第二十九章 血府逐瘀汤
《医林改错》
【原文】查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯①忽好，百方不效，用此方一剂而愈。当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草一钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。水煎服。（《医林改错》）
【注释】①犯：指疾病发作。
【译文】检查有头痛的患者，发现没有表证的症状，也没有里证的症状，无气虚、痰饮等症状，疾病有时突然发作或突然好转，许多方药治疗均无效，用这个方子可以1剂而治愈。当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，甘草3g，桔梗5g，川芎5g，牛膝9g，水煎服。
【按语】本方证为胸部瘀血内阻，气机郁滞所致。胸部瘀血阻滞，不通则痛，故胸胁痛、头痛日久不愈，痛有定处，痛如针刺；郁滞日久，气机阻滞，肝气不疏，则急躁易怒；气血郁而化热，扰动心神，故内热烦闷，心悸失眠，或入暮潮热；瘀阻气滞，胃气上逆，故呃逆不止；唇、目、舌暗及脉涩均为瘀血之征象。治宜活血化瘀为主，兼以行气开胸止痛。本方系桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中以桃仁活血祛瘀为君药。当归、红花、赤芍、牛膝、川芎增强君药祛瘀之功，同为臣药，其中牛膝且能通血脉，引瘀血下行；柴胡疏肝理气，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行入胸中，合枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行；生地凉血清热以除瘀热，合当归又滋养阴血，使祛瘀而不伤正，俱为佐药。甘草调和诸药为使。各药配伍，使血活气行，瘀化热清，肝气舒畅，诸证自愈。
【方歌】血府当归生地桃，红花赤芍枳壳草；柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作痨。
【趣味速记】桃红四物四逆牛梗憩——桃红四物指桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、生地黄，四逆（散）指柴胡、枳壳、甘草，牛指牛膝，梗指桔梗，憩虚字。
本方药味较多，可看作是桃红四物汤（熟地黄易为生地黄、白芍易为赤芍）合四逆散（枳实易为枳壳）加桔梗、牛膝而成。
临床应用
（一）胸痹（冠心病心绞痛）
【原文】血实者宜决①之（《素问·阴阳应象大论》）
【注释】①决：疏通之意。
【译文】针对瘀血患者，就当以疏通即活血化瘀的方法进行治疗。
【按语】血府逐瘀汤活血化瘀，兼可疏肝理气，对于瘀血兼有气滞所致的各种病症，均有较好的治疗作用。
【病案举例】李某，男，57岁，1998年2月26日初诊。阵发性心前区疼痛并向左肩放射2年余。某医院诊断为冠心病、心绞痛，多次住院予以西医治疗，仍反复发作，尤以感冒、劳累、生气及饱餐后频发。诊见：面色苍白，胸闷气短，夜寐不宁，畏寒肢冷，胸痛如刺，舌紫暗、苔白少，脉沉涩。心电图示：ST段下降，T波倒置。辨证为气滞血瘀，胸阳不振。治宜行气活血，温通心阳，方以血府逐瘀汤加味。处方：
柴胡12g当归12g丹参12g延胡索12g桂枝10g
薤白12g赤芍10g桃仁10g干姜10g川芎15g
枳壳15g瓜蒌15g红花6g甘草6g
水煎服，每天l剂。服6剂后，心前区疼痛大减，尚有轻微胸闷气短及少寐，守原方随症加减治疗月余，诸症消除，心电图恢复正常。随访2年无复发。[贺景林.血府逐瘀汤新用.新中医，2005，37（2）：83]
【中医解析】本例胸痹以气滞血瘀，胸阳不振为主要发病机制，故以行气活血、温通心阳为治法。血府逐瘀汤能行血分之瘀滞，又善解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀之中又能生新，配合温通胸阳、活血通血脉之薤白、干姜、桂枝、丹参、延胡索等药。诸药合用，切中病机，故获良效。
（二）失眠（神经衰弱）
【原文】夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神①。（《医林改错》）
【注释】①神：指神效，即疗效好。
【译文】夜不能正常入睡，用安神养血药治疗没有效果的患者，用此方治疗有神效。
【按语】用安神养血药治疗没有效果的失眠患者，说明非阴血不足之虚证，而是瘀血所致的实证，治疗当以活血化瘀为主。瘀血既祛，心神可养，失眠自愈。
【病案举例】李某，男，36岁，1998年6月初诊。患者因生意操劳忧思，久之酿成失眠，服安眠药及安神中药治疗，睡眠无明显改善。近3天来，患者日夜不得寐，烦躁不安，头脑昏沉，苦不堪言。诊见：双目隐隐现红丝，舌暗红、边有瘀点、少苔，脉弦细数，辨为忧思气结，气滞血瘀，神不守舍。方以血府逐瘀汤加味。处方：
生地黄10g当归10g赤芍10g牛膝10g酸枣仁10g
川芎9g柴胡9g枳壳9g桔梗9g桃仁6g
红花6g甘草8g珍珠母20g
水煎服，每天l剂。嘱服3剂。服药数小时后，自觉头部有窍通血行的感觉，午后能睡2小时，醒后精神佳；服第2剂后，则能安然入睡；服第3剂后，睡眠恢复正常，嘱再进3剂巩固疗效。[宗桂芬，等.血府逐瘀汤治验3则.新中医，2004，36（2）：65]
【中医解析】本例失眠为过度忧思操劳致气滞血瘀。心主神明，瘀阻心窍，故出现失眠等神志失常症状。以血府逐瘀汤加减治疗，活血而不伤血，疏肝解郁而不耗气，故心神安则寝寐正常。
（三）癫狂（周期性精神病）
【原文】血脉和利①，精神乃居。（《灵枢·平人绝谷篇》）
【注释】①和利：和，指和谐；利，指通畅；和利指血脉运行和谐通畅。
【译文】血脉运行通畅和谐，精神才可心安神居。
【按语】血脉运行通畅，心神得养，精神自然正常。反之，如血脉不畅，心神得不到心血的濡养，则会出现各种神志异常。此时治疗当以活血化瘀为主，瘀血既祛，血脉得通，心神得养，精神自然正常。
【病案举例】郑某，女，35岁。患者因少年时期车祸头部外伤，脑震荡后出现月经前周期性精神异常伴癫样发作。10多年来，每次月经前数天出现头痛、头晕，严重时可出现抽搐、呕吐，两眼怒视，情绪兴奋躁动异常，甚者怒而发狂，时有幻，耳鸣，彻夜不眠，乳胀、经少色暗，舌质紫暗边有瘀斑，脉弦涩。经后症状逐渐减轻，而复如常人。经CT检查未见异常，脑电图示异常放电。诊为气滞血瘀型经行情志异常。治以活血化瘀，理气调经，平肝安神。方选血府逐瘀汤加减：
桃仁12g红花10g当归15g川芎10g赤芍20g
生地黄18g丹参20g降香18g益母草18g柴胡10g
青皮8g三七（冲服）3g天麻18g钩藤（后下）15g
万京子10g酸枣仁15g远志10g
以上药为基础方进行加减，经前10天每日1剂，经后隔日或3天1剂，病情严重时加服麝香（冲服）。在发作期配合西药如奋乃静、氯氮平、苯妥英钠等以控制症状。患者通过半年多的调理，基本上发作次数及症状，都获得了明显的好转。[刘聪.血府逐瘀汤加减在妇科疾病中的应用.江西中医药，2007，38（8）：41-42]
【中医解析】本病例属于西医的周期性精神病。因早年头部外伤，脑络瘀阻，血瘀必然气滞，每因经前肝气旺盛，逆气上冲，脑络气血必然逆乱，扰乱心神而致本病的发作。故以血府逐瘀汤加减调气破血，活血化瘀为法，加天麻、钩藤、酸枣仁、远志等平肝安神。据现代药理研究表明，血府逐瘀汤能改善血液循环，纠正血液的浓、黏、聚、凝状态，增加组织器官血液灌注量，并有促进瘀血的吸收、消肿和消炎的作用。
结语
本方为治疗胸中血瘀证的常用方剂。以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。若胸中瘀痛甚者，可加丹参、田三七活血止痛；兼气滞胸闷者，加瓜蒌、薤白以理气宽胸；血瘀经闭、痛经，可去桔梗，加香附、益母草、泽兰以活血调经止痛；胁下有血瘀痞块，可加郁金、丹参、三棱、莪术以活血消癥化积；瘀热甚者，可重用生地黄、赤芍，加牡丹皮以凉血退热。
本方原为胸膈瘀血之证而设，被誉为活血化瘀的代表方剂。其实它的治疗范围较广泛，原书方后主治证即有19种之多，现代又用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋软骨炎、慢性肝炎、神经官能症、脑震荡后遗症等，属于血瘀气滞者，均有较好的疗效。
本方活血祛瘀力较强，孕妇忌用。