第十四章 参苓白术散
《太平惠民和剂局方》
【原文】治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎①，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。莲子肉（去皮）、薏苡仁、缩砂仁、桔梗（炒令深黄色）各一斤，白扁豆（姜汁浸，去皮，微炒）一斤半，白茯苓、人参（去芦）、甘草（炒）、白术、山药各二斤。上为细末。每服二钱，枣汤调下，小儿量岁数加减服。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】①痞噎：痞是指闷塞不舒感，噎是指吞咽梗阻感。
【译文】（参苓白术散）治疗脾胃虚弱，饮食减少，困倦乏力，胃脘部闷塞不舒及吞咽不下，心慌气喘，呕吐腹泻，以及伤寒咳嗽噫气。此药平和不热，长期服用益气养神，恢复脾胃运化功能，促进皮肤光泽，扶助正气，驱除邪气。莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗各9g，白扁豆12g，白茯苓、人参、白术、山药各15g，甘草9g。以上共研成细末，每次服用6g，大枣调汤服下，儿童根据年龄、体重加减服用。
【按语】本方证由脾虚夹湿所致。脾胃虚弱，则运化失职，湿浊内生，气机不畅，升清降浊失常，故饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻。脾失健运，则气血生化不足，肢体肌肤失于濡养，故四肢无力，形体消瘦，面色萎黄。治宜补益脾胃，兼以渗湿。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿，为君药。山药、莲子肉助人参以健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气，共为佐药。炒甘草健脾和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻之功，使脾胃受纳与健运之职恢复，则诸症自除。
【方歌】参苓白术薏砂仁，甘桔怀山扁豆陈；再加莲子枣汤送，脾虚湿盛此方珍。
【趣味速记】参苓白术扁豆老，莲山桔梗砂苡仁（想象：森林白株扁豆老，连山桔梗砂迎人——森，人参；林，茯苓；白株，白术；扁豆，即扁豆；老，甘草；连，莲子肉；山，山药；桔梗即桔梗；砂，砂仁；迎人，薏苡仁）。
临床应用
（一）慢性肠炎
【原文】湿胜则濡①泻。（《素问·阴阳应象大论》）
【注释】①濡：潮湿之意。
【译文】湿邪盛于体内，脾受湿邪所困则其升清受阻而出现泄泻。
【按语】盛心如《实用方剂学》说：“参苓白术散本治饮食不消，泄泻等症。”清·汪昂《医方集解》云：“此足太阴、阳明药也。治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。人参、白术、茯苓、甘草、山药、薏苡仁、扁豆、莲肉，皆补脾之药也，然茯苓、山药、薏苡仁理脾而兼能渗湿；砂仁、陈皮调气行滞之品也，然合党参、白术、茯苓、甘草，暖胃而又能补中；桔梗苦甘入肺，能载诸药上浮，又能通天气于地道，使气得升降而益和，且以保肺，防燥药之上僭也。”脾的生理特点是喜燥而恶湿，如湿盛于内，则脾必然受其影响，致其运化功能失常，进而又生水湿；另一方面，脾升清受阻，则水谷精微和津液不升反降而成泄泻。故对于这种脾虚有湿之泄泻的治疗，应当以健脾利湿止泻为主，参苓白术散方中健脾利湿药如人参、白术、茯苓、薏苡仁等即有此效，故可以选本方治疗。
【病案举例】曾某，女，55岁，反复腹痛便溏3年，常因饮食生冷、油腻后发作，在香港西医诊断为慢性肠炎。1周前清明回乡，因舟车劳顿再次发病，粪便稀薄，甚至呈水样，严重影响日常作息。就诊症见面色不华，少气懒言，体倦乏力，舌淡苔白腻，脉缓。证属脾虚湿困，治宜健脾化湿，益气固摄，方用参苓白术散加减：
党参15g炒白术15g山药20g茯苓20g
薏苡仁(炒)20g炒扁豆30g莲子10g桔梗10g
砂仁(后下)10g甘草6g葛根10g炒白芍10g
每日1剂，水煎服。3日后复诊自诉腹泻已止，无腹痛，嘱其改服参苓白术散成药丸剂，半年后再遇此患者，称其间不曾复发。［徐志灯，邵柳彬，林素财.参苓白术散治脾湿的临证体会.中国民族民间医药，2008（12）：32-33］
【中医解析】慢性肠炎以腹痛腹泻为主要症状，久泻不愈兼湿邪困阻中焦，使脾胃虚弱。今脾胃虚弱，清浊不分，升降失和，故饮食生冷、油腻等可诱发本病；清明时节，湿气弥漫，加之劳累，正气衰邪气盛，致水湿泛滥，肠腑混浊而下；方用参苓白术散健脾化湿，加以葛根升清止泻，白芍止痛固摄，有立竿见影之效，后继续用此方固本培元、扶正脾胃之气，故本病不再复发。
（二）慢性咽炎
【原文】喉咽干燥，病在土脾。（《素问·阴阳类论》）
【译文】喉部和咽部干燥不适，其病机可能是脾功能失常所致。
【按语】咽喉与脾胃关系密切，咽既是人体的局部组织器官，也是脏腑之外窍，《重楼玉钥·咽喉总论》说：“咽者咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”《重楼玉钥·诸风秘论》又谓：“咽主地气，属脾土”，故有“咽喉者，脾胃之候”之说。脾为气血生化之源，脾土失健，导致气虚、血少、津亏；脾不升清则难以上养于咽喉；津血同源，血虚则生风，而致咽痒如蚁行、干燥而引起咳嗽。《素问·阴阳类论》云：“喉咽干燥，病在土脾。”《医学心悟》谓：“久咳不已，补土以生金。
”咳嗽病位虽在肺脏，但属气机失调，而脾胃居于中焦，乃一身气机升降之枢，痰饮与脾胃气机升降失调有关，脾乃肺母。基于此，有专家认为慢性咽炎单纯治肺往往不能奏效，而健脾既是补肺，同时又能杜绝痰湿水饮之源。《素问·宣明五气论》云：“脾为涎”，即脾在液为涎，涎具有湿润口腔，有助于食物的吞咽和消化，同时兼有濡润咽喉的作用，脾的运化功能正常，则津液上注于口为涎而正常发挥濡润咽喉的作用。若脾的运化功能失常，则咽得不到濡养，就会出现咽部干燥。由此可见，脾胃的生理功能活动与病理变化可以直接或间接的从咽部表现出来，咽部的病理改变也可以影响脾胃功能，所以在治疗咽喉局部病变效果不明显时，可从调理脾胃着手。
【病案举例】李某，女，35岁，2002年10月17日初诊。患者阵发性咳嗽、无痰或少痰，咽部异物感反复发作3年余，伴神疲、纳食不馨、口淡，咽部痒痛。检查：咽部黏膜弥漫性充血，咽部干燥，咽后壁淋巴滤泡增生。舌质淡，苔白腻，脉细缓。诊断为慢性咽炎，证属为脾虚湿阻。治以健脾益气、理气化湿利咽，予参苓白术散加减：
党参25g白术12g桔梗12g茯苓15g薏苡仁15g
黄芪15g甘草15g陈皮6g山药20g炒扁豆18g
升麻3g
每日1剂，水煎服。经治2周，临床症状消失。随访半年无复发。[邹文清.参苓白术散临床应用举隅.湖北中医杂志，2005，27（8）：46]
【中医解析】许多医家认为慢性咽炎（喉痹）是因津液不能濡润的缘故，按常规多以养阴润燥之剂治之，但是临床疗效往往不够理想。中医耳鼻喉科专家干祖望教授认为：“濡润咽喉之法多端，不能全赖养阴一技，犹如花卉，若枝叶枯槁，园丁一味浇灌，却不知泥土过黏，根柢反为腐烂。此时只有疏土渗水，沐浴阳光，乃为上策。”本案临床表现以脾胃气虚，健运失司，湿阻中焦，津不上承，咽部脉络失其濡养，气血运行不畅为病机。故治疗上应以健脾益气、理气化湿利咽为法。方中党参益气健脾生津；黄芪益气补脾健胃；白术健脾燥湿；茯苓渗湿；山药健脾补肺生津；陈皮理气化痰，以醒脾气；升麻升阳利咽；桔梗载药上行、宣肺利咽。诸药合用，共奏健脾益气、化湿利咽之功效。
（三）顽固性失眠
【原文】无邪而不寐①者，必营气②之不足也。（《景岳全书》）
【注释】①寐：指睡眠。不寐则指不能入睡，即失眠。②营气：水谷之精气也。宋·陈自明《妇人良方·养生必用论病》：营气者，出于脾胃，以濡（滋润）筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中，而不动者也。
【译文】无外邪而失眠者，一定是脾胃化生的水谷精气不足所致的。
【按语】心主血而藏神，如心血不足，则必然心神失养，如此就会出现失眠健忘等心神失养的症状。对于这种失眠的治疗，除了养血安神以治标外，还必须补气健脾以治本。参苓白术散补气健脾，脾气旺则气血生化有源，如此则心血充足，心神得养，则失眠健忘等症自愈。
【病案举例】魏某，男，50岁，干部。患者因工作繁忙，常失眠，伴多梦、头晕，曾服朱砂安神丸、养血安神片及一些镇静类西药，症状无明显好转。近日因工作负担重，症状加重。2004年8月12日初诊，患者失眠，甚则整夜难以入睡，烦躁健忘，肢倦神疲，头重如蒙，脘闷纳呆，面色萎黄，舌质红，苔白厚，脉细而弱，诸症合参，此乃脾虚夹湿，心阴亏损，心火内盛而致。治宜健脾化湿，清心安神。处以参苓白术散为主方：
党参15g白术10g茯苓20g薏苡仁15g怀山药15g
砂仁6g黄连6g陈皮l0g酸枣仁20g柏子仁15g
桔梗6g远志10g磁石30g炙甘草6g
上方加减服20剂后，诸症好转，睡眠较前大有改善。又以上方去磁石，加夜交藤研末装胶囊调服月余，诸症痊愈。[张瑞丽.参苓白术散临床应用举隅.实用中西医结合临床，2006，6（2）：42-43]
【中医解析】失眠一症临床当首分虚实，患者平素思虑、劳累过度，内伤心脾。《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾虚营血生化不足，则无以养心，心虚则神不守舍，心血不足则心火独旺，热扰神明，则更加重不寐一症。脾虚湿阻，胃因不和，胃不和则卧不安。故治以参苓白术散为主，脾气健，营血生，心有所养，心火不亢，则心神安，不寐除。
（四）复发性口疮
【原文】脾气通于口，脾和①则口能知五谷矣。（《灵枢·脉度篇》）
【注释】①和：指功能正常。
【译文】脾脏之气上通于口，脾脏功能正常则口就能感觉到各种食物的味道。
【按语】脾脏功能正常，水谷精微能上达于口腔，则口腔功能正常。如果脾虚则水谷精微不能上达于口腔，口腔失其营养和濡润，则会出现口腔溃疡等疾病。故治疗当以补气健脾为主，可选参苓白术散。
【病案举例】张某，女，45岁，1999年2月11日初诊。口腔齿龈、舌体反复糜烂21年，加重1年。患者于20年前始每逢月经前后于舌体及齿龈溃疡。月经后不治自愈，后每逢工作紧张、劳累则溃疡时间延长，疼痛加重，伴口渴、心烦、大便秘结。常服抗生素和抗病毒类药物及多种维生素、多种中成药，症未好转。现停经1年，溃疡发作频繁，持续时间2～3周。诊见：舌尖及舌下溃疡，局部色红，有淡黄色分泌物，伴口渴，午后更甚且喜冷饮，倦怠乏力，纳少，近1年大便稀溏，每天1次。舌淡红、苔微黄腻，脉缓弱。证属心脾郁火上炎，治以健脾益气，和胃渗湿兼清解热毒。处方：
党参15g山药15g薏苡仁15g板蓝根15g茯苓10g
白扁豆10g桔梗9g升麻6g甘草6g砂仁8g
大枣3枚
每天1剂，水煎服。忌辛辣刺激之品，服7剂疼痛减，大便成形，体倦乏力、口渴等症均好转，守方再进7剂，诸症悉除。后予补中益气丸合六味地黄丸，交替服用以巩固疗效，随访半年未再发。[张华玉，张莹雯，陈友香.参苓白术散新用.新中医，2000，32（3）：55-56]
【中医解析】本例复发性口疮乃心脾郁火上炎而成。心开窍于舌，脾之经络连舌本散舌下，脾开窍于口，主肌肉，其功能司味觉，分泌涎液濡养口腔肌肉黏膜。由于病延20余年，常服苦寒清泻之品，日久伤脾，脾气不升则气血化源不足，涎液不充，口腔肌肉黏膜失养故生溃疡。脾气虚，清气下陷则常泻不止，故用本方健脾益气，渗湿和胃，酌加板蓝根、甘草散郁火，解疮疡热毒。诸药合用，脾气得健，涎液得充，口腔溃疡遂愈。
结语
本方是治疗脾虚湿盛之泄泻的常用方。以泄泻，舌苔白腻，脉虚缓为证治要点。临床应用本方，除治脾胃虚弱，食少乏力，腹满胸痞，呕吐泄泻等症外，还可用于脾胃虚弱所致的其他疾病。例如《仁斋直指方》用治虚劳胃弱，饮食不进，呕吐泄泻及大病后调助脾胃；《如宜方》治疗病后脾虚，津液枯燥，或有余热虚渴；《世医得效方》调理心脾气弱，神昏体倦，饮食不进；《普济方》用本方加石菖蒲煎汤送下，治泄痢胃虚口噤，又用于小儿心肺壅热，日则烦渴饮水，乳食不进，夜则渴止；《薛氏医案》以本方治小儿脾胃虚弱，囟门露见。本方药性平和，温而不燥，故又可用于肺脾气虚痰湿咳嗽证。若兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以温中祛寒止痛；纳差食少者，加炒麦芽、焦山楂、炒神曲等以消食和胃；痰多色白者，加半夏、陈皮等燥湿化痰。
现代本方常用于慢性胃肠炎、贫血、慢性支气管炎、慢性肾炎以及妇女带下病等属脾虚湿盛者。