药品进入了医院的药房之后工作还不算完，想要把药卖给患者，还得让医生开药时能够想到你的药才行。用什么方法能让医生听你的，自然就是提成了，没有比这个方法更为有效了，医生的提成大约为三成左右。但是经过这些环节，对药品的加价还没完，按照规定医院根据招标价可以加成15％，医药公司也需要加大概lO％的利润，还需要给医药代表提成，人家忙了半天跑前跑后的，要给5个百分点吧，再有就是要交15％到25％的税。流转到这时就可以算一算账了，药品最终通过医生开单子卖到患者手中的时候，总药价中流通过程上的加价就有80％以上，而成本只有不到20％。杨医生卖的阿德福韦在一级经销商那里的价格是40元钱左右，如果经过上述环节流通一回以后，价格至少就要涨3倍。
卖低价药让利益链上各个环节都赚不到钱，所以除了患者没有人会满意的。现在，制药公司、药品经销企业、医药代表、医院和医生们已经捆绑在一起，组成了一个利益共同体。对医院来说，他们自有一套道理，由于从政府那里得到的财政资金投入非常少，想要维持正常的运作最简单有效的办法就是“以药养医”，药品销售是医院当前最为重要的资金来源，给大多数医院贡献了一半以上的收入。所以卖高价药谁不愿意做呢，医院？不要说别的，如果只是取消了15％的药价加成，一般的三甲医院每一年的损失也有几千万元，对于医生来说，也不愿意，医生开高价药不只有提成的动力，还有压力，如果每个月开的药达不到一定的额度，就可能领不到基本工资以外的奖金，有医生为此跟钱过不去吗？
制药企业需要通过医药经销公司这个流通渠道，才能把药品卖给医院和药店，再卖给患者。在这个药品产业链条之中，制药企业是居于上游的。我们有着这个世界上最多的制药企业，五六干家大大小小的制药企业分布在全国各个区域之中，但是绝大多数制药企业的规模并不大，到处都只是一家家小小的药厂。对患者的病情起作用的是各种药物里面所含有的有效成份，但是构成药品价格最为关键的组成部分却并不是最后起效的那些化学物品，更为重要的是研发新药过程中所需要的巨额投入，还有新药在临床应用之前需要进行长期的实验观察成本。这些前期成本是相当巨大的，因此国内绝大多数制药企业很少能够有力量进行新药研制。不过这并不要紧，原创药品的专利总会有保护期的，期满以后就可以仿制了。制药企业会根据患者的特点适当调整一下原来药品的剂量，调整或者是增加一些辅料，这样的过程就是不少制药企业所说的研制过程，这过程成本够低廉的吧。为什么同一种药品经常会有十几个甚至几十个不同的厂家，为什么同一种有效成份的药品会经常有许多种商品名称不同的兄弟，明白了吧。
在流通渠道上，药品通常经过两到三级经销企业就可以走入医院和药房。不过在这个流通过程之中，每一级经销商都会根据自身的需要在进货价格的基础上增加一定比例的利润。在医院里，药品通过医生到达患者的手中，在这个小的流通环节上，还要支付给医生回扣，再加上医药代表的提成，都要计入成本从而成为药品零售价格的组成部分。关于给医生回扣的比例是越贵的药回扣就越高，比如治疗心脑血管方面的药，回扣在25％左右，抗生素药在30％左右，要是治疗肿瘤方面的药就更高了。
药品从制药公司出来最后到患者的手里，周游一趟，价格上已经是面目全非了。药品的零售价格与它的成本价格相比简直是天上地下了。总的来说在各个类型的药品之中，抗生素类药品的利润是最大的，这类药的实际成本并不到申报价的1／10，有一种药的供货价是每支2元，给医院时的批发价是每支21．80Y己，卖给患者时的零售价就是每支24．30元。最初是2元，暴涨到最后就成了24．30元，但这其中的大部分利润并不是制药公司的，有大约50％的利润是贡献给了医院。在医院里这部分利润还需要进行再分配，据说也是有固定惯例的，院长、药剂科长可以拿到5％至10％，给患者开单的医生能拿到20％至30％，药剂科工作人员要拿到5％至10％。就是经过这些正常和不正常的各种名义上的加价，药品价格就一路飞涨起来，最终到达患者的手里后，早就已经远远地超出了本身的价值。为了限制药价长期虚高的情况，国家先后出台了一些限制药品销售价格、执行招标采购等措施，但是这些手段并没有从根本上降低药品的采购成本，其中可以供医药代表们发挥的灰色空间还是不小的。不少成本只有几元和十几元的药品，招标采购时的价格却变成了原来的十几倍或者几十倍。
新医改来了，医药代表何去何从
由于医药代表的穿针引线，高药价利益链条上的各个环节共同起到了推波助澜的作用。不过，如果要是深究起来是高药价滋生了高提成，还是高提成造成了高药价，这还真不好说。同样，是医药代表先伸手给钱还是医生先张嘴要钱，这也说不清楚。不管怎样，医药代表在公众的心目之中已经成了医疗腐败根源的代表，医药代表的行为反映出来了更深层次体制性原因。
其实，真正意义的医药代表是受欢迎的。临床医生们需要医药代表，由于医药行业的发展速度很快，临床医生要是想很好地掌握这些新情况，医药代表就是一个很不错的渠道。何况有了医药代表的介绍，医生们还可以尽可能地避免某些药品的潜在副作用和不良反应。问题是医药代表已经不是原汁原味的医药代表了，这让医院不得不把“医药代表拒绝入内”的牌子挂出来，正是医药代表把“丑闻”引入了医院给医院造成了巨大压力，让医院对医药代表又爱又恨。拒绝医药代表进医院能从根本上解决问题吗？当然不能。
医药代表不进医院还可以在医生下班以后，与医生们更好地沟通。
从这一点上说，挂出“医药代表拒绝入内”的牌子本质上是在作秀，也是一个僵化、固定程式的笑话。
医药代表们也在倒苦水，他们也觉得自己没有大家所指责的那些问题，不应该承受这么多的压力。他们说，药品招标采购制度的问题不是我们造成的，医院“以药补医”也不是我们造成的。对于高药价，医药代表们只愿意承担其中的一小部分责任，认为更多的问题还是客观环境造成的，是体制问题，作为医药代表对这些问题也无能为力。
新医改向所有医药领域相关的业内人士都清楚地传递出了将要发生变化的信号，此后国家肯定要对药品加强监管，不只是要监管药品的生产流通过程，还要调整价格制定机制。在制度方面，已经建立起来了基本药物制度，基本药物要由国家安排招标，定点生产或者集中采购、直接配送，减少了中间和流通环节；在价格方面，合理确定药品生产环节的利润水平，在此基础上统一制订药品零售价格。在“以药养医”体制之下，医院处于过分依赖卖药赚取利润的情况中，这就导致医生积极开贵重药品，热衷于开大处方，由此也滋生出种种腐败现象。新医改对于“以药养医”模式会做力度很大的调整。在取消医院的药品加成以后，对于医院因此减少的收入或者造成的亏损，除了通过财政加大资金投入以外，还要调整设立药事服务费用和技术服务收费标准作为补偿。希望通过医药分开切断医院从药品方面的获利驱动，让医生只按照患者的实际病情来安排合理用药，使医生不再有机会凭借开出的大处方而获益，想要获取更大的收益就要拿出真正的医疗服务水平来。
高药价既然被认定为不合理，那就一定需要改变，新医改就是一个改变的契机。新医改既然表明了基本药物将由国家实行招标定点生产或者集中采购，以直接配送的形式来减少中间环节，那么，作为中间环节的医药代表，定然会被削弱，人数也要减少。在一些机制比较成熟的国家，医药代表是由具备医药专业知识背景的人士担任的，医药代表的工作内容就是把药厂的研发动态传送给医院，也把药品临床应用状况反映给药厂，比如药品不良反应等信息。医药代表并不只是被定义为推销员，他们更是医疗信息的传递者，是医药产品专家。我国的制药企业太多了，医药市场不规范、流通环节不畅、管控不力等情况促使医药代表变味了很长时间，竟然成了不择手段高价卖药或卖假药的代名词。公众希望新医改把名不副实的医药代表清理出去，同时也让变味的医药代表真正回归本职。因为，那个专门靠推销拿回扣的时代已经过去了。
真的过去了吗？拭目以待吧。