第十七章 四物汤
《太平惠民和剂局方》
【原文】四物汤，调益荣卫，滋养气血。治冲任虚损，月水①不调，脐腹痛②，崩中漏下，血瘕③块硬，发歇疼痛，妊娠宿冷，将理④失宜，胎动不安，血下不止，及产后乘虚，风寒内搏，恶露不下，结生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。当归（去芦，酒浸，炒）、川芎、白芍药、熟干地黄（酒洒，蒸）各等份。上为粗末。每服三钱，水一盏半，煎至八分，去渣，热服，空心，食前。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】①月水；即月经。②疞痛：绵绵作痛。③瘕：包块。④将理：生活起居与调理。
【译文】四物汤可以调理补益营卫之气，滋养气血。治疗冲任虚损，月经不调，脐腹部疼痛，阴道出血，因瘀血内结而形成的坚硬包块，有阵发性疼痛，妊娠感受寒邪，或休息调理失宜，致使胎动不安，下血不止，以及产后身体虚弱，风寒之邪侵犯人体，恶露不下，在体内结成包块，少腹部坚硬疼痛，经常发作恶寒发热。当归、川芎、白芍、熟地黄各等份（编者注：现代用法当归9g，川芎6g，白芍9g，熟地黄12g，水煎服）。上面药物研成粗粉末，每次服用15g，水一盏半，煎至药液还剩80%，去除药渣，温热服用，空腹或在食前服药。
【按语】本方证为营血亏虚，血行不畅所致。营血亏虚与心、肝两脏关系最为密切。肝藏血，血虚则肝失所养，无以上荣，故头晕目眩；心主血藏神，血虚则心神失养，故心悸失眠；营血亏虚，则面部唇爪失于濡养，故面色无华，唇爪色淡；肝血不足，冲任虚损，血行不畅，故月经量少色淡，不能应时而至，或前或后，甚者经闭，脐腹疼痛，脉细弦或细涩。治宜补养营血为主，兼以活血调经。本方是由《金匮要略》中的胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。方中熟地黄甘温，养血滋阴，补肾填精，为君药。当归辛甘温质润，补血、活血、调经，既助地黄补血之力，又行经隧脉道之滞，为臣药。白芍养血柔肝止痛，川芎活血行气，调畅气血，共为佐药。四药配合，共奏补血，活血，调经之效，可使营血调和，血虚者可用之以补血，血瘀者用之以行血止痛，成为既能补血，又能活血调经之方。
本方的配伍特点：以熟地黄、白芍阴柔补血之品，与辛温之当归、川芎相配，则补血而不滞血，活血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。
【方歌】芍地归芎四物汤，调经补血基础方。
临床应用
（一）不孕症
【原文】妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成，欲察其病，惟于经候①见之；欲治其病，惟于阴分调之。（《竹林女科证治》）
【注释】①经候：月经情况。
【译文】妇人所重视的是身体血液情况，血能转化为肾精，孕育胎儿才能成功，要想了解观察其血液是否充足有病，只有观察其月经情况才能知晓；要想治疗其病，只有调节其阴血。
【按语】“女子以肝为先天”，是指肝藏血功能对妇女的生殖功能具有重要的影响。血虚常导致月经量少或延长月经周期，而月经量少或延期又会导致不孕症的发生。故补血是治疗虚性不孕症的治本之法，而四物汤是补血的代表方，故以四物汤为主对虚性不孕症具有较好的治疗作用。
【病案举例】彭某，女，26岁，2004年3月就诊。人工流产术后未避孕，3年未孕，月经后期10～20天，经少色黑，经行腹痛，腰膝酸软，白带量少，舌淡苔薄白，脉细弦。输卵管通畅试验正常，基础体温测量为单相曲线。服用多剂中药及草药效不显。遂用四物汤为基础方（当归15g，白芍15g，川芎10g，熟地黄20g）治疗。
第1阶段（行经期）：用基本方加桃仁10g，红花10g，益母草10g，炒延胡索15g，炒续断15g。服5剂。
第2阶段（经行后期）：用基本加女贞子15g，墨旱莲15g，山茱萸15g，山药20g。服7剂。
第3阶段（排卵期）：用基本方加淫羊藿15g，菟丝子15g，炒杜仲15g，补骨脂15g。服7剂。
第4阶段（黄体期）：用基本方加蛇床子15g，炒续断15g，炮穿山甲粉10g，巴戟天15g。服7剂。
以上均水煎服，每日1剂。服药期间月经周期开始正常，痛经消失，基础体温呈现双相。服药2个半月后即受孕，2005年喜生一子。［陈怡.四物汤加味治疗不孕症体会.实用中医药杂志，2008，24（5）：314］
【中医解析】人工流产术后损伤胞络，冲任失调，脏腑气血不和，肾虚冲任失养，血海不充致月经后期、不孕。四物汤方中熟地黄大补肝肾，当归补血活血，川芎入血分理血中之气，白芍敛阴养血。并根据月经周期的变化，采用中药人工周期治疗，月经期加桃仁、红花、益母草、炒延胡索、炒续断活血通络，行气补肾。月经后期加女贞子、墨旱莲、枸杞子、山茱萸、山药养阴补肾。排卵期加淫羊藿、菟丝子、炒杜仲、补骨脂温补肾阳促进排卵。黄体期加蛇床子、炒续断、炮穿山甲粉、巴戟天温宫祛寒促进黄体成熟。有的放矢，故能收到满意的疗效。
（二）腰痛（股骨头无菌性坏死）
【原文】产后未有不伤肾者，腰痛皆是肾虚。（《评注产科心法》）
【译文】分娩过后，没有不损伤肾精者，其腰痛都是肾虚所致。
【按语】分娩过后，阴血损伤较甚，因精血同源，故阴血不足，肾精大量转化为阴血，致使肾精亏虚。所以这时如果患者有腰痛，大多为肾虚所致。治疗当补血填精，可以四物汤加补肾之品。
【病案举例】戴某，女，24岁，2005年11月24日初诊。患者于l年前分娩，4个月后出现腰痛，经相关检查，诊断为左侧股骨头无菌性坏死，经多方治疗未效，故前来求治。诊见：患者形体瘦小，面白无华，腰痛已半年余，俯、仰、转侧体位受限，伴左腹股沟疼痛，下肢麻木，左侧膝关节疼痛时作，双腿、双膝无力，畏寒，遇劳更甚，纳食、二便尚可，舌淡、苔薄，脉细弦。证属产后精血亏损，骨骼空虚，筋膜组织失濡。治宜补气血，益肝肾，佐以通经活络。方用四物汤加味：
当归12g熟地黄25g白芍30g川芎10g
淫羊藿30g山茱萸15g杜仲12g怀牛膝10g
枸杞子15g续断15g地龙15g
每天1剂，水煎，分3次服。二诊：服10剂，腰腿疼痛及麻木等均减。方已对症，原方再服10剂。诸症基本缓解，腰、膝活动自如，惟麻木未消失；守方加鸡血藤30g。服10剂，调理善后。因患者离境未能跟踪随访。［孙鸿朗.四物汤临证治验举隅.新中医，2008，40（1）：86-87］
【中医解析】股骨头无菌性坏死属中医学腰痛范畴，病机乃精血亏虚，骨失濡养。本例患者虽年少，但腰痛发生于产后，且面色少华、脉细弦均为精血亏虚之象，不荣亦痛，故用四物汤补血活血；加杜仲、怀牛膝、淫羊藿、枸杞子、续断补肝肾，强腰益精生髓；加地龙活血通络以助活血之力，改善血循环，增加股骨头局部血容量，促进骨细胞再生，达到从根本治疗之目的。四物汤中之白芍性微寒，味苦酸甘，具养血调经，平肝敛阴，止痛止汗等功效，一般用量10～15g。湖北省名老中医徐精诚教授，其常用白芍20～40g。徐老师认为，白芍缓急止痛效甚佳，用药宜量大方显药力。
（三）偏头痛
【原文】肝阴耗，内风日旋，厥阴①无一息之宁，痛掣②之势已极。（《临证指南医案》）
【注释】①厥阴：指足厥阴肝经，其分布循行经过头项部。②掣：牵引。
【译文】肝阴不足，肝风内动，头顶部疼痛不止，呈放射性，其疼痛趋势是逐渐加重。
【按语】头部虚性疼痛也是临床一种常见病证，多为血虚不能濡养清窍所致，且常伴有气虚血瘀。治疗以滋补阴血为主，再加一些补气活血通络之品。四物汤补血活血，对于营血虚滞所致的各种病证均有治疗作用。当然对于血虚头痛，在补血的基础上，适当加入补气活血通络及柔肝息风之品，可以提高疗效。
【病案举例】常某，女，17岁，2003年11月10日初诊。患者2个月前行视网膜剥离术，术后出现头痛，经多项相关检查均未见异常，遂前来求治。诊见：头右侧呈烧灼样掣动，持续性刺痛，严重影响睡眠，伴心悸，疲乏，恶心，口干欲饮，咽喉不适，食欲、二便尚可，舌红、苔薄白，脉细数。血压：120/70mmHg。证属手术损伤气血，经脉失养，血虚风动，上扰清窍，治以养血息风，清热镇痛。方以四物汤加味：
当归10g熟地黄15g白芍25g川芎10g
天麻（先煎）l0g太子参25g钩藤（后下）15g地龙15g
五味子15g蔓荆子20g珍珠母20g法半夏8g
黄连5g
5剂，每日l剂，水煎，分3次服，并嘱忌辛辣饮食。
二诊：头痛明显减轻，伴轻微阵发性钝痛，且每天头痛发作时间递减，睡眠好转，口渴减轻，咽喉不适、恶心消失，舌、脉如前。药已对症，效不更方，续服5剂。
三诊：偏头痛消失，仅午后偶有短暂颈部轻度掣动，心悸、口干等症缓解，但睡眠易醒，舌淡红、苔薄，脉细弦。上方去地龙、法半夏，太子参改10g，加夜交藤30g。服7剂善后，诸症消失而愈。
【中医解析】偏头痛属中医学偏头风范畴，多以血虚、气虚、肝火、疾浊等引发。本例偏头痛始于手术后，气血损伤，血脉空虚，虚阳上扰是本病的病理基础。故以四物汤养血柔肝，滋养肝阴；太子参、五味子健脾益气；黄连、地龙、蔓荆子清热通络，活血止痛；钩藤、天麻、珍珠母平肝息风。诸药合用，共奏养血柔肝、益气敛阴、抑敛肝阳之功效，使阴平阳秘，偏头痛自平。
结语
本方是补血调经的基础方。以心悸头晕，面色无华，舌淡，脉细为证治要点。若兼气虚者，加人参、黄芪以补气生血；以血瘀为主者，加桃仁、红花，白芍易赤芍，以加强活血祛瘀之力；血虚有寒者，加肉桂、生姜、吴茱萸，以温通血脉；血虚有热者，加黄芩、牡丹皮，熟地黄易生地黄，以清热凉血；妊娠胎漏者，加阿胶、艾叶，以止血安胎。
四物汤的药物剂量，原书为各等份。也可根据《蒲辅周医疗经验》所言“此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；血热者，改熟地黄为生地黄。川芎量宜小，大约为当归之半，地黄为当归的2倍”。可谓经验之谈。
对于阴虚发热，以及血崩气脱之证，本方不宜使用。