第四十四章 二陈汤
《太平惠民和剂局方》
【原文】治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快①，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。半夏（汤洗七次）、橘红各五两，白茯苓三两，甘草（炙）一两半。上为咀。每服四钱，用水一钱，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】①不快：不舒服。
【译文】治痰饮为患，症状可能会出现呕吐恶心，或头眩心悸，或胃脘部不适，或出现寒热，或因食生冷食物，致脾胃不和等。半夏、橘红各150g，茯苓90g，炙甘草45g。以上药物切碎，每次服用16g，用水适量，生姜7片，乌梅1个，同煎六分，去除药滓，热服，不拘时候。
【按语】本方证为脾失健运，湿聚生痰所致。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，聚湿生痰，湿痰犯肺，肺失宣降，则咳嗽痰多，色白易咳；湿痰停胃，胃失和降，则恶心呕吐；湿痰阻碍清阳，则头目眩晕；湿痰凌心，则为心悸；湿痰黏腻，阻滞胸隔，气机不畅，则胸隔痞闷；湿痰困脾，运化失司，则肢体倦怠，不欲饮食；舌苔白腻，脉滑也为湿痰证之征。治宜燥湿化痰，理气和中。方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又降逆和胃，为君药。橘红理气行滞，燥湿化痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺痰消，为臣药。茯苓健脾渗湿，使脾健湿去，以杜生痰之源；生姜降逆和胃，温化痰饮，既能制半夏之毒，又能助半夏化痰，和胃止呕；少许乌梅收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，使痰祛而不伤正，共为佐药。甘草调和药性，健脾和中，为使药。诸药合用，共达燥湿化痰，理气和中之功。方中半夏、橘红以陈久者良，而无过燥之弊，故方以“二陈”为名。本方配伍特点：燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源，标本兼顾。
【方歌】二陈汤用半夏陈，苓草梅姜一并存；利气祛痰兼燥湿；湿痰为患此方珍。
【趣味速记】苓陈姜夏草梅（想象：凌晨将下草莓——茯苓、陈皮、生姜、半夏、甘草、乌梅）。
临床应用
（一）喘证（慢性支气管炎）
【原文】然痰壅则气滞，气滞则伤肺，气失于下行之令，于是为咳嗽，喘逆等证矣。（《成方便读》）
【译文】然而痰涎壅盛就会阻滞气机形成气滞，气滞则影响肺的宣发肃降功能，气不肃降反逆于上，于是发为咳嗽、喘证等疾病。
【按语】痰涎壅盛于肺，使其宣肃功能失调而发为咳嗽、喘证。针对此种病症，可选二陈汤燥湿化痰为主，兼可理气以助肺宣肃功能恢复正常，且能健脾以杜生痰之源。如此痰湿可消，肺脏恢复，气机正常，咳嗽喘证自除。
【病案举例】某男，59岁，工人。1994年l2月16日初诊，主诉：患慢支8年，每于冬春两季发作。5天前又感冒诱发。自服先锋霉素，止咳糖浆等效不佳。刻诊：咳嗽，劳累后加重，咯痰量多色白，偶有黄痰，喘息难于安卧，乏力，懒言，纳差，便干溲略黄。查体：双肺呼吸音粗，肺底闻及中小水泡音，其他（-）。X线示：双肺下野纹理紊乱、增强。舌体胖大，苔白腻，微有黄苔，脉滑略数。西医诊断：慢性支气管炎发作期。中医诊断：喘证，素体气虚，痰湿内蕴，感邪而发。治则：燥湿化痰，理气健脾为主。并嘱其戒烟，避风寒，勿过劳。方药：二陈汤加味。
半夏15g陈皮25g茯苓20g甘草10g黄芪30g
党参15g苏子10g莱菔子10g金银花25g连翘25g
瓜蒌15g
1994年l2月22日二诊：自诉服上方5剂，喘息得减，咳嗽次数明显减少，诸症好转。症见：微咳，咳痰色白量少，易于咳出，微喘，二便正常，体力有增，纳食尚可。舌淡苔白腻，体大，脉滑。两肺底闻及少量小水泡音。治仍以二陈汤加味，药用人参、半夏、陈皮、茯苓各15g，甘草10g，黄芪30g，白术25g，莱菔子10g，继进10剂，诸证悉平。[徐要君.二陈汤加减治疗慢性支气管炎30例.中医药信息，1998，2：28]
【中医解析】慢支属中医“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴，多因痰浊阻肺，肺失宣降所致。本例患者，素体肺脾气虚，脾失健运，湿无以化，聚而成痰，痰湿内蕴于肺，受外邪触动，令肺气不利，升降失常，而现诸证。故治宜兼顾痰之标本。一诊以参、芪、甘草扶助肺脾，杜其生痰之源；半夏燥湿化痰，茯苓渗湿化痰，湿化则痰化；陈皮、苏子、莱菔子理气化痰，气顺则痰消；金银花、连翘、瓜蒌清热以化痰，乃针对病势之急。二诊咳喘不重，则以培土生金为要。如此药证合拍，则见效彰著。
（二）胃脘痛（慢性胃炎合并胃溃疡）
【原文】凡气病久阻，血亦应①之。（《临证指南医案·胃脘痛》）
【注释】①应：本意为呼应，在此指血液也发生相应病变。
【译文】气机长期阻滞不通，血液也会因此产生疾病。
【按语】痰湿易阻碍气机，故早期仅为气滞疼痛；病久必然累及血液，产生气滞血瘀，故后期疼痛伴有瘀血疼痛。治疗除选二陈汤燥湿化痰行气外，还应当配伍活血化瘀之品以提高疗效。
【病案举例】赵某，男，53岁，2005年3月21日初诊。患者有慢性萎缩性胃炎病史12年，每发胃痛即服摩络丹、猴头健胃灵等药，可缓解疼痛。近年来，胃痛加剧，空腹时痛甚，痛处拒按，伴嗳气吞酸、胃纳不佳，再服胃药，症状不能缓解。复查胃纤维镜后，确诊为慢性胃炎合并胃溃疡。诊见：面色萎黄，舌质紫暗，脉沉滑。中医诊断：胃脘痛，证属痰瘀交阻。治以健脾和胃，化痰祛瘀。处方：
半夏9g陈皮9g炒蒲黄（包煎）9g赤芍9g
茯苓12g五灵脂12g延胡索15g佛手10g
枳壳10g炙甘草5g
每天1剂，水煎服。服15剂，胃脘疼痛减轻，继续调理善后。[张雅萍，等.二陈汤临床应用举隅.新中医，2007，39（5）：71]
【中医解析】患者胃痛日久不愈，久痛入络，瘀血内阻，瘀久生痰；痰瘀互结，致脾胃气机运化不畅则疼痛；气滞血瘀常与痰湿互为因果，使水液停聚，湿浊内生，而湿浊又可阻遏气机，加重气滞血瘀。方用二陈汤燥湿化痰，理气和中；五灵脂、炒蒲黄活血化瘀止痛；延胡索活血行气，通络止痛；赤芍散瘀血除滞止痛；佛手疏肝理气醒胃。诸药合用，共奏行气活血、化痰祛瘀、通络止痛功效。
（三）失眠（神经衰弱）
【原文】有痰湿壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导①去其痰，其卧立安。（《医学心悟·不得卧》）
【注释】①导：疏导，此处指除祛之意。
【译文】有因为痰湿壅遏而致睡眠不安者，其证候中当有呕吐恶心，气运受阻，胸闷不畅，用二陈汤除祛其痰，其睡眠可立刻改善。
【按语】因痰湿乃秽浊之物，心乃清静之脏，故痰湿易影响心神，以致失眠。当选化痰之代表方二陈汤燥湿化痰以治其本，如加用安神之品治其标则起效更速。
【病案举例】姜某，女，46岁。2003年10月9日初诊。失眠近2个月。夜间难以入睡，每夜只能睡2～3小时。甚则彻夜不寐，服镇静催眠西药起初效果尚好。但数日后药效渐差。常伴有脘腹痞满，时感恶心，曾呕吐少量痰涎，头晕目眩，心悸烦躁，神疲乏力，饮食乏味。舌质淡，苔白腻，脉缓而滑。证属痰浊中阻，扰及神明。拟化痰和胃、宁心安神之法。方用二陈汤加减：
半夏15g陈皮15g炙远志15g柏子仁15g白术15g
枳实10g茯苓20g炒酸枣仁20g甘草5g
每日1剂，水煎服。服药5剂，脘痞除，呕恶止，食欲增，头晕等症缓解，复诊前夜睡4小时左右。原方去枳实，加生龙骨、生牡蛎各30g（均先煎）。再服7剂，并嘱其调情志，适当体育锻炼。半月后病人来诉，其睡眠已基本正常。[温树萱.二陈汤临床应用举隅.山西中医，2005，21（6）：31]
【中医解析】该患者失眠伴有脘腹痞闷，恶心吐涎，头晕目眩，心悸，纳呆，苔白腻，脉浮滑。为痰浊中阻、上扰心神所致。以二陈汤燥湿化痰，加白术健脾利湿，枳实化痰除痞，炙远志、柏子仁、炒酸枣仁宁心安神，复诊去枳实，加生龙牡以加强镇静安神之效。因辨证用方得当，收效颇佳。
结语
本方为治疗湿痰的代表方，也为治痰的基础方。以咳嗽痰多，色白易咳，舌苔白腻，脉滑为证治要点。本方随证加减，可广泛应用于多种痰证。若风痰，可加天麻、僵蚕；热痰，可加黄芩、胆南星、瓜蒌；寒痰，可加干姜、细辛；食痰，可加莱菔子、麦芽、神曲；气痰，可加枳实、厚朴；痰流经络之瘰疬、痰核，可加海藻、昆布、牡蛎等。
痰由湿生，湿聚成痰。本方既为治疗湿痰之主方，随证加减，亦可广泛应用于其他痰证，《医方集解》曾说：“治痰通用二陈。风痰加南星、白附、皂角、竹沥；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加栝楼、杏仁；食痰加山楂、麦芽、神曲；老痰加枳实、海石、芒硝；气痰加香附、枳壳；胁痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹沥。”本方药味不多，但配伍严谨，后世许多治疗痰湿证的方剂即由本方加减而来，如《景岳全书》卷五十一主治“风寒咳嗽及非风初感，痰滞气逆”的六安煎即由本方去乌梅，加利肺化痰药白芥子而成；《脉因证治》卷二主治“痰火上冲，呕吐呃逆”之栀连二陈汤由本方去乌梅，加清热泻火药栀子、黄连而成。临床上，本方多用于老年性慢性支气管炎、肺气肿、胃和十二指肠溃疡、耳源性眩晕，以及妊娠呕吐等病属湿痰内阻证者。
使用注意：因方中半夏、橘红药性偏燥，故对阴虚肺燥及咳血者忌用。