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第18章 疮疡(3)

第四节 外痈

外痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。其临床特点是局部光软无头,红肿疼痛(少数初起皮色不变),结块范围多在6~9cm,发病迅速,易肿、易脓、易溃、易敛,或伴有恶寒、发热、口渴等全身症状,一般不会损伤筋骨,也不易造成内陷。相当于西医的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎、脐炎,或脐肠管异常、脐尿管异常继发感染。

外痈因发病部位不同,名称各异,如生于颈部的颈痈,生于腋下的腋痈,生于肘部的肘痈,生于胯腹部的胯腹痈,生于腘部的委中毒,生于脐部的脐痈等。

由外感六淫邪毒,或皮肤受外来伤害感染毒邪,或过食膏粱厚味,聚湿生浊,邪毒湿浊留阻肌肤,郁结不散,可使营卫不和,气血凝滞,经络壅遏,化火成毒而成痈肿。

外痈可发生于体表的任何部位。初起在患处皮肉之间突然肿胀,光软无头,迅速结块,表皮焮红,少数病例初起皮色不变,到酿脓时才转为红色,灼热疼痛。轻者无全身症状;重者可伴恶寒发热、头痛、泛恶、口渴、舌苔黄腻、脉弦滑或洪数等。成脓在发病后7天左右,即使体质较差,气血虚弱不易托毒外出成脓者,亦不超过2周。化脓之际,局部肿势逐渐高突,疼痛加剧,痛如鸡啄。若按之中软有波动感者,为脓已成熟,多伴有发热持续不退等。溃后脓出多稠厚、色黄白;若为外伤血肿化脓,则可夹杂赤紫色血块;若溃后排脓通畅,则肿消痛止,全身症状随之消失,再经10日左右收口而愈。若溃后脓出而疮周仍坚硬,多为疮口过小或袋脓,而致脓流不畅,影响愈合;若溃后脓水稀薄,疮面新肉不生,多属气血虚所致。

颈痈

颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病。其临床特点是多见于儿童,冬春易发,初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变,结块边界清楚,具有明显的风温外感症状。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。

一、病因病机

外感风温、风热之邪,或内伤情志,气郁化火,或喜食辛辣、膏粱厚味,痰热内生,或因患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部,以致外邪内热挟痰蕴结于少阳、阳明经络,气血凝滞,热盛肉腐而成。

二、诊断

多见于儿童,冬春季易发。发病前多有乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖,或附近有皮肤黏膜破伤病史。多生于颈旁两侧,也可发生于耳后、项后、颌下、颏下。

初起结块形如鸡卵,皮色不变,肿胀,灼热,疼痛,活动度不大,逐渐漫肿坚实,焮热疼痛。伴有寒热、头痛、项强等症状,舌苔黄腻,脉滑数。若4~5日后发热不退,皮色渐红,肿势高突,疼痛加剧如鸡啄;伴口干、便秘、溲赤等症状,苔黄腻,脉滑数,是欲成脓。至7~10日按之中软而有波动感者,为内已成脓。溃后脓出黄白稠厚,肿退痛减,约10~14日可以愈合。

若火毒炽盛或素体虚弱,病变可向对侧蔓延,或压迫结喉,形成锁喉痈,甚则危及生命。部分病例因大量使用抗生素或苦寒药物治疗,形成慢性迁延性炎症者,结块质地较坚硬,需1~2个月后才能消散,如不能控制病情也会又呈现红肿热痛而化脓。

三、鉴别诊断

痄腮(流行性腮腺炎)发于腮部,常双侧发病,色白濡肿,酸胀少痛,颊黏膜腮腺开口处可有红肿,进食时局部疼痛,一般不化脓,约1~2周消退,有传染性。

四、治疗

1.内治

风热痰毒证:颈旁结块,初起色白漫肿,形如鸡卵,灼热疼痛,逐渐红肿化脓;伴有恶寒发热,头痛,项强,咽痛,口干,溲赤便秘;苔薄腻,脉滑数。治宜疏风清热,化痰散结,方用牛蒡解肌汤或银翘散加减。

2.外治

(1)初起:用金黄膏或金黄散调成糊状外敷,热盛者,可用玉露膏或玉露散外敷,或太乙膏外敷,掺药均可用红灵丹或阳毒内消散。

(2)成脓:宜切开排脓。

(3)溃后:先用药线蘸八二丹插入疮口,3~5日后改用九一丹,外盖金黄膏或玉露膏。待肿势大部消退时,改用红油膏盖贴;脓腐已尽,宜生肌收敛,改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴。

(4)有袋脓者,可先用垫棉法加压包扎,如无效可扩创引流。

五、预防与护理

(1)经常保持局部皮肤清洁。

(2)平素少食辛辣炙煿助火之物及肥甘厚腻之品,患病时忌烟酒及辛辣、鱼腥食物。

(3)有全身症状者宜静卧休息,减少活动。

腋痈

腋痈是发生于腋窝的急性化脓性疾病。其临床特点是腋下暴肿、灼热、疼痛而皮色不变,发热恶寒,上肢活动不利,约2周成脓,溃后容易形成袋脓。相当于西医的腋部急性化脓性淋巴结炎。

一、病因病机

多由上肢皮肤破损染毒,或有疮疡等病灶,毒邪循经流窜至腋部所致;或因肝脾郁热,兼忿怒气郁,导致气滞血壅,经脉阻滞而成。

二、诊断

发病前多有手部或臂部皮肤皲裂、破损或疮疡等病史。

初起多见腋部暴肿,皮色不变,灼热疼痛,同时上肢活动不利,伴有恶寒发热,纳呆,苔薄,脉滑数等症状。若疼痛日增,寒热不退,势在酿脓。经10~14天肿块中间变软,皮色转红,按之波动明显。溃后一般脓出稠厚,肿消痛止,容易收敛;若溃后脓流不尽,肿势不退,多因切口太小,或因任其自溃而疮口过小,或因疮口位置偏高,引起袋脓所致。

三、鉴别诊断

腋疽(腋部淋巴结结核):腋部肿块初起推之可动,疼痛不甚,约需3个月化脓,溃后脓水稀薄,并挟有败絮样物质,收口缓慢,可伴有午后潮热等症状。

四、治疗

1.内治

肝郁痰火证:腋部暴肿热痛;全身发热,头痛,胸胁牵痛;舌质红,苔黄,脉弦数。治宜清肝解郁,消肿化毒,方用柴胡清肝汤加减。脓成加炙甲片、皂角刺。

2.外治

(1)参照“颈痈”。

(2)脓成切开手术时,宜循经直开,低位引流,切口够大。若有袋脓则及时扩创;疮口将敛时需外盖棉垫,紧压疮口,以加速愈合。

五、预防与护理

(1)参照“颈痈”。

(2)疮口收敛后加强上肢功能锻炼。

脐痈

脐痈是生于脐部的急性化脓性疾病。其临床特点是初起脐部微肿,渐大如瓜,溃后脓稠无臭则易敛,脓水臭秽则成漏。相当于西医的脐炎,或脐肠管异常、脐尿管异常继发感染。

一、病因病机

多先有脐部湿疮出水,复因搔痒染毒;或先天脐部发育不良,易于感受邪毒,加之心脾湿热,下移于小肠,致使火毒结聚脐部,血凝毒滞而成。若日久不愈,可致心脾两伤,气血耗损,余毒难尽而成脐漏。

二、诊断

发病前往往有脐孔湿疮病史,或脐孔曾有排出尿液或粪便史。

初起脐部微痛微肿,皮色或红或白,渐渐肿大如瓜,或高突如铃,根盘较大,触痛明显,或绕脐而生。酿脓时可伴有恶寒发热等全身症状。溃后若脓水稠厚无臭味者易敛;若脓出臭秽,或挟有粪块物质,脐孔正中下方触及条状硬结者,往往形成脐漏,日久不易收口。

对久不收口者,应作瘘管造影以明确诊断。

三、鉴别诊断

脐部湿疹 脐中不痛不肿,潮红湿润,或湿烂流滋,瘙痒不适,可反复发作。

四、治疗

1.内治

(1)湿热火毒证:脐部高突,红肿热痛;全身恶寒发热,纳呆口苦;舌苔薄黄,脉滑数。治宜清火利湿解毒,方用黄连解毒汤合四苓散加减。

(2)脾气虚弱证:溃后脓出臭秽,或挟有粪汁,或排出尿液,或脐部胬肉外翻,久不收敛;伴面色萎黄,肢软乏力,纳呆,便溏;舌苔薄,脉濡。治宜健脾益气,方用四君子汤加减。

2.外治

(1)参照“颈痈”。

(2)成漏者,疮口中可插入七三丹药线提脓,待脓腐脱尽后,加用垫棉法。

3.其他疗法 对反复发作,或久不收口而成漏者,可行手术治疗。

五、预防与护理

(1)参照“颈痈”。

(2)保持脐部清洁、干燥,勿用手搔抓脐窝。

(3)积极治疗脐部先天性疾病。

委中毒

委中毒是发生在腘窝委中穴的急性化脓性疾病。其临床特点是初起木硬疼痛,皮色不红,小腿屈伸不利,愈后可有短期屈曲难伸。相当于西医的腘窝部急性化脓性淋巴结炎。

一、病因病机

寒湿侵袭,蕴积化热;或湿热下注;或患肢皮肤破伤(足跟皲裂、冻疮溃烂、脚湿气、湿疮等)感染毒邪,致使湿热蕴阻,经络阻隔,气血凝滞而成。

二、诊断

发病前多有患侧足、腿皮肤破伤史。

初起在委中穴木硬疼痛,皮色如常或微红,形成结块后患侧小腿屈伸困难,行动不便。伴有恶寒发热、纳呆等症状。若肿痛加剧,身热不退,约2~3周后则欲成脓。溃后约2周疮口愈合。脓成后切口过小或位置偏高,或任其自溃,脓出不畅,可影响疮口愈合。

疮口愈合后,患肢仍然屈曲难伸者,需经约2~3个月的功能锻炼方可恢复正常。

三、鉴别诊断

胶瘤(窝囊肿)可发生于腘窝,结块如核桃大小不等,呈圆形,表面光滑,质韧或囊性感,局部可有微痛,不发热,不化脓,穿刺可吸出胶样液体。

四、治疗

1.内治

(1)气滞血瘀证:初起木硬疼痛,皮色如常或微红,活动稍受限;全身恶寒发热;舌苔白腻,脉滑数。治宜和营活血,消肿散结,方用活血散瘀汤加减。

(2)湿热蕴阻证:腘窝部木硬肿胀,焮红疼痛,小腿屈曲难伸;全身恶寒发热,口苦且干,纳呆;舌苔黄腻,脉滑数。治宜清利湿热,和营活血,方用活血散瘀汤合五神汤加减。

(3)气血两亏证:发病缓慢,脓成难溃,溃后脓出如蛋清状,疮口收敛迟缓,小腿屈伸不利;舌质淡,苔薄或薄腻,脉细。治宜调补气血,方用八珍汤加减。

2.外治

(1)参照“痈颈”。

(2)脓成不宜过早切开。若溃后流脓不尽,多因切口过小,以致形成袋脓,需及时扩创。脓出如鸡蛋清样黏液时,即停用药线,改用生肌散收口,并配合垫棉法以加速愈合。

五、预防与护理

(1)参照“颈痈”。

(2)愈后患肢筋缩难伸者,可加强患肢功能锻炼,直至功能恢复。

第五节 有头疽

有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其临床特点是多见于中老年人及消渴病患者,好发于项后、背部等皮肤厚韧之处。初起皮肤上即有粟粒样脓头,焮热红肿胀痛,迅速向深部及周围扩散,脓头相继增多,溃烂后状如莲蓬、蜂窝,范围常超过9~12cm,大者可在30cm以上,并易发生内陷。相当于西医的痈。

一、病因病机

外感风温、湿热,邪毒凝聚肌表,以致气血运行失常而成。情志内伤,恼怒伤肝,思虑伤脾,肝脾郁结,气郁化火;或劳伤虚损,恣欲伤肾,劳伤精气,肾水亏损,相火炽盛;或恣食膏粱厚味,脾胃运化失常,湿热火毒内生,均能导致脏腑蕴毒而发。

总之,本病总由内因与外因相合,外感风温、湿热,内有脏腑蕴毒,内外邪毒互相搏结,凝聚肌肤,以致营卫不和,气血凝滞,经络阻隔而成。

素体虚弱时更易发生,如消渴病患者常易并发本病。若阴虚之体,因水亏火炽,则热毒蕴结更甚;若气血虚弱之体,因正虚毒滞难化,不能透毒外出,均可使病情加剧,甚至发生疽毒内陷。

二、诊断

多见于项背部等皮肤坚韧、肌肉丰厚之处。好发于成年人,以中老年人居多。整个病程,以实证、顺证计,约1个月,按局部症状可分为四候,每候约7天。

一候成形:局部红肿结块,肿块上有粟粒状脓头,痒痛兼作,逐渐向周围和深部扩散,脓头增多,色红、灼热、疼痛;伴有恶寒发热,头痛,食欲不振等明显的全身症状;舌苔白腻或黄腻,脉滑数或洪数。

二候化脓:肿块增大,疮面腐烂形似蜂窝,肿势范围大小不一,常超过10cm;伴高热口渴,便秘溲赤。

三候脱腐:脓液畅泄,坏死组织逐渐脱落,红肿热痛逐渐减轻,全身症状也渐减或消失。

四候生肌:脓腐渐尽,新肉生长,肉色红活,逐渐收口而愈。少数病例,亦有腐肉虽脱,但新肉生长迟缓者。

若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者,为合并内陷。

一般而言,发于项背部的病情较重,不易透脓,内陷变证多见;发于四肢部的病情较轻,容易透脓,内陷变证少见。但病情的轻重、顺逆、是否内陷,与热毒的轻重、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系。

三、鉴别诊断

1.发际疮 生于项后部、病小而位浅,范围局限,多小于3cm,或多个簇生在一起,2~3天化脓,溃脓后3~4天即能愈合,无明显全身症状,易脓、易溃、易敛,但易反复发作,缠绵难愈。

2.脂瘤感染 患处素有结块,与表皮粘连,其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔,挤之有粉刺样物溢出,且有臭味。染毒后红肿较局限,范围明显小于有头疽,约10天化脓,脓出夹有粉渣样物,愈合较为缓慢,全身症状较轻,可反复发作。

四、治疗

1.内冶

(1)火毒凝结证:多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突,灼热疼痛,根脚收束,迅速化脓脱腐,脓出黄稠;伴发热,口渴,尿赤;舌苔黄,脉数有力。治宜清热泻火,和营托毒,方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减。

(2)湿热壅滞证:局部症状与火毒凝结证相同;伴全身壮热,朝轻暮重,胸闷呕恶;舌苔白腻或黄腻,脉濡数。治宜清热化湿,和营托毒,方用仙方活命饮加减。

(3)阴虚火炽证:多见于消渴病患者。肿势平塌,根脚散漫,皮色紫滞,脓腐难化,脓水稀少或带血水,疼痛剧烈;伴发热烦躁,口干唇燥,饮食少思,大便燥结,小便短赤;舌质红,苔黄燥,脉细弦数。治宜滋阴生津,清热托毒,方用竹叶黄芪汤加减。