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第9章 中医外科疾病的辨病与辨证(3)

(四)辨痛与辨肿结合

(1)先肿而后痛者,其病浅在肌肤,如颈痈。

(2)先痛而后肿者,其病深在筋骨,如附骨疽。

(3)痛发数处,同时肿胀并起,或先后相继者,如流注。

(4)肿势蔓延而痛在一处的,是毒已渐聚。肿势散漫而无处不痛的,是毒邪四散。

(5)肿块坚硬如石不移,不痛或微痛,日久逐渐肿胀时觉掣痛者,常为岩。

三、辨痒

痒是由于风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表,引起皮肉间气血不和而成;或因血虚风燥阻于皮肤间,肤失濡养而成。痒是皮肤病的一个主要的自觉症状,在疮疡的肿疡、溃疡过程中虽较少见,但也有发生。由于发生痒的原因不一,与病变的过程不同,故痒的情况反应也各异。

(一)辨痒的原因

1.风胜 走窜无定,遍体作痒,抓破血溢,随破随收,不致化腐,多为干性,如白疕、牛皮癣等。

2.湿胜 浸淫四窜,黄水淋漓,最易沿表皮蚀烂,越腐越痒,多为湿性,或有传染性,如急性湿疮、脓疱疮。

3.热胜 皮肤瘾疹,焮红灼热作痒,或只发于暴露部位,或遍布全身,甚则糜烂,滋水淋漓,结痂成片,常不传染,如接触性皮炎。

4.虫淫 浸淫蔓延,黄水频流,状如虫行皮中,其痒尤甚,最易传染,如手足癣、疥疮等。

5.血虚 皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒,很少糜烂流滋水,如慢性湿疮。

(二)辨痒的病变过程

1.肿疡作痒 一般较为少见,如有头疽、疔疮初起,局部肿势平坦,根脚散漫,脓尚未成之际,可有作痒的感觉,此为毒势炽盛,病变有发展的趋势。特别是疫疔,只痒不痛,提示病情更为严重。又如乳痈等经治疗后局部根脚收束,肿痛已减,余块未消之时,亦有痒的感觉,此为毒势已衰,气血通畅,病变有消散的趋势。

2.溃疡作痒 如痈疽溃后,肿痛渐消,突然患部感觉焮热奇痒,常因护理不善,脓区不洁,脓液浸渍皮肤所致;或由于应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏。如溃疡经治疗后,脓流已畅,四周余肿未消之际;或在腐肉已脱,新肌渐生之时,而皮肉间感觉微微作痒,此乃毒邪渐化,气血渐充,助养新肉,将要收口的佳象。

四、辨脓

脓是由气血所化生,因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。脓是肿疡在不能消散的阶段所出现的主要症状。疮疡的出脓是正气载毒外出的现象,所以疮疡在局部诊断时辨脓的有无、辨脓的操作是关键所在。如疮疡已成脓,还应该辨脓的部位深浅,然后才能进行适当的处理;在脓成溃后,必须用望诊来观察脓的形质、色泽,用闻诊来嗅辨脓水的气味变化,对判断体质的盛衰,病情的顺逆有一定的作用。

(一)辨脓的有无

1.有脓 按之灼热痛甚者,指端重按一处其痛最甚,肿块已软,指起即复(应指),脉数者,为脓已成。

2.无脓 按之微热,痛势不甚,肿块仍硬,指起不复(不应指),脉不数者,为脓未成。

(二)辨脓操作方法

1.按触法 适用于常规的辨脓。用两手食指的指端轻放于相对的脓肿位置,相隔适当的距离,然后以一手指端稍用力按一下,则另一手指端即有一种波动的感觉,这种感觉称为应指,经反复多次及上下左右四处互相垂直的方向检查,若应指明显者为有脓。若脓肿范围较小,则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧,以右手的食指按揿脓肿中央,如有应指的为有脓。

2.透光法 仅适用于指、趾甲下的辨脓。医生以左手遮着患指(趾),同时用右手把手电筒放在患指(趾)下面,对准患指(趾)照射,然后注意观察指(趾)部上面,如见深黑色的阴影为有脓。不同部位的脓液积聚,则其阴影可在不同的部位显现,如蛇眼疔、甲根后的脓液积聚,可在指甲根部见到轻度的遮暗;并在感染区有明显的轮廓。蛇头疔脓液在骨膜部,则沿指骨的行程有增强的阴影,而周围则清晰;在骨部的,沿着骨有黑色遮暗,并在感染区有明显的轮廓;在关节部的,则关节处有很少的遮暗;在腱鞘部的,有轻度遮暗,其行程沿整个手指的掌面;全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显着遮暗。如尚未化脓时则见清晰潮红。

3.点压法 适用于脓液很少的手指部的脓肿。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物,在感染区域轻轻点压,如测得有局限性的剧痛点,显示已有脓肿形成,而剧痛的压痛点即为脓肿部位。

4.穿刺法 适用于用按触法辨脓有困难的深部脓肿。可采用注射器穿刺抽脓方法。如此,不仅可以用来辨别脓的有无,而且可以用来采集脓液标本。在操作时必须注意严格消毒,以及穿刺部位进针的深度等。

(三)辨脓的部位深浅

脓的部位深浅是切开引流进刀深浅的重要依据。若脓的部位深浅不辨,浅者深开,则损伤正常组织,徒增患者痛苦;深者浅开,则达不到引流目的。

1.浅部 肿块高突坚硬,中有软陷,皮薄灼热焮红,轻按便痛而应指。

2.深部 肿块散漫坚硬,按之隐隐软陷,皮厚,不热或微热,不红或微红,重按方痛而应指。

(四)辨脓的形质、色泽和气味

1.脓的形质 宜稠不宜清。脓由气血所化,脓稠厚者,为元气较充;淡薄者,为元气多弱。如先出黄的稠厚脓液,次出黄稠滋水,为将敛佳象。如脓由稠厚转为稀薄,为体质渐衰,一时难敛。如脓成日久不泄,一旦溃破,脓质虽如水直流,但其色不晦,其气不臭,未为败象。如脓稀似粉浆污水,或夹有败絮状物质,而色晦腥臭者,为气血衰竭,属败象。

2.脓的色泽 宜明净不宜污浊。脓如黄白质稠,色泽鲜明,为气血充足,最是佳象;如黄浊质稠,色泽不净、为气火有余,尚属顺证;如黄白质稀,色泽洁净,气血虽虚,未为败象。如绿黑稀薄,为蓄毒日久,损筋伤骨的可能。如夹有瘀血、色紫成块者,为血络损伤。如色如姜汁,则多兼患黄疸,病势较重。

3.脓的气味 脓液略带腥味的,其质必稠,多为顺证;脓液腥秽恶臭的,其质必薄,多属逆证,常有穿膜损骨。脓液如蟹沫者,为内膜已透,常常难治。

(五)辨脓的注意点

一般肿疡波动冲击感有力者多为厚脓,患者气血尚充实,溃后愈合较快;波动冲击感无力者多为薄脓,患者气血不足,溃后愈合较慢。在辨脓的有无时,应结合各病的发病日期,如痈一般7天化脓,暑湿流注14天,手足部疔疮约10天,乳痈约10天,流痰需6个月~1年以上。但如用抗生素治疗后不能消散者,化脓的时间则均可延迟。此外,对手部和面部疮疡辨有脓无脓时,应注意患部是否用碘酒涂搽,因用后皮肤起有空壳,不能误认为内有脓液,仔细按之无波动感。对股四头肌处的肿疡,按之似有波动感,必须在上下左右四处互相垂直的方向验脓,或脓肿患部侧倒,或患者暂时直立位进行检查,待确诊有波动感时,方可手术切开。

五、辨麻木

麻木是由于气血不运或毒邪炽盛,以致经脉阻塞而成。如疔疮、有头疽,局部坚肿色褐,麻木不知痛痒,伴较重的全身症状,为毒邪炽盛,常易导致走黄或内陷。如麻风,患部麻木不仁,不知痛痒;或脱疽早期,患肢麻木且冷,为气血不运,脉络阻塞,常易致腐烂筋骨,顽固难愈。