第六章 糖尿病 (1)
第一节 肝 肾 两 虚
满某 男 48岁 病历号 52、4、6
病已多年，某医院检查空腹时血糖14.7mmol/L（265mg/dl），尿糖()，诊断为糖尿病。现症：烦渴引饮，小便频数，多食善饥，日渐消瘦，身倦乏力，头晕心跳，大便微结，夜寐不实，多梦纷纭。
舌苔薄白，脉数，重按不满。
【辨证立法】
心火不降，乱梦纷纭，热灼肺阴，烦渴多饮，脾胃蕴热，消谷善饥，肝阴不足，头晕目眩，肾阴亏耗，小便频多。综观脉证，气阴两亏，精血不足，三消俱备，五脏皆损，证候复杂，证属肝肾不足，气阴两伤，拟用益气阴，滋肝肾、补心脾法图治。
【处方】
生黄芪 30克 绿豆衣 12克 人 参 5克
怀山药 18克 薏苡仁 30克 玄 参 12克
乌梅肉 5克 天花粉 12克 寸麦冬 10克
五味子 10克 山茱萸 12克 远 志 10克
何首乌 15克 云茯苓 10克 大生地 12克
二诊：前方服7剂后，烦渴解，尿次减，饮食如常，夜寐转佳，精神舒畅。空腹时血糖已降至8.6mmol/L（155
mg/dl），尿糖(+)，效不更方，前方再服7～10剂。
【解读】
本例为三消俱备，肝肾不足，气阴两伤之证，患者日渐消瘦，病情证候复杂。张景岳云：“治消之法，最当先辨虚实，若察其脉证果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治肾为主，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消瘦，益以困矣。”本例虽有三消之证，但阴虚乃为根本。《沈氏尊生》有“阴虚者，肾中真阴虚也。”故施师以滋肾阴为主，益气为辅图治，阴复津回，水升火降，五脏可安。
方以梅花取香汤(德生堂方)及麦门冬煎(三因方)加减为主，佐以玄参、何首乌、桑螵蛸、远志、绿豆衣等味，并加用了施师常用的生黄芪，山药这组药对。全方组织周密，阴阳兼顾，所用之药，均考虑到对肺、脾、肾三经，上、中、下三焦的作用，以此达到滋肾水，涵肝木，泻心火，除燥热，济精血之目的。热去津生，燥除渴止，阴平阳秘，水火既济，诸证自解。
本例病已多年，只服药7剂，症状大减，血糖、尿糖也均下降，效果十分明显。
注：梅花取香汤由天花粉、乌梅、人参、葛根、枇杷叶、黄芪、瓜蒌子、五味子、檀香组成。
人参——黄芪
人参甘温，温而不燥，苦而坚阴，为大补元气之要药，扶阳益阴之良品，守而不走；黄芪为补气升阳之要药，又为实卫固表之佳品，走表入里，走而不守。二者相须为用，一守一走，阴阳兼顾，彻里彻外，通补无泻，大补元气，补脾益肺，益气升阳，降低血糖之力倍增。
黄芪——山药
黄芪甘温，补气升阳，利水消肿，而偏于补脾阳；山药甘平，补脾养肺，养阴生津，益肾固精，而侧重于补脾阴。二药伍用，一阳一阴，阴阳相合，相互促进，相互转化，共收健脾胃、促运化，敛脾精、止漏浊，消除尿糖之功。
黄芪、山药伍用，系施师临证经验所得。用于降低尿糖。意即取黄芪的补中益气、升阳、实腠理之作用，与山药的益气阴、固肾精的功用相合，谓之相互为用，益气生津，健脾补肾，涩精止遗，使尿糖转为阴性也。近年来祝谌予老师又有新的体会，他将山药易为生地黄，因山药含淀粉多是也。
《中华药海》载：“山药配黄芪，甘温，固表益卫，补中益气，升提中焦清气，补气生血，利水消肿。二药配用，补脾之阴阳，对糖尿病、肾炎水肿有效，主治消渴水肿。”
乌梅——五味子
乌梅味酸，清凉生津，益胃止渴，敛肺止咳；五味子敛肺滋肾，敛汗止汗，生津止渴，养心安神，涩精止泻。二药参合，相得益彰，养阴强心、敛肺止汗之力增强。用于治疗糖尿病，尿糖不降者。
乌梅、五味子伍用，均取酸以敛之，益阴止汗也。盖汗症者，日久必然伤阴，汗为心之液即是明证。施师治疗自汗、盗汗诸症，在治标的同时，总不忘益阴强心以治其本，常常与麦冬、党参参合。
山茱萸、牡蛎、乌梅、五味子均可用以治疗糖尿病、尿糖不降之症，其治病原理，即敛脾精，止漏浊是也。
绿豆衣——薏苡仁
绿豆衣质轻气寒，擅清脏腑经络、皮肤、脾胃之热毒；薏苡仁甘淡渗利，善清肺热、除脾湿，以健脾化湿，利水消肿。二药伍用，益脾胃、促健运、清虚热、解毒热、治消渴益彰。治疗糖尿病，表现为上消诸症宜用。
注：绿豆为豆科一年生草本植物绿豆的种子。绿豆衣即是绿豆的种子皮，故又名绿豆皮。将绿豆用清水浸泡后取皮，晒干即成。绿豆味甘，性寒。入心、胃经。能资脾胃，厚肠胃、润皮肤、和五脏、消水肿、清暑热、解毒热，尤擅清肠胃热毒。绿豆衣体轻气寒，比绿豆更凉，故清热解毒、消暑止渴、利尿、清肠胃热毒更强。
第二节 心 肾 两 虚
钟某 男 24岁 病历号 56、11、68
在某医院检查血糖、尿糖均高，时已两年，经常注射胰岛素治疗。现症为口渴，饮水甚多，全身乏力，头晕而痛，失眠，多尿，血压为150／90毫米水银柱。
舌苔薄白，脉象寸旺尺弱。
【辨证立法】
肾阴亏损，相火妄炎，阴损于下，火炎于上，火烁津伤，遂致口渴思饮。心肾不交，则常失眠头晕。消耗日久，正气渐衰，全身乏力之症现。寸脉旺则阳亢，尺脉弱为肾亏。证属心肾两虚，气阴两伤，当以滋肝肾之阴，消妄炎之火，养心安神并重，多服数剂，冀获疗效。
【处方】
生黄芪 30克
怀山药 24克
白蒺藜 12克
薇 6克
怀牛膝 15克
茅苍术 6克
润元参 15克
五味子 10克
甘枸杞 15克
朱茯神
寸冬 各10克
瓜蒌子
根 各6克（同打）引：鸡、鸭胰各1条，煮汤代水煎药。
二诊：服药19剂，头晕痛及失眠均见好转，血压已降至16/12千帕(120/90毫米汞柱)，渴饮尿多，仍本前法，再加药力。
【处方】
熟地黄 各10克
黑元参 15克
茅苍术 6克
瓜蒌根
子 各10克（同打）
山茱萸 12克
生黄芪 30克
怀山药 24克
沙苑子 12克
粉丹皮 6克
甘枸杞 15克
五味子 10克
夏枯草 12克
东白薇 6克引：鸡，鸭胰子各1条，煮汤代水煎药。
三诊：前方连服20剂，除尚觉乏力之外，恢复正常，拟用常方巩固。
【处方】
朱茯神
寸冬 各10克
甘枸杞 18克
紫河车 10克
宣木瓜 10克 生
熟地黄 各15克
金狗脊 15克
女贞子 10克
润元参 15克
鹿角胶 10克(另烊兑服) 生黄芪 30克
怀山药 30克 五味子 10克
野党参 12克【解读】
本案糖尿病而兼高血压，由于肾阴亏损，致使相火妄炎，仿大补地黄丸方，另加白薇、夏枯草清肝；五味子、沙苑子滋肾；瓜蒌子、瓜蒌根清热止渴。前后共服汤药39剂，症状逐次消除，血压也恢复正常，最后以常方巩固疗效。加紫河车、鹿角胶等血肉有情之药，滋肾阴补肾阳，以治其本。糖尿病兼有血压高者，多属阴阳失调，治疗时不须专治血压，只治其本，血压多能恢复正常。
黄芪——山药（见第226页）。
苍术——玄参（元参）
苍术苦温燥湿，辛香发散，功专健脾燥湿，升阳散郁，祛风明目；玄参咸寒，质润多液，功擅滋阴降火，泻火解毒，软坚散结，清利咽喉。苍术突出一个燥字，玄参侧重一个润字。二药伍用，以玄参之润制苍术之燥，又以苍术之温燥制玄参之滞腻。两药参合，一润一燥，相互制约，相互促进，建中宫、止漏浊、降低血糖甚妙。
苍术、玄参伍用降低血糖，系施师之经验，许多人认为治消渴病，不宜用辛燥之苍术。据施师云：用苍术治糖尿病以其有“敛脾精”的作用，苍术虽燥但伍玄参之润，可制其短而展其长。根据1936年经利彬·李登榜等研究，用苍术浸膏试验于家兔及蟾蜍，证明苍术有抑制血糖作用，其抑制作用以注射后3小时为最佳。又有药理研究用苍术煎剂给家兔灌胃，对四氧嘧啶引起的糖尿病有降低血糖的作用，在给药的10天内，血糖不断下降，停药后血糖未见回升；玄参试验于家兔证明有使血糖下降的作用。说明施师应用苍术配玄参降血糖是有其科学根据的。
施老之高足祝谌予老师在辨证的基础上，单用苍术配玄参治疗隐性糖尿病，获得降血糖的满意效果。可见苍术与玄参伍用，是经得起实践检验的。
白蒺藜——白薇（见第48页）。
瓜蒌子——瓜蒌根（天花粉）（见第24页）。
玄参（元参）——麦冬
玄参咸寒，滋阴降火，软坚散结，清热解毒，清利咽喉；麦冬甘寒，清心润肺，养胃生津，解烦止渴。玄参色黑，偏于入肾；麦冬色白，侧重入肺，又兼走胃。二药伍用，一肾一肺，金水相生，上下既济，养阴生津，润燥止渴甚妙。
玄参与麦冬、生地黄参合，谓之增液汤，功专滋阴润燥，善治津液不足，口干口渴，舌干红、少苔等症。
玄参、麦冬伍用，善治糖尿病，证属“上消”者。盖肺为水之上源，肾为水之下源，上水不足，必引下水自救，故肺、肾兼顾，最得制方之妙也。
生熟地（生地黄——熟地黄）（见第48页）。
茯神——麦冬（见第26页）。
注：鸡、鸭胰子煮水代水煎药，职是脏器疗法，以脏补脏是也，用之临床颇有效验，至于是何道理，尚待进一步研究。
第三节 阴 虚 血 热
毕某 男 26岁 病历号 53、3、671
患糖尿病两年，形体渐瘦，小便频多，口渴思饮，消谷善饥，牙龈时肿出血，甚至化脓，自觉手足心及周身烦热不适。
舌瘦无苔、舌质暗红，脉象沉微。
【辨证立法】
上消则口渴恣饮，中消则消谷善饥，下消则小便频多，三消俱现，消耗过多，遂致形体渐瘦。阴虚血热，牙龈时肿出血。热甚渴亦甚，手足心及周身均感烦热，是为阴血虚之征象。热郁于内，不能发泄于外，故症状虽现阴虚而脉无阳亢之象。热郁则沉，血虚则微，未可以脉象沉微遂认为寒证也。拟清热滋阴，活血化瘀法，舍脉从症治之。
【处方】
金石斛 各10克
怀山药 60克
生石膏 18克(打碎先煎)
炒丹参
皮 各10克
熟地黄 各12克(酒炒) 生黄芪 30克
粉葛根 10克
五味子 10克
白蒺藜
沙苑子 各10克
瓜蒌子
根 各12克（同打）
绿豆衣 12克二诊：前方连服4剂，诸证均有所减，但不能劳累。齿龈未再出血，烦热亦未现，惟大便稍燥，拟用前法，略改药味常服。
【处方】
鲜石斛 各6克
生黄芪
怀山药 各30克
野党参 12克
白蒺藜 各6克
晚蚕沙
炒皂角子 各10克(同布包)
生石膏 18克(打碎先煎)
瓜蒌子
根 各10克（同打）
熟地黄 各10克
五味子 5克【解读】
本案为阴虚血热瘀阻证之糖尿病。以丹参、牡丹皮、生地黄为主力，辅以滋阴清热之品，用生石膏者，既折其妄炎之势，又能保阴止渴。血热既除，当补中气，常服方中加参、芪，使其气血调和，疗效便可巩固。
葛根——丹参
葛根轻扬升发，解肌退热，生津止渴，滋润筋脉，扩张脑、心血管，改善血液循环，降低血糖；丹参活血祛瘀，化瘀生新，凉血消痈，镇静安神，降低血糖。二药参合，相互促进，活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖的力量增强。用于治疗糖尿病，表现有瘀血指征（舌质暗，或有瘀点、瘀斑，舌下静脉瘀滞等）者最宜以及冠心病心绞痛，证属血脉瘀滞者。
经现代中药研究，葛根内含黄酮苷（葛根素、葛根黄苷、大豆黄酮苷、大豆黄酮等）及多量淀粉等成分。动物实验证明，葛根能扩张脑、心血管，改善脑循环、冠状循环，降低血糖，并有较强解热作用以及缓解肌肉痉挛等作用；丹参内含丹参酮甲、乙、丙，隐丹参酮及两种酚类结晶体（丹参酚甲、丹参酚乙）维生素E等。动物实验表明，丹参能扩张冠状动脉，增加血流量，并能降低血糖，降低血压，又有镇静等作用。
葛根、丹参伍用，为祝谌予老师研究糖尿病用药配伍经验所得。用于治疗气滞血瘀，气阴两伤，症见三多症状及舌质紫暗，或淡暗，或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉怒张，或面部有瘀斑，或有刺痛、疼痛固定不移等血瘀征象。还适用于长期使用胰岛素治疗而合并有血管病变，如冠心病、脉管炎等。根据临床表现，还可适当伍以广木香、当归、益母草、赤芍、川芎等调气活血之品，疗效更著。
牡丹皮——丹参（见第15页）。
生、熟地黄（见第48页）。
金石斛——鲜石斛（见第174页）。
瓜蒌子——瓜蒌根（天花粉）（见第24页）。
白蒺藜——沙苑子（见第47页）。
黄芪——山药（见第226页）。
蚕沙——炒皂角子（见第16页）。
第四节 气阴两伤燥热
赵某 男 50岁 病历号 54、8、222
病已数月，身体逐渐消瘦，口干渴饮水多，自觉胸中灼热，冷饮始感爽快。小便频，尿量多，精神不振，体倦无力，尿糖()。
舌苔薄白，脉豁大而空。
【辨证立法】