌细胞小而呈梭形核细而染色深，伴有坏死和假腺样结构。
四、临床表现
皮肤癌主要发生在中老年人，发病高峰为50～60岁，男女之比为2∶1，好发于身体的暴露部分。基底细胞癌可发生于任何年龄，但以中年以后多见，好发部位以口角、耳垂、面部、鼻、颧、颊和眼睑附近多见，也可见于手背和外阴部等。病变发展缓慢，极少转移。初为米粒或扁豆大，黄红色光泽硬结，上有黄褐色痂皮，下为癌性组织。增大可形成圆形或不整形溃疡，边缘有堤状隆起，基底为淡红色肉芽，触之易出血。其转移部位以淋巴结多见，其次为肺、肝和骨。鳞状细胞癌多见于50岁以上男性，好发于暴露部位，尤以手背、前臂、头皮、面部、耳郭等处，也可见于龟头。临床表现开始为小的硬结，淡红色，微高于皮面，后可增大，表面粗糙不平，易破溃，渗出浆液带恶息。可出现淋巴结转移。鳞状细胞癌多为高分化（75%），但低分化者亦易发生区域淋巴结转移，并可发生远处转移，转移的发生率为1%～2%。
五、诊断要点
根据患者年龄、病史、临床表现和病理学检查可确诊，为了解病变的浸润和远处转移，可行核素扫描、B超和CT扫描等检查。
六、临床分期
TNM分期：
T-原发肿瘤
Tx 不能确定原发肿瘤
T0未发现原发肿瘤
Tis原位癌
T1肿瘤最大直径≤2cm
T2肿瘤最大直径大于2cm，但≤5cm
T3肿瘤侵犯皮肤以外其他结构，如软骨、肌肉或骨（多个肿瘤同时发生的病人，则以最高T分级的肿瘤作分级，并在括号中标出肿瘤数）
N-区域淋巴结
Nx 不能确定区域淋巴结转移
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
M-远处转移
M0无远处转移
M 1有远处转移
临床分期：
0期 Tis N0MO
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期 T2～3N0M0
Ⅲ期 T4N0M0任何TN1M0
Ⅳ期 任何T任何NM1
七、综合治疗原则
根据病变情况，选择综合治疗原则，采用包括手术切除、放疗、药物、冷冻、局部热疗和中医药等治疗。
1.基底细胞癌的治疗原则
病变较小或局限者，采用手术切除或放射治疗，治愈率达97%，还可作冷冻治疗、激光治疗和局部化疗。对不能手术切除或放疗的，全身性病变可选择全身化疗。早期病人对原发灶作彻底切除，切除范围距肿瘤边缘5mm，深度也需达切净程度。术后可行局部放疗、热疗和中医等综合治疗。不能做手术的病人可作放射治疗、热疗和中医等治疗。鳞状细胞癌的治疗原则，与基底细胞癌基本相同，但对未分化癌需作更积极的外科和/或放疗，对有淋巴结转移者应作淋巴结清扫术，原位癌对原发灶切除范围应距肿瘤边缘0.5cm，也可用冷冻治疗或激光治疗。
I期病人切缘应距1～2cm，不用辅助治疗；
Ⅱ期者切缘2～3cm，T3时可考虑作术后化疗；
Ⅲ期者切缘距3cm，术后（有时术前）并用化疗，合并放疗，N1时作根治性淋巴结清扫术；
Ⅳ期者原发灶和转移灶单纯切除手术的意义不大，但可作综合治疗，需要时可作姑息切除手术。
2.手术治疗
是皮肤癌治疗的主要手段。对皮肤癌早期或皮肤癌病变较大，尤其累及骨或软骨时宜手术，术后需要时再作修补。对放疗后残留或复发病变、瘢痕癌、放射区癌宜做手术，有淋巴结转移者作淋巴结清扫术。切除肿瘤的范围应包括足够的皮肤边缘和皮下组织，边缘至少距肿瘤边缘外0.5cm，病变大者还应更宽些。切除肿瘤标本应做病理检查，以确定切缘是否切净，如未切净，应进一步切除。
3.放射治疗
皮肤癌对放射治疗十分敏感，皮肤的耐受性较高，术后辅助放疗是皮肤癌最常见的综合治疗方法。放疗效果与放射野的设计有关，对病灶小而边界清楚的基底细胞癌，距其边缘3mm作为放射范围即可，对伴有继发性感染而边界不清的，开始可扩大放射范围，照射至一定剂量后再适当缩小放射野。放射源首选电子线，其次为X线，因其可通过调节电能来控制穿透深度，改善骨和软骨对照射的耐受性，大面积照射一般也不会对骨髓或深层正常组织造成损害。肿瘤放射剂量一般为60～70Gy。放射治疗适应症：①对特殊部位如鼻、眼睑等处，比手术优越，能保持原有的容貌。②年老体弱，有手术禁忌症者。可选择放射治疗。禁忌症：烧伤疤痕，放疗后复发肿瘤或肿瘤浸润较深，累及其他组织和器官者不能放疗。
4.药物治疗
包括局部化疗，适于表浅和较小病变，或影响美容部位者，及全身化疗只在不能做手术或放疗的全身性病变适用，或作不完全手术或放疗病人的辅助治疗。局部药物治疗，对小而表浅的基底细胞癌、原位鳞癌和癌前期疾病效果较好。
（1）氟尿嘧啶（5-FU）：用1%～5%5-FU软膏作局部外涂，对表浅的基底细胞癌或癌前病变，1日2次，连用3周；对较大病变的基底细胞癌和原位鳞癌需至少用6周。5-FU软膏通常从1%或2%开始，可增加到5%，较低药物浓度适用于面部和头皮，而5%浓度则适用于四肢和躯干。用低浓度药物时10～12周出现治疗效果，而高浓度时3～4周即可出现疗效。局部用药很少吸收，故全身毒性很小，且很少残留疤痕。在涂药处肿瘤大部脱落后，可出现炎症性反应和疼痛，常在用药后5～15天出现，如同时应用泼尼松软膏可减轻这种副作用。5-FU用于四肢和躯干时，也可加用维甲酸软膏，以避免产生对日光的光敏性，局部加用皮质激素类药物可减轻皮肤的不适反应和色素沉着。应该指出的是在5-FU局部治疗后，需密切观察新病变的出现，必要时做活检以排除潜在癌。5-FU局部治疗的最好适应症是表浅的基底细胞癌。
（2）博来霉素（BLM）或平阳霉素（PYM）：用0.1%～0.2%BLM软膏外涂，每日2次，连用4～6周，一般无副作用。该药在鳞状上皮中分解较少，能保持药物较高浓度而发挥作用。
（3）秋水仙胺：1%或0.5%的秋水仙胺软膏每天用1～2g，外涂6～8次后，肿瘤坏死形成溃疡。