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第37章 肛门直肠疾病(2)

(5)便秘:常见于内痔、肛裂、直肠癌等。因大便引发出血者,为内痔;因大便引发疼痛者,为肛裂;便秘,粪便变细变扁,带有黏液或血液者,多为直肠癌。腹满胀痛,拒按,大便秘结,伴面赤,口臭,身热,心烦,小便短赤,舌红,苔黄燥,脉数有力,为燥热内结、津伤肠燥所致。腹满作胀,喜按而大便燥结,伴有面白无华,头晕心悸,神疲乏力,舌淡,脉细数无力,为血虚肠燥所致。

(6)分泌物:常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。肛门潮湿有局部肿痛,口干,食欲不振,胸闷不舒,便溏或结,小便短赤,舌红,苔黄或腻,脉弦滑或数,为湿热下注或热毒蕴结所致。

2.部位 肛门直肠疾病所发生的部位有一定规律,一般取膀胱截石位,以肛门为中心,按时钟面的12点来描记,即将肛门分为12个方位,前正中线(会阴部)为12点,后正中线(尾骶部)为6点,左侧正中为3点,右侧正中为9点,其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处,结缔组织外痔好发于6、12点处,血栓性外痔好发于肛缘3、9点处,肛裂好发于6、12点处。肛瘘瘘管外口发生于3、9点前面的其管道多为直行,内口多在与外口相对应的肛隐窝内;发生于3、9点后面的,其管道往往弯曲,内口多在6点处附近;一般瘘管外口距肛缘近的,其管道亦短(指通向肛门);瘘管外口距肛缘较远的,则其管道亦长;环肛而生的马蹄形瘘,其内口往往在6点处附近。肛肠疾病的病历记录,一般均需将病变部位用图标示。

四、检查体位及方法

1.检查体位 检查肛门直肠时,为了方便检查,充分暴露病变位置,临床上常采用以下几种体位。可根据病人情况和检查、治疗要求选择适当体位。

(1)侧卧位:病人侧卧,两腿屈曲贴近腹部。适用于身体虚弱的病人。是检查肛门直肠疾病及治疗时最常用的体位。

(2)膝胸位:病人俯卧,双膝屈起跪伏床上,胸部着床,臀部抬高。是乙状结肠镜检查的常用体位。

(3)截石位:病人仰卧,两腿放在腿架上,屈髋屈膝,将臀部移至手术台边缘。

(4)蹲位:病人下蹲用力增加腹压。是检查内痔脱出,脱肛和息肉脱出的常用体位。

(5)倒置位:病人俯卧,两臂放于头前,两膝跪于床端,臀部高起,头部稍低。

(6)弯腰扶椅位:病人向前弯腰,双手扶椅,露出臀部。是普查肛门直肠疾病的常用体位。

2.检查方法

(1)视诊:嘱病人侧卧于检查床上,对好灯光,查看肛门部有无红肿、血液、脓液、黏液、粪便、疤痕、结节、溃疡、湿疹及肛门形态等,以了解肛门局部病变情况。

(2)直肠指诊:先戴上指套,涂上润滑剂,轻轻按摸肛门缘,使肛门括约肌松驰,然后再以指腹为先慢慢将手指探入肛门直肠内;检查时嘱病人张口呼吸,不要用力憋气;切忌暴力插入,以免肛门括约肌因突然受刺激而痉挛产生疼痛,使病人惧怕指诊而影响检查效果;检查时注意有无肛门紧缩、肿块、结节、凹陷、条索状物,指套上有无血迹和脓液,可以帮助早期发现肛裂、痔核、肛瘘、直肠癌等。

(3)探针检查:主要用于肛瘘检查。操作方法:病人取侧卧位,将球头探针从瘘管外口轻轻插入,沿管道走行至内口,另一手食指伸入直肠内引导探针的尖端通过。如果探针通过受阻,可能是管道狭窄、阻塞或弯曲,此时应调整变换探针方向,切忌强行探入,造成假道,影响诊断及治疗。

(4)肛镜检查:肛门狭窄和妇女月经期不宜做此检查。操作方法:病人取侧卧位,先将肛镜外套及塞心装在一起,涂上液体石蜡油,嘱病人张口呼吸,然后将肛门镜慢慢插入肛门内,插入时应先向病人腹侧方向伸入,待通过肛管后,再向尾骨方向推进,待肛镜全部插入后抽去塞心,在灯光下仔细观察有无溃疡、息肉,再将肛镜拔出至齿线附近,查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。

(5)乙状结肠镜检查:肛门狭窄和妇女月经期不宜做此检查。操作方法:检查前一晚先清洁灌肠一次,镜检时嘱病人取膝胸位,将闭孔器装入镜筒内,在镜筒表面涂上液体石蜡油,然后将镜筒慢慢插入肛内,开始时指向腹部,待进入肛门后,向前推进至进入直肠5cm深度时拿掉闭孔器,开亮电灯,装上目镜和橡皮球。一面察看,一面打入空气,一面慢慢推进直肠镜至直肠壶腹部,再将镜端指向骶骨,距离肛门8cm处可见直肠瓣。距离肛门15cm处可见肠腔缩窄,即直肠与乙状结肠交界处,再调转方向,在直视下将镜筒放入乙状结肠,可以放入30cm深度。检查时注意黏膜颜色,注意有无充血、出血点、分泌物、息肉、结节、瘢痕、溃疡、肿块等病理改变。对于息肉、溃疡、肿块可作活体组织检查,以便进一步明确诊断。

(6)化验检查:根据病人的具体情况,可做必要的化验检查,如血常规、出凝血时间、大便检查、血沉、肝功能或其他检查。对一般内痔和轻度肛瘘病人可仅做血色素、白细胞和出凝血时间即可。

(7)X线检查:可疑肺部病变和为排除肛肠系统的病变,以及肿瘤转移,均应做胸部摄片。钡剂灌肠拍片可以看清直肠和结肠形状,肠内容物是否通过顺利;有无梗阻或狭窄;直肠和结肠的外部病变。如骶骨前畸胎瘤,可以通过X线摄像见直肠移位;高位复杂性肛瘘瘘管不清,内口不明可作碘造影;直肠与乙状结肠部位的息肉、肿瘤均可通过钡灌肠拍片发现病灶。

五、治疗

1.内治 适用于一期内痔;或年老体弱;或二、三期内痔兼有其他严重疾病;或血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。

(1)清热凉血:适用于风热肠燥便血,血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。

(2)清热利湿:适用于肛周脓肿实证。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。

(3)清热解毒:适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。

(4)补气养血:适用于素体气血不足或久病气血虚弱者。方用八珍汤或十全大补汤加减。

(5)泻热通腑:适用于热结肠燥便秘者。方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。

(6)生津润燥:适用于血虚津乏,大便秘结者。方用润肠汤或五仁汤加减。

(7)补中益气:适用于小儿体虚,年老体弱或经产妇气虚下陷的直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤加减。

2.外治

(1)熏洗:以药物加水煮沸或用散剂冲泡,先熏后洗,或用毛巾蘸药汁趁热敷患处,冷则更换。此法具有活血、消肿、止痛、止血、收敛等作用。适用于内痔脱垂、嵌顿,结缔组织性外痔肿痛,血栓性外痔初期,脱肛,术后水肿等。方用五倍子汤或苦参汤煎水熏洗;或用食盐30g,芒硝30g,花椒3g加开水冲泡熏洗;或用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。

(2)敷药:即以药物敷于患处,每日大便后,先坐浴,再外敷药物。此法具有消肿、止痛、生肌、收敛、止血等作用。适应证同熏洗法。方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。此外尚有清热消肿的金黄膏;提脓化腐的九一丹;生肌收口的生肌散、生肌白玉膏等。

(3)手术:详见有关肛门直肠疾病的手术治疗。

六、预防与护理

(1)锻炼身体,增强体质,促进全身气血流通和增加肠道蠕动。

(2)注意饮食卫生,少食辛辣刺激食物,多吃蔬菜水果,保持大便通畅。

(3)养成定时排便习惯,切忌长期服用泻药。

(4)保持肛门清洁卫生,经常浴洗,保持干燥,便纸要柔软,以防止擦伤肛门。

(5)及时治疗肛门部痈、疖、虫积和湿疹疾患,防止诱发肛裂、肛瘘、肛门瘙痒等肛肠疾病。

第二节 痔(内痔、外痔、混合痔)

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团。俗称“痔疮”,是一种常见病、多发病,好发于20岁以上的成年人。根据发病部位的不同,分为内痔、外痔和混合痔。

内痔

内痔是指肛门齿线以上,直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团。是临床常见病、多发病,好发于截石位的3、7、11点处。其临床特点是便血,痔核脱出,肛门不适感。

一、病因病机

内痔的成因主要是由于先天性静脉壁薄弱,兼因饮食不节,燥热内生,下迫大肠,以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔症瘕等,致血行不畅,血液瘀积,热与血相搏,气血纵横,筋脉交错,结滞不散而成。

二、诊断

1.症状 便血是内痔最常见的早期症状,初起多为无痛性便血,血色鲜红,不与粪便相混合。表现为便时带血、滴血或射血,出血呈间歇性,饮酒、过劳、便秘等诱因常使症状加重,严重者出现贫血。随着痔核的增大,便时肛门有肿物脱出,可自行回纳或休息后回纳或手送回纳,甚则嵌顿不能复位。潮湿不洁、肛门不适、疼痛、瘙痒及异物感。患者常伴有大便秘结。

2.体征 肛门检查见齿线上黏膜呈半球形隆起,色红或紫红,伴有出血点;脱出嵌顿者,可见肛外肿物肿胀,色紫暗,表面有渗出物,甚则表面溃烂、坏死,触痛明显。

3.临床分期 根据病程长短不同,可分为三期。

Ⅰ期 痔核较小,不脱出,以便血为主。

Ⅱ期 痔核较大,排便时脱出肛外,便后可自行回纳,便血或多或少。

Ⅲ期 痔核更大,大便时痔核脱出肛外,甚者用力、咳嗽、行走和蹲踞时都可脱出,不能自行回纳,须用手推或平卧、热敷后才能回纳,便血不多或不出血。痔核脱出未能及时回纳,可因充血、水肿和血栓形成嵌顿。

三、鉴别诊断

1.直肠脱垂 是直肠黏膜、直肠全层或伴有部分乙状结肠向下脱出的疾病,脱出物呈环状或螺旋状,表面光滑,无静脉曲张,一般不出血,脱出后有黏液分泌。

2.直肠息肉 脱出物一般为单个,有蒂,色粉红或鲜红,易出血,一般无射血、滴血现象,有时也可忽然大量出血。

3.肛乳头肥大 位于齿线,大小不一,表面为上皮覆盖,呈锥形或乳头状,色灰白,不出血,发炎时有刺痛或触痛感。

4.下消化道出血 溃疡性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等,常有不同程度的便血,需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。

5.肛裂 大便干燥,肛门疼痛,出血与肛门疼痛相对应,肛前或肛后部位有裂口。

6.直肠癌 多见于中老年人,粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物,大便变细,便次增多,有里急后重便意,指检可触及菜花状肿物或凹凸不平的溃疡,质地坚硬,不能推动,触之易出血。

四、治疗

1.内治 多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔,或内痔嵌顿有继发感染,或年老体弱,或内痔兼有其他严重慢性疾病,不宜手术治疗者。

(1)风热肠燥:大便带血、滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒;舌质红,苔薄黄,脉数。治宜清热凉血祛风,方用凉血地黄汤加减。

(2)脾虚气陷:肛门下坠感,痔核脱出需手法复位,便血色鲜或淡。身倦神疲,面色白,大便稀溏,小便清长,食少心烦;舌质淡,苔薄白,脉细弱。治宜补气升提,方用补中益气汤加减。

(3)湿热下注:便血色鲜红,量较多,肛内肿物,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适;舌质红,苔黄腻,脉弦数。治宜清热利湿止血,方用脏连丸加减。

(4)气滞血瘀:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀痛疼,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显;舌质红,苔白,脉弦细涩。治宜行气活血、清热利湿,方用止痛如神汤加减。

2.外治

(1)熏洗疗法:以药物加水煮沸,先熏后洗,或用毛巾蘸药液作湿热敷,具有活血止痛、收敛消肿等作用,常用方药有五倍子汤、苦参汤等。

(2)塞药疗法:将药物制成栓剂,塞入肛内,具有消肿、止痛、止血等作用,常用的如肛泰栓、九华痔疮栓等。

(3)外敷法:将药物敷于患处,具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂,如消痔膏、五倍子散等。

3.手术疗法

(1)注射法:根据注射药物的作用机理,可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症,故该法目前临床已很少采用。硬化萎缩疗法随着近年来的注射剂和注射方法的不断改进,其适应证不断扩大,疗效不断提高,已成为临床广泛采用的治疗方法。

硬化萎缩法

①适应证:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔;内痔兼有贫血者;混合痔的内痔部分。

②禁忌证:外痔;内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻;内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者;因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期妇女。

常用药物5%~10%石炭酸甘油、5%鱼肝油酸钠、4%~6%明矾液、消痔灵(可使痔核硬化萎缩)、枯痔液、新六号枯痔注射液等(可使痔核枯脱坏死)。

消痔灵四步注射疗法

①适应证:各期内痔及混合痔的内痔部分。

②手术步骤:局部麻醉或骶管麻醉。侧卧位或截石位。肛周皮肤消毒,术者右手持喇叭口型肛门镜慢慢插入肛内,先行肛直肠腔内消毒,仔细观察内痔的部位、大小及数目、母痔与子痔的关系。然后以右手食指触摸右前、右后和左侧位置的动脉搏动,搏动的位置即动脉走行的方向。然后施行四步注射。