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第22章 乳房疾病(1)

【学习指导】

本章内容主要包括乳痈、乳核、乳癖等乳房疾病。在学习中要了解乳房疾病与经络脏腑的关系;熟悉并掌握乳房疾病的检查方法;掌握乳房疾病的发病特点及辨证论治,了解乳痈、乳核、乳癖的发病情况及特点;了解乳痈、粉刺性乳痈的特点。熟悉乳痈、乳核、乳癖的病因病机;掌握乳核与乳癖、乳岩的鉴别;掌握乳痈、粉刺性乳痈、乳核、乳癖的诊断与治疗。

第一节 概论

发生在乳房部位的多种疾病,统称为乳房疾病,是外科中的常见病。由于女性生理特点不同,其发病率高于男性。关于乳房疾病,早在汉代就有记载,且对各种乳房疾病的病因、症状、治法都有比较详细的描述。本章讨论的主要内容包括乳痈、粉刺性乳痈、乳核、乳癖等乳房疾病。

一、乳房与脏腑及经络的关系

乳房位于胸前第三和第六肋骨水平之间。分乳房、乳晕、乳头、乳络四个部分。乳房与经络有密切的关系,如:足阳明胃经行贯乳中;足太阴脾经络胃上膈,布于胸中;足厥阴肝经上膈,布胸胁绕乳头而行;足少阴肾经,上贯肝膈而与乳联。冲、任二脉起于胞中,任脉循腹里,上关元至胸中;冲脉夹脐上行,至胸中而散。一般认为,男子乳头属肝,乳房属肾;女子乳头属肝,乳房属胃。所以乳房疾病与肝、胃、肾经、冲任二脉有密切关系。

二、病因病机

乳房疾病的发生,主要由于肝气郁结,或胃热壅滞,或肝肾不足,或痰瘀凝结,或乳汁蓄积,或外邪侵袭等,皆可影响肝肾、脾胃的生理功能而产生病变。一般来说,感染性乳房疾病,多由乳头破碎、感染毒邪;或嗜食厚味、脾胃积热;或情志内伤、肝气不舒,以致乳汁郁滞,排乳障碍,久而化热,热腐而成脓肿。肿瘤性乳房疾病,则因忧思郁怒,肝脾受损,气滞痰凝而成。

三、辨证论治

乳房疾病多与肝胃两经有关。临床辨证除局部观察病变外,尚须结合全身症状,进行辨证求因,审因论治。现将辨证要点归纳分述如下。

1.肝郁胃热 乳房局部红肿热痛,成脓时则剧痛;伴有恶寒发热,口渴欲饮,小便短赤;舌苔白或黄,脉弦数。如乳痈等。

2.肝气郁结 乳房肿块形如桃李,质地坚实或坚硬,表面光滑,活动或固定;伴有胸闷不舒,心烦易怒,月经失调;舌苔薄白,脉弦滑等。如乳核、乳岩等。

3.肝肾不足 乳房肿块生长与发展,常与发育、月经、妊娠等有关。胀痛常在经前加重;伴有头晕,耳鸣,腰酸肢软,月经失调;舌苔薄白,脉弦细数症状。如乳癖等。

4.阴虚痰凝 乳房肿块皮色不变,疼痛轻微,化脓迟缓,脓水清稀;常伴有午后潮热,夜寐盗汗,形瘦食少;舌质红,苔薄白,脉细数等症状。如乳房等。

四、乳房肿块检查方法

及时正确地进行乳房检查,对早期发现乳岩及其他乳房疾患有着重要意义。在肿瘤普查时所推广的自己检查法,简单易行,广大妇女都可以掌握,应当推广。具体检查法是:左手叉腰,用自己的右手触诊左侧乳房,然后再用右手叉腰,左手触诊右侧乳房。如有发现或疑似肿块,应立即到当地医疗单位就诊,以进一步确定肿块性质,便可以早期发现乳岩。

检查时通常将乳房分为五个部分。乳头、乳晕为中央部分,再以乳头为中心画垂直和水平两条线,将乳房分为内上、内下、外上、外下四个象限。在记述乳房疾病时必须说明疾病所在象限。

1.望诊 让患者端坐,完全显露两侧乳房,以作比较。注意乳房形状和大小是否对称,体积有无增大或缩小;乳头的位置有无内缩或抬高;乳房皮肤有无凹陷、橘皮状、湿疹样改变等。如果有凹陷可让病人两臂高举过头;或用手抬高整个乳房,则凹陷部分更为明显。

2.触诊 根据需要选择坐位与卧位。应先检查健侧乳房,再检查患侧。正确的检查方法是四指并拢,用指腹平放乳上触摸,切勿用手指去抓捏,否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房,然后按照一定次序触摸乳房的四个象限:内上、外上、内下、外下象限,继而触摸乳晕部分,注意有无血液从乳头溢出。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。

触诊时应注意:①发现乳房内肿块时,应注意肿块的位置、质地、大小、边界、坚硬度、疼痛、表面情况及活动度;②肿物是否与皮肤粘连,可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤,以确定有无粘连;③要熟悉正常与异常的乳房,有时把乳房正常的腺体误为肿块;④检查乳房时间选择,最好在经后7~10天,是乳房生理最平稳时期,有病变容易发现;⑤确定一个肿块的性质,需要结合年龄、病史或其他检查方法。

五、腋窝及锁骨下淋巴结检查方法

腋窝淋巴结应有次序地进行检查,医生从前面用左手伸入患者右腋窝;或用右手伸入左腋窝,然后让患者将上臂靠近胸壁,前臂松弛放在检查者的手臂上,这就使腋窝完全松弛,可清楚的触摸腋窝、胸肌的肿大淋巴结。至于腋后淋巴结(肩胛下)和锁骨上淋巴结的检查,应站在患者背后为宜。

六、辅助检查

1.X线检查 常用钼靶X线摄片。典型的乳腺癌的X线片表现为密度增高的肿块影,边界不规则,或有毛刺征,有时可见颗粒细小、密集的钙化点。

2.超声显像 属无损性检查,可鉴别肿块是囊性还是实质性。B超结合彩色多普勒检查,对肿瘤的定性诊断可提供有价值指标。

3.近红外线扫描 利用红外线透照乳房时,各种密度组织可显示不同灰度影,从而显示乳房肿块。红外线对血红蛋白敏感度强,可显示块影周围血管情况。

4.病理检查 目前常用细针穿刺抽吸细胞学检查。对疑为乳癌者可将肿块连同周围乳腺组织一并切除,做快速冰冻切片检查,而不宜做单纯切取肿瘤活检。乳头溢液未触及肿块者,可做溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时,可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。

七、治疗

1.内治

(1)疏表解毒法:适用于邪气阻滞经络,营卫不和,乳痈初期,局部肿痛;伴有恶寒发热;舌苔薄白,脉浮数等。治宜疏表清热解毒,方用瓜蒌牛蒡汤、银翘散等。

(2)清热解毒法:适用于热毒炽盛,肉腐成脓阶段。局部红肿高突,灼热疼痛;伴有壮热口渴,尿赤便秘;舌苔黄,脉弦数等。治宜清热解毒,方用内疏黄连汤、橘叶散等。

(3)托里透脓法:适用于气血两虚,不能托毒外出。脓成难溃,或溃后脓水清稀。疮形平塌,漫肿不收,日久不易破溃;或溃后脓水清稀,久不收口;舌淡红,脉沉细无力等。治宜补益托毒,方用托里透脓汤、托里消毒散等。

(4)解郁化痰法:适用于痰气互结而致“乳中结核”类的乳房疾病。伴有胸闷不舒,乳房胀痛;舌苔白腻,脉弦滑等。治宜疏肝解郁、化痰软坚,方用开郁散、逍遥散合小金丹等。

(5)补益扶正法:适用于乳癌、乳痨破溃后。面色无华,气短乏力,食欲不振,舌淡红,脉细无力;或潮热盗汗,头晕耳鸣,舌质红,脉细数;或形寒肢冷,大便溏薄,苔白质淡,脉沉迟等症状。或感染性乳房疾病破溃后,脓出毒泄而气血两虚,难于生肌收口者,均可酌情使用补益扶正法。气血虚者,方用香贝养荣汤、归脾汤等;肝肾不足者,方用右归饮、二仙汤、六味地黄丸等。

2.外治

(1)敷贴:应分辨阳证的乳痈、乳发或阴证的乳痨等。阳证宜清热解毒、活血消肿为主,用金黄散、玉露散、双柏散等,水、蜜调后外敷,1~2次/日。或用金黄膏、玉露膏外敷。溃破后提毒祛腐,选用八二丹、九一丹药捻;脓尽腐脱,肉芽新鲜,改用生肌散、生肌玉红膏等。阴证用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。

(2)手术:如乳房脓肿形成,宜及时切开排脓。乳房肿块性疾病,经积极药物治疗无明显好转时,亦可手术治疗。对疑有恶变以及恶性肿瘤,应早期采取手术治疗。

第二节 乳痈

乳痈是发生于乳房部的一种急性化脓性疾病。其临床特点是乳房局部结块,红肿热痛,伴有全身发热。以初产妇多见,好发于产后3~4周,是乳房疾病中的常见病。根据本病发病时期,将在哺乳期发生的称外吹乳痈,在怀孕期发生的称内吹乳痈,在非哺乳期和非怀孕期的称不乳儿乳痈。相当于西医的急性乳腺炎。

一、病因病机

乳汁郁积是最常见的原因。新产妇乳头较易破碎,或乳头先天性畸形、内陷,或乳汁多而少饮,或断乳不当,均可导致乳汁瘀滞,乳络不畅,乳管阻塞,败乳蓄积,化热酿脓而成痈肿。

情志不畅,肝气郁积,厥阴之气失于疏泄;产后饮食不节,脾胃运化失司,湿热蕴结于胃络,阳明胃热壅滞,使乳络闭阻不畅,气滞血瘀而成乳痈。

感受外邪也是乳痈发生的重要原因。产妇体虚汗出受风,或露胸哺乳外感风邪;或乳儿含乳而睡,口中热毒之气侵入乳孔,均可使乳络郁滞不通,化热成痈。

二、诊断

好发于产后3~4周的哺乳期妇女,乳头破碎或乳汁郁滞者更易发生。

1.初起 常有乳头皲裂,哺乳时感觉乳头刺痛,伴有乳汁郁积不畅或结块,乳房局部肿胀疼痛,结块或有或无,皮色不红或微红,不热或微热。全身症状不明显,或伴有全身感觉不舒,恶寒发热,胸闷头痛,舌苔薄黄或黄腻,脉弦数。

2.成脓 肿块不消或逐渐增大,局部疼痛加重,触痛明显,皮色焮红、灼热;并有壮热不退,口渴思饮,口苦咽干,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数。若肿势局限,肿块中央渐渐变软,按之应指有波动感,属成脓阶段;若属深部脓肿(乳房后位)的乳痈,常需穿刺方能确诊。

3.溃后 当脓肿成熟时,可自行破溃出脓,或手术切开排脓。若脓出通畅,则肿消痛减,疮口逐渐愈合;若溃后脓出不畅,肿痛不减,身热不退,属脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出,形成乳漏,愈合较慢。

在成脓期大量使用抗生素或过用寒凉中药,或素体亏虚者,常可见肿块消散缓慢,或形成僵块,较难痊愈。

三、鉴别诊断

炎性乳癌 多发生于妊娠期或哺乳期妇女,发病后患乳迅速增大,常累及整个乳房的1/3或1/2以上,并可迅速波及到对侧乳房。病变局部皮肤暗红或紫红,毛孔深陷呈橘皮样改变,局部肿胀有轻触痛,患侧腋窝常出现转移性肿大淋巴结,但全身炎症反应较轻。本病进展较快,甚至于数周后死亡。

四、治疗

1.内治

(1)肝胃蕴热:乳痈初期,乳房肿胀疼痛,皮色不变或微红,肿块或有或无,乳汁分泌不畅;伴有恶寒发热,头痛,胸闷不舒,周身酸楚,口渴,便秘;苔薄黄或黄腻,脉弦数或滑数。治宜疏肝清胃,通乳消肿,方用瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁郁积者,加王不留行、路路通、漏芦、木通等;肿块明显者,加当归、赤芍、桃仁等;胸闷明显者加橘叶、川楝子;热重者加生石膏、黄芩。

(2)热毒蕴结:乳房肿痛加重,皮肤焮红灼热,肿块增大,逐渐变软,有应指感,属成脓阶段;或切开排脓后引流不畅,红肿热痛不消,有“传囊”现象;舌红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热解毒,托里透脓,方用透脓散加味。热甚者,加生石膏、知母、金银花等;口渴甚者,加天花粉、鲜芦根等。

(3)正虚邪恋:溃脓后热退身凉,疮口脓水不断,脓汁清稀,愈合缓慢或形成乳漏;伴有全身乏力,面色少华,或低热不退,饮食减少;舌淡,苔薄白,脉弱无力。治宜益气和营托毒,方用托里消毒散加减。

2.外治

(1)初起:乳汁郁滞,乳房肿痛初起,可用热敷加乳房按摩,疏通乳络。先轻揪乳头数次,用五指从乳房四周轻柔地向乳头方向按摩,将郁滞的乳汁渐渐推出。可用金黄膏或玉露膏外敷。或用鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷;或用六神丸研细末,适量凡士林调敷;亦可用50%芒硝溶液湿敷。