第十章 妇科疾病 (1)
第一节 月 经 病
一、痛 经
（一）肝郁气滞
郝某 女 16岁 病历号 51、8、482
去岁天癸初行量甚少，经来腹痛，食欲减退，两胁窜痛，情志不舒，时生烦躁，形体瘦弱，面色少华。
舌淡苔腻，脉细缓。
【辨证立法】
情志不舒，两胁窜痛，均属肝郁，肝为藏血之脏，脾为生血之源，肝病传脾，血亏不得荣养经脉，冲脉为血海，血不充则经水少而腹痛。拟调冲任，理肝脾法。
【处方】
醋柴胡 5克
杭白芍 10克（同炒）
醋祁艾 5克
香附米 6克
厚朴
玫瑰花各5克（后下）
阿胶珠 10克
春砂仁 5克
熟地黄 各6克（同捣）
酒延胡索 6克
月季
玳玳花 各5克（后下）
酒川芎5克
酒当归 10克
桔 梗 各5克
炒枳壳 5克
炙甘草 3克二诊：服药3剂，食欲增，精神好，两胁已不窜痛，月经尚未及期，未知经来腹痛是否有效，嘱于经前3天再服前方，以资观察。
三诊：每月经前均服前方3剂，已用过4个月，均获良效，月经量较前增多，血色鲜红，经期较准，经期腰腹不觉酸痛，精神好，食欲强，面色转为红润，拟用丸方巩固。
【处方】
每届经前1周，早、晚各服艾附暖宫丸1丸，白开水送服。
【解读】
经来腹痛，多见于初行经时不重视经期卫生，饮冷遇寒，或肝郁气滞，或血瘀，或为血虚均可致痛经。
本案则因肝郁不舒，遂有饮食少进，致血少来源，气滞血瘀，而引起痛经。初诊以缪仲淳之加减正元丹为主方，加延胡索、柴胡、香附、紫苏梗疏肝理气，养血调经，服药后不但经来腹痛治愈，而且气血渐充，食欲增，面色亦转红润矣。
杭白芍——醋柴胡（见第11页）。
生、熟地黄——砂仁（见第48页）。
当归——川芎（见第279页）。
艾叶——香附
艾叶辛香苦温，回阳救逆，温经止血，暖胞散寒止痛；香附开郁调经，行气止痛。艾叶除沉寒痼冷为主，香附开郁行气为要。二药参合，温开并举，调经散寒、理血利气、通经止痛的力量增强。用于治疗下焦虚寒，肝郁气滞，以致月经不调、少腹冷痛、宫冷不孕、带下绵绵等症。
艾叶、香附伍用，出自《寿世保元》艾附暖宫丸。治子宫虚寒不孕，月经不调，肚腹时痛，胸膈胀闷，肢怠食减，腰酸带下等。
厚朴花——玫瑰花（见第30页）。
月季花——玳玳花（见第251页）。
苏梗——桔梗（见第152页）。
（二）寒凝血瘀
武某 女 16岁 病历号 53、6、484
13周岁月经初潮，3年间只来5次，每次腹痛甚剧，量少色黑，别无他证。
舌苔正常，脉象沉迟。
【辨证立法】
《诸病源候论》云：“妇人月水来腹疼痛者由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉。”故脉象沉迟，经来腹痛，治以调冲任、散寒湿为宜。
【处方】
盐荔
橘核 各10克
祁艾叶 6克
醋香附10克
益母草12克
炙甘草3克
砂 仁 5克
熟地黄 各6克（同捣）
酒延胡索 10克
川楝子6克
台乌药6克
醋柴胡
桂 枝 各3克
杭白芍 10克（同炒）
酒当归10克
酒川芎5克
阿胶珠10克二诊：服药6剂，适届经期，竟然未痛，遵嘱每于经前1周即服此方数剂。
【解读】
痛经之为病，因寒者多，因热者少，辨证正确，治之匪难。本方系化裁艾附暖宫丸，胶艾四物汤，乌附汤诸方，用桂枝、柴胡，则有通调营卫之作用，其效更显。
橘核——荔枝核（见第168页）。
艾叶——香附（见第303页）。
香附——乌药
香附辛散苦降，不寒不热，善于理气开郁，为妇科调经之良药。善入血分，故有人称本品为“血中气药”。又长于宣散，能通行十二经脉，疏肝理气，调经止痛；乌药辛开温通，顺气降逆，散寒止痛，温下元，调下焦冷气。香附以行血分为主，乌药专走气分为要。香附偏于疏肝理气，乌药长于顺气散寒。二药伍用，直奔下焦，共奏行气消胀、散寒止痛之效。
香附、乌药伍用，出自《韩氏医通》青囊丸。方由香附、乌药组成，治一切气痛。局方加入甘草一味，名曰小乌沉汤，治气逆便血不止。
香附行血中之气，乌药调下焦冷气。二药合用，排气除胀力增。根据临床观察，各种原因引起的腹内积气，胀满不适，甚则疼痛，用之均易排除浊气，消胀止痛。对于急、慢性肝炎，表现为午后腹胀者，用之颇效。笔者曾尝治急性痢疾，症见里急后重者，用之亦效。清代张璐云：气行则后重除也。即是此意。
杭白芍——桂枝——柴胡（见第11页）。
川楝子——延胡索（元胡）
川楝子苦寒降泻，清肝火、除湿热、止疼痛；延胡索辛散温通，活血散瘀，理气止痛。二药伍用，相得益彰，清热除湿、行气活血、理气止痛甚效。
川楝子、延胡索伍用，名曰金铃子散，出自《活法机要》。治热厥心痛，或发或止，久不愈者。近代医者用于治疗肝郁气滞，气郁化火所引起的胸腹胁肋疼痛，或痛经，疝气痛，时发时止，食热物则疼痛增剧，舌红苔黄，脉弦或数。笔者体会，它的治疗范围很广，不论肝、胆、脾、胃、心、腹疾患，还是妇女痛经，以及疝气疼痛等症，凡属气滞血瘀，兼见热象者，用之均宜。
生熟地——砂仁（见第48页）。
二、月经过多（崩漏）
（一）子宫黏膜下肌瘤(脾肾双亏)
靳某 女 29岁 病历号59、1、14
3年前由于过劳，适届经期，遂致淋漓不断。时多时少，日无间断，色黑紫有血块。腰腿酸楚，少腹坠痛，头晕气短，倦怠无力，经北京某医院检查诊断为子宫黏膜下肌瘤，本人不愿手术，故求诊中医设法。
舌质淡并有齿痕，六脉沉迟而弱。
【辨证立法】
月经淋漓不断，业已3年，气血双亏，虚寒为祟，血色黑紫有块，非热结之瘀，实系出血缓慢，稽留时久，凝结所致。察其脉沉迟而弱，舌质淡红，均非热证可知，拟升阳补中固涩为治。
【处方】
白术炭 各6克
生地黄炭各15克
米党参10克
陈阿胶10克（另烊兑服）
紫厚朴5克
川续断
杜仲各10克
血余炭
赤石脂各10克(同布包)
干姜炭 3克
鹿角胶 10克（另烊兑服）
炙甘草 3克
黑芥穗
升麻 各5克
五倍
味子 各5克（同捣）
山萸炭 18克
祁艾炭 10克二诊：服药10剂，此间曾血止两日，为3年来未有之现象，而后血又再来，量甚少，色亦转淡红，头晕渐好，仍觉倦怠。
前方照服，另用仙鹤草60克，荷叶30克，红鸡冠花炭60克，伏龙肝90克，煮汤澄清代水煎药。
三诊：又服10剂，出血大为减少，有时如红带，气短心跳，头晕均效，精神亦转佳，腰腿酸楚减轻，拟用丸方巩固。
【处方】
早服定坤丹1丸；晚服玉液金丹1丸。
【解读】
月经淋漓不断之症，以八纲辨之，治法各异。然医者多以出血为热，尤以血色黑紫辨为热结，投以凉血止血之药，温阳之药，似为忌用，张石顽曾为文辩驳。本案之有显效，在于辨证准确，用干姜、艾叶以暖子宫，反见血量减少，血色转鲜。施师用炭药以止血，效果殊佳，用升清药者，下病上取之也。
黑升麻——黑芥穗（见第102页）。
苍术炭——白术炭（见第28页）。
川杜仲——川续断（见第48页）。
生地炭——熟地炭（见第48页）。
血余炭——赤石脂（见第133页）。
五味子——五倍子（见第219页）。
本案施师运用炭药甚伙，其用意有异，黑升麻、黑芥穗升清止血；苍、白炭固中止血；艾叶炭、干姜炭暖宫止血；生、熟地黄炭滋阴补血、凉血止血；血余炭补阴止血，诸药参合，有补有散，相互为用，止血之功益彰。
施师临证每遇出血性病证，往往加米醋数两与药共煎，其效如神。笔者验证临床，屡用屡验。
注1：红鸡冠花甘、凉，入肝经。凉血止血，治妇人崩中漏下、赤白带下。
注2：伏龙肝又名灶中黄土、灶心土。味辛、微温。入脾、胃经。诸凡血证，证属脾胃阳虚而不能统摄者，皆宜选用。
（二）脾虚肝郁
藏某 女 20岁 病历号 51、8、635
16岁初潮，经期尚准，半年以来经行虽按期，但时间逐渐延长，每来1周多始完，最近2个月竟淋漓不止，头晕目眩，心悸气短，胸闷胀，食不香，腰酸神疲，二便睡眠正常。
舌苔薄白，脉象沉细有力。
【辨证立法】
素日体弱，又复早婚，气血未充，是以经行时间延长，脾胃不健，食欲减退，后天补给不足，肝气郁结，头晕目眩，胸闷胀满。气不摄血，冲任失固，渐趋淋漓。拟助气摄血，扶脾健中疏肝解郁之法。
【处方】 黑升麻 3克
芥穗 6克
熟地黄 各3克
砂 仁 6克（同捣）
厚朴花 6克
茅根炭 15克
玫瑰花 6克
五味
倍子 各3克（同捣）
沙苑子
白蒺藜 各10克
炒建曲 10克
阿胶珠 10克
米党参 6克
柏叶炭 10克
生牡蛎
龙齿 各10克(同打先煎)
杭白芍 10克
柴 胡 5克(同炒)
山萸炭 15克
鹿角胶 6克（另烊兑服）
莲房炭 10克二诊：服药2剂，月经显著减少，但仍未断，心跳气短，头晕依旧，食不香，胸胀闷，脉象如前，仍按上方加减。
【处方】
黑升麻 3克
芥穗 6克
阿胶珠 10克
仙鹤草 12克（炒）
川杜仲
续断 各10克(同炒炭)
厚朴
玫瑰花 各6克
谷、麦芽 各10克
炒远志 6克
杭白芍 10克
醋柴胡 5克(同炒)
莱菔缨
子 各6克
酒黄芩 3克
连 6克
砂 仁 5克
熟地黄 6克(同捣)
山萸炭 15克
茅根炭 15克
生牡蛎
龙齿 各10克(同打先煎)
沙苑子
白蒺藜 各10克三诊：服药3剂月经已止，食欲转佳，胸腹闷胀已愈，惟仍头晕目眩，心悸气短，下午感觉烦热，脉象不似从前之沉细。气血已亏，来复需时，改服丸剂以善其后。
【处方】
早、午各服人参归脾丸1丸；晚服玉液金丹1丸。连服1个月，白开水送服。
【解读】
经期延长，淋漓不断，证属虚也，治之多以补气健脾益肾调固冲任为法。本案除益气健脾固冲任外，因有脉沉细有力，头晕目眩，胸闷胀等症，知其因肝血不足，引起肝气郁结，故施师用柴胡、厚朴花、玫瑰花、莱菔子、莱菔缨等药，疏理郁结之气，使整个方剂，固中有散，静中有动，补而不滞。更在二诊方中加用黄芩、黄连，防其肝郁化火，转为肝热月经不调，芩、连用酒炒，以减苦寒之性过亢。用柴胡者，既可疏肝，又有升举之功。下者上升之，升麻、芥穗炒黑，更增止血之效。
黑升麻——黑芥穗（见第102页）。
生龙齿——生牡蛎（见第187页）。
五味子——五倍子（见第219页）。
生、熟地黄——砂仁（见第48页）。
杭白芍——柴胡（见第11页）。
仙鹤草——阿胶珠（见第133页）。
厚朴花——玫瑰花（见第30页）。
莱菔子——莱菔缨（见第17页）。
酒黄芩——酒黄连（见第12页）。
白蒺藜（刺蒺藜）——沙苑子（沙蒺藜）（见第47页）。
（三）心肝脾虚
高某 女 47岁 病历号 51、1、926
近1年来，经期不准，忽前忽后，忽多忽少。本月来潮20余日未净，量多且有血块，背痛腰酸，头晕耳鸣，心跳气短，食欲不振，四肢无力。
舌苔薄白，脉象虚弱。
【辨证立法】
时届更年之期，忽呈崩下之症，血气大伤，统摄无力。血不达于四肢则酸软倦怠，上不荣于头脑则头晕耳鸣，心血不足则气短心跳。肝不藏血，脾不统血，经期延绵20余日。心肝脾皆为掌管阴血之脏，治此三脏，当可恢复。
【处方】
野党参 10克
炒远志 10克
山萸炭 15克
川续断
杜仲 各6克
鹿角胶 10克（另烊兑服）
野於术 6克
土杭芍 10克
莲房炭 12克沙苑子
白蒺藜 各10克
炙甘草 5克
柏子仁 10克
五味
倍子 各6克
春砂仁 5克
熟地黄 各10克（同捣）
二诊：前方服4剂，血已渐少，精神好转，食欲增，酸楚减，睡眠甚安，心跳头晕显著减轻，仍有少量血块。原方去莲房炭，加玫瑰花、月季花各5克，再服4剂。
三诊：血已止，症状除，但昨日突然眩晕，恶心，检血压为10.7/8.0千帕（80／60毫米汞柱）。遂又觉心跳，仍是血不上荣之症，拟补虚养血法。
【处方】
党 参 10克
白 薇 6克
远 志 6克
狗 脊 15克
阿胶珠 10克（另烊兑服）
当归身 6克
野於术 5克
沙苑子
白蒺藜 各10克
鹿角胶6克（另烊兑服）
明天麻5克
石菖蒲5克
生龙骨
牡蛎各10克（同打先煎）
【解读】
更年之期，月经多不正常，无足为虑，但下血过多则成病态。心主血，肝藏血，脾统血，主治三脏血可止，体力日复。
本案患者在诸症消失之后突然血压降低，更可说明是虚证。补虚养血，当为正治。
党参、白术、砂仁、甘草益气健脾；生熟地黄、白芍、杜仲、川断、沙苑子、狗脊补肝肾、益精血；柏子仁、远志、石菖蒲通心窍、益心气；五味子、五倍子、山萸炭、连房炭收敛止血；白薇、白蒺藜清肝热、止头晕；诸药合参，心、肝、肾、胃同治，是故疗效卓著也。
鹿角胶——阿胶珠
《本经逢源》“鹿角，生用则散热行血，消肿辟邪，熬胶则益阳补肾，强精活血，总不出通督脉、补命门之用，但胶力稍缓，不能如茸之力峻耳”；阿胶味厚，滋阴补血，益气安胎。成无己云：“阴不足者，补之以味，阿胶之甘，以补阴血。”《本草经疏》：“阿胶，主女子下血，腹内崩。”二药均为血肉有情之品，相须为用，增液补血之力益彰。