10.1.16诱导肺活量测量仪的使用
【标准描述】
病人需要使用诱导肺活量测定仪时，能正确遵循操作规程。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循治疗指南，注意以下的要点。
①确保诱导肺活量测定仪处于完整备用状态。
②给予病人支持。
③指导病人正确使用肺活量仪。
嘴唇完全包裹住口含嘴；
缓慢、深深地吸气，屏气最少3e008e009s；
逐渐增大吸气量，直至达到最大的吸气量；
在能耐受的范围多次进行练习；
不使用肺活量仪时，正常、间歇地呼吸。
（3）当使用测量仪时观察病人的任何异常。
①呼吸型态。
②SaO2/SpO2水平。
（4）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）能正确操作。
（2）正确记录和保存。
10.1.17鼻导管吸氧
【标准描述】
通过使用鼻导管给氧提高病人的血液氧合。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循鼻导管使用指南和注意以下要点：
①连接氧源和氧气流量表。
②使用鼻导管之前将氧流量调到医嘱指定的流量。
③将鼻尖端插入鼻腔。
④固定鼻导管于两耳、下巴处。
⑤温柔地调节鼻导管的塑料光滑侧，直至鼻导管固定好。
（3）观察病人的任何异常。
①呼吸形态和频率。
②SaO2/SpO2水平。
③使用呼吸辅助肌的呼吸。
④生命体征和一般情况。
（4）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）正确给氧。
（2）病人的PaO2或SaO2/SpO2提高。
（3）正确记录和保存。
10.1.18氧气面罩的使用
【标准描述】
病人通过使用氧气面罩，血液氧合提高。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释使用的原因，规程和潜在的并发症。
（2）遵循氧气面罩的使用指南，注意以下要点：
①连接氧源和氧气流量表。
②在使用氧气面罩前，打开氧气流量表，遵医嘱调节流量。
③调节面罩上的金属条，使得面罩贴合病人的嘴和鼻子。
④温柔地调节面罩上的弹力带，直至面罩不易脱落。
（3）观察病人的任何异常情况。
①呼吸型态和频率。
②SaO2/SpO2水平。
③使用呼吸辅助肌的呼吸。
④生命体征和一般情况。
（4）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）正确的给氧。
（2）病人的PaO2/SaO2/SpO2水平提高。
（3）正确的护理记录和保存。
注释：如果使用重复呼吸面罩/不再吸入型面罩，确保储氧囊完全充气状态。
10.1.19最大呼气流量测量
【标准描述】
病人能正确使用最大呼气流量计，反映了病人的气道阻力。
【程序标准】
（1）确保最大呼气流量计处于功能状态。
（2）确保工作人员有相关的基础知识和技能。
（3）向病人/家属解释原因、程序和潜在的并发症。
（4）遵循最大呼吸流量测量指南，注意以下要点：
①确保最大呼气流量测定仪处于完好和备用状态。
②给予病人支持。
③指导病人正确使用仪器：
嘴唇将口含嘴完全包裹；
深吸气；
以最大的力气吹气。
④记录读数。
（5）如果需要可重复使用。
（6）观察病人出现的任何异常。
①呼吸形态和频率。
②SaO2/SpO2水平。
③使用呼吸辅助肌的呼吸。
④生命体征和一般情况。
（7）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人正确地使用仪器。
（2）正确记录病人的呼吸道阻力读数。
（3）正确记录和保存。
10.1.20气管切开术
【标准描述】
行气管切开时，正确安置气管切开套管，维持病人的呼吸道开放。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）得到病人书面的知情同意。
（3）遵循气管切开术指南和注意以下的要点：
①保证病人的凝血实验符合标准。
②将病人置于合适体位。
③在整个过程中，给予病人100%氧气。
④提供持续的SaO2/SpO2和ETCO2检测。
（4）根据医嘱给予镇痛剂和其他药物。
（5）确保气管切开导管在位，减少意外拔管的危险。
（6）观察病人的呼吸和血液动力学状态。
（7）气管切开插管术后进行全胸片检查。
（8）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）病人的气管切开插管位置正确。
（2）维持病人的气道开放。
（3）及时发现合并症，如出血，外科致皮下气肿、气胸，根据情况采取合理的措施。
（4）正确护理记录和保存。
10.1.21气管导管气囊压力的测量
【标准描述】
病人使用气管导管时，正确维持气囊内压力。
【程序标准】
（1）向病人家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循气管导管气囊压力的护理指南，注意以下要点：
①评估病人的病情，如在检查气囊压力前，测量SaO2/SpO2、血压和脉搏。
②通过吸引，完全清除气管导管内、咽部的分泌物。
③使用最小闭塞流量（或其他相应的方法）进行气囊压力的测量
使用注射器经充气阀充气；
通过听诊气管周围区域，听气管呼吸音的变化；
将气囊放气，直到可以听到病人嘴和鼻子的气体泄漏声；
在气囊放气后，呼吸音从安静无声变至粗燥的干啰音；
缓慢地注射空气直至粗燥的干啰音突然停止。
④使用气囊充气器/压力机进行充气和测量气囊压力
连接气囊充气器/压力机经管型阀充气；
按压橡胶球囊进行气囊充气；
维持气囊压力在25~32 cmH-e00c2O；
在病人的嘴和鼻子处听不到漏气。
（3）如果观察到气囊高压，根据指南要求采取必要的护理干预。
（4）观察病人的任何异常
①呼吸形态。
②SaO2/SpO2水平。
③生命体征和一般情况。
（5）必要时/定时检查气囊压力。
（6）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）在气囊检查时，病人感到最低限度的不适。
（2）病人未发生不适当的并发症，如漏气、气管坏死。
（3）正确记录和保存。
10.1.22最大肺活量测定
【标准描述】
能够正确地进行肺活量测定，反映病人的最大肺容量。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循肺活量测定指南和注意以下要点：
①确保肺活量测定仪处于功能状态，并被校零。
②鼓励病人。
③指导病人正确使用仪器：
嘴唇完全包裹住口含嘴；
深吸气；
最大力气地呼气。
④记录读数。
（3）根据需要重复以上规程。
（4）观察病人的任何异常情况
①呼吸形态。
②SaO2/SpO2水平。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人可以正确地操作。
（2）病人的最大肺活量被正确测定。
（3）正确记录并保存。
10.2分类B：心血管系统
10.2.1 动脉血压监测（有创血压）
【标准描述】
正确、持续监测病人的动脉血压，从而反映病人的血液动力学状态。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循动脉压监测（有创血压）指南，注意以下要点：
①正确而紧密地连接压力传感装置和监测电缆。
②确保压力传感装置在心脏水平，根据需要进行校零。
③确保整个监测装置中管路没有气泡和打折。
④维持系统的通畅，使用合理的冲洗装置。
⑤正确设置报警限。
（3）观察病人潜在的危险
①系统未连接。
②动脉循环闭塞。
③置管处的感染。
（4）观察异常的动脉波形和读数。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）连续监测病人的动脉血压。
（2）及时发现潜在并发症并根据情况采取合适的干预。
（3）正确记录并保存。
10.2.2持续ECG监测
【标准描述】
通过ECG连续监测病人的心电活动，及时发现病人异常的心电节律。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）根据ECG监测的指南，注意以下要点：
①如果需要，去除胸部皮肤的毛发。
②电极安置在病人胸部的正确位置，正确连接ECG监护导联。
③正确设置报警。
④当使用ECG监护时，采取安全措施预防潜在的电损伤。
⑤检查电极位置，必要时重新连接电极。
（3）连续观察心脏节律，根据医嘱定期打印记录。
（4）对有生命危险的异常心律进行治疗，并向医生汇报。
（5）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）连续监测病人的心电活动。
（2）未发现不适的并发症，如电极使用处皮肤的过敏和损伤。
（3）正确记录并保存。
10.2.3中心静脉压测定（CVP）
【标准描述】
病人需要监测中心静脉压时，中心静脉压被正确测定并反映他/她的血液动力学状态。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在的并发症。
（2）遵循中心静脉压测量指南，注意以下要点：
①对于持续的CVP测量：
紧密和正确的连接压力传感装置和监护电缆；
确保传感装置在心脏水平，进行校零；
确保整个监测系统没有气泡和打折；
维持系统的通畅，使用合理的冲洗装置；
正确设置监护报警限；
观察异常波形。
②对于间断的CVP测量：
紧密和正确连接测压器；
确保整个监护系统没有气泡和打折；
在心脏水平的零点测量CVP；
观察呼吸运动的时候体液水平的波动。
（3）监测病人在治疗过程中的进展和反应。
（4）观察病人潜在的危险
①检测系统的中断。
②脓毒血症。
③气栓。
（5）对潜在的危险采取正确的干预。
（6）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）中心静脉压被正确的测量。
（2）潜在的危险被早期发现和根据情况采取正确的措施。
（3）正确的记录被保存。
10.2.4心脏除颤
【标准描述】
病人需要心脏除颤时能被及时、正确地除颤。
【程序标准】
（1）有可遵循的心脏除颤指南。
（2）有制造厂商指导的仪器操作规程。
（3）有使用电器设备的预防规程。
（4）有医疗人员或有经验的人员提供咨询。
（5）遵循心脏除颤的指南，注意以下要点：
①评估室颤/无脉性室性心动过速，并检查颈动脉搏动、呼吸和意识情况。
②让病人平躺。
③确保心肺复苏的仪器和药品处于备用状态。
④如果可能截取一段ECG。
⑤在胸部正确的位置涂抹导电胶/电极。
⑥根据需求选择合适的能量。
⑦确保所有人员未与病人、床位和仪器接触。
⑧评估病人的ECG、一般情况和反应度。
⑨心脏除颤后，截取一段ECG。
⑩电击后立即重新开始CPR。
行5个CPR循环或2分钟后检查节律。
如果出现有规则的节律，检查脉搏。
（6）如果出现并发症，立即采取措施。
（7）向病人/家属解释原因、规程和结果。合理地安慰，使他们放心。
（8）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理
【结果标准】
（1）及时地给予病人除颤。
（2）保证病人和工作人员的安全。
（3）并发症被识别和立即干预。
（4）正确的记录并保留。
10.2.5主动脉内球囊反搏的护理管理（IABP管理）
【标准描述】
行主动脉内球囊反搏（IABP）治疗时，进行最佳、有效地心脏支持，以提高她/他的冠状动脉和脏器的灌注。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循IABP护理管理指南，注意以下要点：
①行IABP置管处，腹股沟皮肤的准备（如果需要两侧都准备）。
②准备心肺复苏用的急救车和除颤仪。
③心电监护显示IABP辅助的动脉压波形。
④压力传感器校零。
⑤遵医嘱选定参数（触发模式、充气量和辅助比率），开始反搏。
⑥遵医嘱，调节充气/放气时间。
⑦根据医嘱给予肝素钠，观察病人的凝血情况。
⑧观察和记录病人的生命体征。
⑨监护在IABP辅助下的收缩压、反搏压、反搏后舒张压，并记录波形。
⑩根据病人的参数，设定报警限。
根据ECG节律的改变和动脉压波形，调节充气/放气时间和其他相关的操作参数。
拍摄胸片，检查IABP管道是否在合适的位置。
注意球囊移位的体征，如左桡动脉搏动减弱、尿量突然减少。
指导病人限制腹股沟处的移动，预防管道折叠。
观察病人的潜在危险：
制动处肢体的缺血；
主动脉夹层；
血栓栓塞；
血小板减少；
反搏失败；
血肿；
全身/局部感染。
（3）记录护理干预。
【结果标准】
（1）病人得到合适的、最大效能的心脏功能支持。
（2）能及时识别并发症，并及时处理。
（3）正确记录并保存。
10.2.6经皮冠状动脉介入术病人的术后管理（PCI）
【标准描述】
经皮冠状动脉介入术（PCI术）后病人得到舒适的护理。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循PCI管理指南和注意以下要点：
①观察穿刺处：
出血渗血情况；
血肿的形成；
动脉鞘管打折。
②如果发现穿管处出血，人工加压止血。
③建议病人卧床，保持穿刺处下肢放直。
④观察病人的异常情况和潜在危险：
心肌酶增高；
ECG的异常改变；
病人感到胸痛或胸部不适。
（3）鼓励病人摄入液体，促进造影剂的排出。
（4）及时发现并发症并给予干预措施。
（5）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）术后病人感到最少程度的不适。
（2）识别并发症，并立即干预。
（3）正确的记录并保存。
10.2.7置入动脉导管（有创动脉血压监测）
【标准描述】
安全置入动脉管道，正确连接压力传导系统。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在的并发症。
（2）遵循动脉管插入的指南，并注意以下要点：
①紧密和正确连接压力传导装置和监护电缆。
②确保传导系统在心脏水平，需要时校零。
③确保整个系统管道中没有气泡和折叠。
④通过合理的冲洗系统维持系统的通畅。
⑤正确设置报警参数。