第九章 闭证用方配伍
闭证用方主要针对神志昏迷、不省人事的病证而设的方剂。神志昏迷，一是虚证即亡阳，二是实证即闭证，实证有寒热之分，临证要以法辨治。
辨闭证，基本证型有2：①热闭证，其治基本代表方是安宫牛黄丸；②寒闭证，其治基本代表方是苏合香丸。
一、凉开法
【适应证】热闭(痰热内陷心包)证：高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥，痰涎壅盛或喉中痰鸣，舌红或绛、苔腻，脉滑或数。
【治法】清热开窍，豁痰解毒。
【代表方剂】安宫牛黄丸(《温病条辨》)
【组成】牛黄、郁金、黄连、朱砂、栀子、雄黄、黄芩各一两(30g)，犀角(水牛角代)浓缩粉一两(30g)，冰片、麝香各二钱五分(7g)，珍珠五钱(15g)，金箔衣。
方歌：凉开安宫牛黄丸，芩连栀郁朱雄黄，牛角珍珠冰麝箔，清热解毒能开窍。
【用法】上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱(3g)，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五中恶，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸。
【配伍技巧】热闭证(痰热内陷心包证)的基本病理病证是毒热肆虐心神；痰邪阻滞心窍，神明闭塞，所以治疗热闭证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用清热解毒化痰药心主神明，心包代心受邪。若邪热侵袭而内陷心包，肆虐于内，扰乱心神，又因邪热灼津而相互搏结为痰，证见烦躁，神昏谵语。治当清热解毒化痰，在用药时尽可能选既有清热作用，又有解毒作用，更有化痰作用，这样方可取得预期治疗效果。如牛黄安宫丸中牛黄，水牛角，黄连，黄芩，栀子。
2.合理配伍芳香开窍药痰热内陷心包，最易阻遏心神，神明为痰热所虐，证见神昏，治当开窍醒神，只有配伍开窍药，才能更好地增强清热解毒化痰作用。如牛黄安宫丸中麝香，冰片。
3.妥善配伍镇静安神药痰热内扰，心神不得守藏而躁动，证见烦躁不安，治当镇静安神，从而使心神得以内藏，邪热得以消退。如牛黄安宫丸中珍珠，朱砂，金箔。
4.适当配伍化瘀理血药心主血脉，邪热在心，邪热与血相结而为瘀，瘀血内阻，则又加剧邪热内伏，治当活血化瘀药。适当配伍活血化瘀，可以更好地增强清热解毒化痰。如牛黄安宫丸中郁金。
5.酌情配伍性温化痰药痰热内陷心包，治当清热化痰，因所用寒性清热化痰药，有寒凝阻滞脉络之弊。组方时可酌情配伍性温化痰药，一则可增强化痰作用，二可监制寒凝气机。如牛黄安宫丸中雄黄。
6.随证加减用药若脉虚者，以人参煎汤送服以补虚；若脉实者，以银花，薄荷煎汤送服以泻实，从而增强治疗效果。
【用药要点】方中牛黄清心热、解毒，豁痰开窍。水牛角清心热、凉心血，与牛黄相用，以倍增清热解毒之效。黄连、黄芩苦寒泻热，以泻热于内。栀子泻火，使火热毒邪从下而去。
冰片、麝香芳香开窍醒神。珍珠、朱砂、金箔重镇安神。郁金活血消瘀、通窍安神。雄黄化痰解毒。老蜜用以调和药性。诸药相用，共奏清热解毒，豁痰开窍。
【临床扩大应用】本方可治疗中风昏迷，小儿惊厥证机属于痰热内陷心包证者。此外，乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，中毒性痢疾，尿毒症，脑血管疾病，肝昏迷等病证而见上述证机者，均可以本方加减应用治疗。
【类方】
1.紫雪丹(《外台秘要》)
适应证：心包痰热痉厥证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，以及小儿痉厥。
治法：清热开窍，镇痉安神。
组成：石膏、寒水石、滑石、磁石各三斤(各1 500g)，犀角屑(水牛角代)浓缩粉、羚羊角屑各五两(150g)，青木香、沉香各五两(150g)，玄参、升麻各一斤(各500g)，甘草炙，八两(240g)，丁香一两(30g)，朴硝精者，制，十斤(5000g)，硝石精制，四升100g，麝香研，五分(1.5g)，朱砂飞研，三两(90g)、黄金一百两(3000g)。
用法：上十三味，以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后，内八物，煮取一斗五升，去滓。取硝石四升，芒硝亦可，用朴硝精者十斤投汁中，微炭火上煮，柳木篦搅勿住手，有七升，投石入木盆中，半口欲凝，内成研朱砂三两，细研麝香五分，内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。病人强壮者，一服二分，当利热毒，老弱人或热毒微者，一服一分，以意节之，合得一剂。
2.至宝丹(太平惠民和剂局方)
适应证：痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌红苔黄垢腻，脉滑数，以及小儿惊厥属于痰热内闭心包证者。
治法：清热开窍，化痰解毒。
组成：生乌犀屑(水牛角代)研、朱砂研飞、雄黄研飞、生玳瑁屑研、琥珀研，各一两(30g)，麝香研、龙脑研，各一分(0.3g)、金箔半入药，半为衣、银箔研，各五十片、牛黄研，半两(15g)，安息香为末，以无灰酒搅澄飞过，滤去沙土，约得净数一两，慢火熬成膏，一两半(45g)。
用法：将生犀(水牛角代)、玳瑁为细末，入余药研匀，将安息香膏重汤煮，凝成后，入诸药中和搜成剂，盛不津器中，并旋圆如梧桐子大，用人参汤化下三丸至五丸。小儿每二岁服二丸，人参汤化服。
二、温开法
【适应证】寒闭证：突然昏倒，牙关紧闭，不省人事，舌淡苔白，脉沉。
【治法】芳香开窍，行气温中。
【代表方剂】苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)
【组成】苏合香、龙脑(冰片)各一两(30g)，麝香、安息香用无灰酒一升熬、青木香、香附、白檀香、丁香、沉香、荜茇各二两(60g)，熏陆香(乳香)制，一两(30g)，白术、诃黎勒煨、朱砂各二两(各60g)，犀角(水牛角代)浓缩粉，二两(60g)。
方歌：苏合香丸龙麝香，木香香附丁檀香，荜茇沉香安息香，牛角白朱诃陆香。
【用法】上为细末，入研药均，用安息香膏并炼白蜜和剂，每服旋丸如梧桐子大，取井华水，服四丸，老人、小儿可服一丸，温酒化服亦得，并空心服之。
【配伍技巧】寒闭证的基本病理病证是寒邪闭阻心神；心神闭阻于内。治疗寒闭证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用芳香辛散开窍药寒邪侵袭而肆虐于心，阻塞心窍，致神明失聪，昏不知人，治当辛温散寒，芳香开窍醒神，以治神志昏厥证。如苏合香丸中苏合香，冰片，麝香，安息香，青木香，香附，白檀香，丁香，沉香，荜茇。
2.合理配伍活血止痛药心主血，寒邪袭心而与血相结则为瘀，瘀血阻心又加剧心神不得守藏而躁动于外，治当活血化瘀，在配伍活血药时，最好再具有止痛作用，以冀取得最佳治疗效果。如苏合香丸中熏陆香。
3.妥善配伍安神药心主神明，寒邪在心，阻滞神明，神明不得守藏，治当配伍重镇安神，以使心神内守。如苏合香丸中朱砂。
4.适当配伍益气收敛药辛温芳香开窍药虽能针对证机而治寒闭，但用之不当则会耗散心气、暗伤心血，又加剧心神不得守藏。为此，应适当配伍益气收敛药，以使寒邪得散，心神得藏，正气不为辛温芳香开窍药所暗耗。如苏合香丸中白术，诃子。
5.酌情配伍寒凉药温热药易于耗散，可损伤阴津，阴津被伤则不利于正气恢复。因此，在针对证机而设药时，还要酌情配伍寒性药以补偏救弊，使方药温而不耗，辛而不散，以期取得愈疾而不伤正气。如苏合香丸中水牛角。
6.随证加减用药若有气虚者，加人参、山药，以补气益正；若阳虚者，加干姜、桂枝，以温阳散寒通经；若神志不安者，加远志、菖蒲，以开窍化痰醒神等。
【用药要点】方中苏合香，冰片，麝香，安息香，青木香，香附，白檀香，丁香，沉香，荜茇芳香开窍醒神，行气解郁化浊，散寒止痛。熏陆香活血化瘀，芳香解毒。白术健脾益气。
诃子固守敛气，与白术相用，既能扶助正气，又能兼防芳香辛散太过。水牛角解毒。朱砂重镇安神，与水牛角相用，既可安神，又可制约温燥芳香太过。诸药相用，以建其功。
本方配伍特点是：芳香辛散药与收敛益气药相伍，辛散而不伤正，收敛而不留恋邪气；芳香温燥药与寒凉药相伍，芳香开窍而不耗散，寒凉解毒而不寒凝，如此而用，效果显著。
【临床扩大应用】本方可以用于治疗中风，中气以及感受时行瘴疠之气而属于寒闭证机者。对冠心病心绞痛，高脂血症，心肌梗死，乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，肝昏迷等病证而见上述证机者，均可以本方加减运用治疗。
【类方】
紫金锭(《片玉心书》)
适应证：痰浊阻窍证。心胸疼痛或神昏，脘腹胀满疼痛，呕吐泄泻，或小儿痉厥，或疔疮疗肿，舌淡苔薄，脉沉。
治法：化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛。
组成：山慈菇三两(90g)，红大戟一两半(45g)，千金子霜一两(30g)，五倍子三两(90g)，麝香三钱(9g)，朱砂一两(30g)，雄黄一两(30g)。
用法：为末，糯米糊制作锭子，磨水擦。