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第16章 疮疡(1)

【学习指导】

疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病。掌握阴阳两类不同性质的疮疡在病因病机辨证治疗上的共性和区别。掌握各种疮疡的特点;疖的分类及治疗。掌握颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔的症状及治疗。了解烂疔、疫疔的特点及预防。掌握不同部位痈的辨证论治异同之处。掌握丹毒的诊断与治疗。掌握附骨疽、环跳疽急性期的症状与治疗、走黄与内陷的病因病机,急救措施、褥疮的调护等。

第一节 概论

疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病,包括急性和慢性两大类。对疮疡的辨证施治是中医外科的特色。

疮疡的致病因素分外感(外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等)和内伤(情志内伤、饮食不节、劳伤虚损等)两大类。外邪引发的疮疡,急性者居多,其病因尤以热毒、火毒最为常见。风、寒、暑、湿等外邪引起的疮疡,有的初起并不都具有热毒、火毒为患的红热现象,病情发展至中期才能显现。内伤引起的疮疡,大多因虚致病,由五脏不足蓄毒而成,且属慢性者居多。如肺肾阴亏,虚火上炎,灼津为痰而成瘰疬。由于饮食不节,内伤脾胃导致火毒内生而引起的疮疡,虽然有时正气尚未虚衰,但较单纯为外邪侵袭所引起者严重,如消渴病合并疖、有头疽、脱疽等。此即所谓从外感受者轻,因脏腑蕴毒而内发者重。以上各种致病因素侵入人体,引起局部气血凝滞,营卫不和,经络阻塞,产生肿胀热痛症状。病情进一步发展,则热盛肉腐,肉腐为脓,形成脓肿。若疮疡毒邪炽盛,还可影响或侵犯脏腑,导致脏腑功能失调。轻则发热、口渴、便秘、溲赤等,重则恶心呕吐、烦躁不安、神昏谵语、咳嗽痰血等,甚则危及生命。

疮疡发生以后,正邪交争决定着疮疡的发展和转归。疮疡初期,若正能胜邪,使邪热不能鸱张,渐而肿势局限,疮疡消散;若正不胜邪,热毒壅滞不散,热胜肉腐成脓,形成脓肿,即为疮疡中期(成脓期)。此时如治疗得当,适时切开引流,毒随脓泄,形成溃疡,腐脱新生,最后疮疡愈合;或正气旺盛,脓肿自溃,脓毒外泄,亦能使溃疡腐脱新生而愈,即为疮疡后期(溃疡期)。在疮疡的初、中期,若人体气血虚弱,不能托毒外达,可致疮形平塌、肿势不能局限、难溃、难腐等,如病情进一步发展,正不胜邪,内犯脏腑,形成内陷。疮疡后期,毒从外解,病邪衰退,或渐趋痊愈,或因气血大伤,脾胃生化功能不能恢复,加之肾气亦衰,致使生化乏源,阴阳两竭,同样可使毒邪内陷,危及生命。

在疮疡发病过程中,由于病理变化造成的特殊形态,或由于功能障碍产生的特殊体形,对诊断常有一定帮助。颜面部疔疮患者步态蹒跚,局部疮口突然凹陷,皮色暗红,常为走黄之兆;红丝疔必有红丝一条或数条;蛇头疔溃后若形如蛇头,多有损骨。此外,当辨别疮疡有无损骨和透内膜(即胸膜或腹膜)。损骨多在四肢,如肿疡时局部胖肿,触之骨骼可能增粗;溃疡疮口胬肉外翻,经久不愈,以探针轻轻探之有锯齿感,多有损骨。透膜多在躯干,肿疡时见肿势漫无边际,扪之绵软,或有捻发感,多为气肿或透膜;溃疡时脓出似蟹沫,或夹有气泡,或有尿液、粪便流出,多为透膜。

疮疡的治疗常须全身内治和局部外治相结合。病情较轻或病位较浅的疮疡,有时可单用外治治愈。而疮疡大症则必须内治、外治结合,至于走黄、内陷等危重病证,尚须配合西医西药治疗,并给予一定的支持疗法。总之,临证必须根据患者的体质、致病因素、病情轻重等辨证施治。疮疡内治法的总则为消、托、补。即初期尚未成脓时,以祛邪为主,用消法使之消散,并针对病因、病情运用清热、和营、行气、解表、温通、通里、化湿等治则,其中清热解毒为疮疡最常用的治则;中期脓成不溃或脓出不畅,应扶正祛邪并重,宜用托法托毒外出,又分透托法和补托法;后期正气虚弱者,以扶正为主,宜用补法以恢复正气,使疮口早日愈合。疮疡外治法可根据疮疡的初期、中期、后期分别辨证施治。初期宜箍毒消肿,阳证可选用金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏,可加掺红灵丹、阳毒内消散,或用清热解毒消肿的新鲜草药捣烂外敷;阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏,加掺黑退消、桂麝散、丁桂散;半阴半阳证选用冲和散、冲和膏。中期脓熟时宜适时切开排脓,注意切开时机、切口位置、切口方向等的选择。如颜面部疔疮忌早期切开,而蛇头疔应及早切开;手部疔宜从侧方切开以免影响屈伸功能等。后期宜先提脓祛腐、继则生肌收口,阳证用八二丹、九一丹提脓祛腐,阴证用七三丹、五五丹提脓祛腐;疮口脓水较多时,不论阳证、阴证均可应用等渗盐水清洗创口,或中药溶液湿敷;疮口太小或成漏时,用白降丹、千金散药线腐蚀;疮面胬肉突出时用平胬丹;腐脱脓尽用生肌散、八宝丹,并根据情况配合使用垫棉法或扩创法。

此外,在疮疡的治疗中,还要重视患者的精神调摄、饮食宜忌、日常起居、护理换药等,加强医患配合,争取早日康复。

第二节 疖

疖是指发生在皮肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。其临床特点是肿势局限,范围多小于3cm,突起根浅,出脓即愈或疖肿此愈彼起,日久不愈,局部皮肤色红、灼热、疼痛,易脓、易溃、易敛。又可分有头疖、无头疖、蝼蛄疖、疖病等。相当于西医的疖、头皮穿凿性脓肿、疖病等。

一、病因病机

常因内郁湿火,外感风邪,两邪相搏,蕴阻肌肤;或夏秋季节感受暑毒;或因天气闷热汗出不畅,暑湿热毒蕴蒸肌肤,生痱搔抓,破伤染毒而成。

素体禀赋不足,体质虚弱者,因皮毛不固,外邪易于侵袭肌肤而发病。若伴消渴、习惯性便秘等慢性疾病以致阴虚内热,或脾胃气虚者,更易染毒发病,并可反复发作,缠绵难愈。

二、诊断

局部皮肤红肿疼痛,可伴发热、口干、便秘、苔黄、脉数等。

1.有头疖(石疖)患处皮肤上有一红色结块,范围多小于3cm,灼热疼痛,突起根浅,中心有一脓头,出脓即愈。

2.无头疖(软疖)皮肤上有一红色结块,范围多小于3cm,无脓头,表面灼热,触之疼痛,2~3天化脓,溃后多迅速愈合。

3.蝼蛄疖 多发于儿童头部。临床常见两种类型,一种是坚硬型,疮形肿势虽小,但根脚坚硬,溃破出脓而坚硬不退,疮口愈合后时有复发,常一处未愈,他处又生;另一种是多发型,疮大如梅李,相连3~5枚,溃破脓出而不愈合,日久头皮窜空,如蝼蛄窜穴之状。不论何型,局部皮厚且硬者较重,皮薄成空壳者较轻。若无适当治疗则迁延日久,可损及颅骨,如以探针或药线探之,可触及粗糙的骨质,必待死骨脱出,方能收口。

4.疖病 好发于项后发际、背部、臀部。疖肿在一定部位,几个到数十个,反复发作,缠绵不愈;或在身体各处散发,一处将愈,他处又起,或间隔周余、月余再发。患消渴病、习惯性便秘、营养不良者易患病。

三、鉴别诊断

1.痈 常为单发,初起无头,局部顶高色红,表皮紧张光亮,肿势范围较大,约6~9cm,初起即伴有明显全身症状。

2.颜面部疔疮 初起有一粟粒样脓头,根深坚硬,状如钉丁,肿胀范围显着大于疖,溃脓较晚而且有脓栓,大多数患者初起即有明显全身症状。

3.有头疽 红肿范围多超过9cm以上,初起有多个粟粒样脓头,溃后状如蜂窝,全身症状明显,病程较长。

四、治疗

1.内治

(1)热毒蕴结证:常见于气实火盛患者。好发于项后发际、背部、臀部。轻者疖肿只有一两个,多则散发全身,或簇集一处,或此愈彼起;伴发热、口渴、溲赤、便秘;苔黄、脉数。治宜清热解毒,方用五味消毒饮、黄连解毒汤加减。

(2)暑热浸淫证:发于夏秋季,以小儿及产妇多见。局部皮肤红肿结块,灼热疼痛;可伴发热、口干、便秘、溲赤、苔薄腻、脉滑数。治宜清暑化湿解毒,方用清暑汤加减。

(3)体虚毒恋证:疖肿泛发全身或此愈彼起,伴口干唇燥,舌红,苔薄,脉细数;或面色萎黄,神疲乏力,纳少便溏,舌淡或边有齿痕,苔薄,脉濡。治宜扶正祛邪。阴虚内热者,方用仙方活命饮合增液汤加减;脾胃虚弱者,方用五神汤合参苓白术散加减。

2.外治

(1)初起:千锤膏或金黄膏外敷,或三黄洗剂外涂。

(2)成脓:宜切开排脓,掺九一丹、太乙膏盖贴。脓尽用生肌散、白玉膏收口。蝼蛄疖宜做十字切开,有死骨者宜将死骨取出后用生肌散、白玉膏收口。

3.其他疗法 六神丸,成人每次10粒,每天3次吞服,儿童减半量,婴儿服1/3量;或连翘败毒片,2次/天,每次4片;或五福化毒丸,每服1丸,2~3次/天,儿童服用。

五、预防与护理

(1)注意个人卫生,勤洗澡,勤换衣服。

(2)少食辛辣刺激食物,忌食鱼腥食物。

(3)夏季预防痱子发生。

(4)体虚者积极锻炼身体,增强体质;消渴患者应积极治疗。

第三节 疔

疔,亦名疔疮,是一种发病迅速,易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。多发于颜面和手足等处。其临床特点是疮形小,根脚深,坚硬如钉,病势较剧,病情变化迅速,毒邪易于走散。若处理不当,发于颜面部的疔疮,易走黄而有生命危险;发于手足部的疔疮,易损筋伤骨而影响功能。本病相当于西医的疖、(痈)气性坏疽、皮肤炭疽及急性淋巴管炎等。

疔的范围很广,名称繁多,证因各异。根据发病部位和性质不同,分颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔等,分别叙述。

颜面部疔疮

颜面部疔疮是指发生于颜面部的急性化脓性疾病,相当于西医的颜面部疖、痈。颜面部疔疮多以其形色、部位、穴位而命名,如疔疮生于眉心者,叫眉心疔,又称印堂疔;生于两眉棱者,称眉棱疔;生于眼胞者,称眼胞疔;生于颧部者,称颧疔;生于人中者,称人中疔。名称虽繁,但其病因、辨证施治基本相同,故一并论述。

一、病因病机

主要因火热蕴结为患。其毒或从内发,如饮食不节,恣食膏粱厚味,醇酒辛辣炙煿,脏腑蕴热,火毒内生;或从外受,感受四时不正之气(风热火毒),或虫咬、皮肤破损染毒,以致火热之毒蕴蒸肌肤,导致气血凝滞、火毒结聚,热胜肉腐而成。若火毒炽盛,内燔营血,则成走黄重证。

二、诊断

多发于额前、颧、颊、鼻、口唇等部。

初期:在颜面部某处皮肤上忽起一粟米样脓头,或痒或麻,以后逐渐红肿热痛,肿势范围约3~6cm,但根深坚硬,状如钉丁。轻者无全身不适,重者伴恶寒发热等全身症状。

中期:约第5~7日,肿势逐渐增大,四周浸润明显,疼痛加剧,脓头破溃。伴有发热口渴,便干溲赤,苔薄腻或黄腻,脉象弦滑数等。

后期:约第7~10日,肿势局限,顶高根软溃脓,脓栓(疔根)随脓外出,肿消痛止,身热减退。一般10~14日即可痊愈。

若处理不当,或妄加挤压,或不慎碰伤,或过早切开等,可引起疔疮顶陷色黑无脓,四周皮肤暗红,肿势扩散,失去护场,以致头面、耳、项俱肿,并伴有壮热烦躁,神昏谵语,舌质红绛,苔黄糙,脉象洪数等,此乃疔毒走散,发为“走黄”之象。若疔毒走窜入络,出现恶寒发热,在躯干或四肢肌肉丰厚处多有明显痛处者,则是并发“流注”之象。若毒邪内传脏腑,可引起内脏器官的转移性脓肿。若毒邪流窜附着于四肢长管骨,骨胳胖肿,可形成“附骨疽”。

三、鉴别诊断

1.疖 好发于颜面部,红肿范围多小于3cm,无明显根脚,一般无全身症状。

2.有头疽 有多个粟粒样脓头,破溃后如蜂窝状,红肿范围多超过9cm,好发于项背部肌肉丰厚之处。

四、治疗

1.内治

(1)热毒蕴结证:红肿高突,根脚收束;发热头痛;舌红,苔黄,脉数。治宜清热解毒,方用五味消毒饮合黄连解毒汤加减。

(2)火毒炽盛证:疮形平塌,肿势散漫,皮色紫暗,热疼痛;伴高热,头痛,烦渴,呕恶,溲赤;舌红,苔黄腻,脉洪数。治宜凉血清热解毒,方用犀角地黄汤合黄连解毒汤或五味消毒饮加减。

2.外治

(1)初起宜箍毒消肿,用金黄散、玉露散以金银花露或水调成糊状围敷,或千捶膏盖贴。

(2)脓成宜提脓祛腐。用九一丹、八二丹撒于疮顶部,再用金黄膏、玉露膏或千锤膏敷贴;若脓己成熟,中央已软有波动感时,可切开排脓。

(3)溃后宜提脓祛腐,生肌收口。初溃时脓腐未尽,疮口掺入八二丹、九一丹,外敷金黄膏;若脓出不畅,用药线引流;脓尽宜用生肌散、红油膏盖贴。

3.其他疗法

(1)西黄丸,每次3g,每天2次。

(2)必要时可应用抗生素,并配合支持疗法。

五、预防与护理

(1)有全身症状者宜静卧休息,减少活动。

(2)忌内服发散药,忌灸法、忌过早切开、忌挤压排脓,以免疔毒走散入血。

(3)宜清淡饮食,忌膏粱厚味、辛辣及鱼腥食物。

手足部疔疮

手足部疔疮是发在手足部的急性化脓性疾病。又名瘭疽。临床比较常见的有蛇眼疔、蛇头疔、蛇腹疔、托盘疔、足底疔等,分别相当于西医的甲沟炎、化脓性指头炎、化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染、足底皮下脓肿等。