第3章 医论、医案精选 (4)
3．施方于自拟痛风汤根据多年临证经验，自拟痛风汤治疗急性痛风关节炎，取得满意疗效。痛风汤由土茯苓30g，山慈菇10g，益智仁10g，秦皮15g，槐角10g组成，每日1剂，水煎取200ml，早、晚分服。疼痛甚者加延胡索15g，络石藤30g，忍冬藤30g；伴尿路结石者加金钱草30g，鸡内金20g；关节肿甚者加萆薢25g，防己15g；有痛风石者加穿山甲10g，地龙15g；大便秘结者加大黄10g（后下）；夹瘀血者加丹参30g，赤芍15g。同时多饮水以利于尿酸排出，少运动，并予低嘌呤饮食，忌食动物内脏、脑、海味、蛤蟹等高嘌呤食物，戒酒。本方以土茯苓为君，取其解毒除湿、通利关节之功效，本品亦有明显降低血尿酸的作用；山慈菇有清热解毒、消痈散结之功；益智仁温脾开胃、补肾化气以复水津代谢；秦皮清热解毒凉血，本品含马栗树皮苷，而马栗树皮苷有镇痛、利尿及促进尿酸排泄的作用；槐角能清泄血分之热，“能除一切热、散一切结、清一切火也”（《本草求真》）。诸药合用，既可利其湿毒使邪有出路，而又不伤其正，充分体现了中医学整体观念和辨证论治的思想。
《中国中医急症》
文绍敦
1．病因病机痛风是一组因嘌呤代谢紊乱所致的疾病，高尿酸血症是其重要的生化基础。属于中医痹证、历节范畴。文绍敦教授认为痛风是由于湿浊瘀阻，留滞关节经络，若遇外因触动，如局部关节损伤、穿紧鞋、走路多、饱餐、饮酒、过度劳累、感受风寒湿邪等，引发内伏血分之浊毒，浊毒阻滞脉络，气血运行不畅，不通则痛。浊毒浸渍于关节肌肉，致痛风反复发作。痛风根据其临床表现不同分为急性期和间歇期。
2．治疗方法
（1）急性期：多为湿热浊毒瘀滞经络，不通则痛。治宜清热利湿，化瘀泻浊通络。①火针放血疗法。选主穴为行间、太冲、内庭、陷谷，配穴以阿是穴为主，均取患侧穴。患者取坐位，双足垂地，穴位常规消毒后，将火针在酒精灯上烧至由通红转白亮时对准穴位速刺疾出，深度为0.3～1寸。每次治疗总出血量控制在100ml以内，每周1次。关节局部肿胀明显者，可在患部散刺数针，使炎性渗出物排出。②痛风舒胶囊。药物组成：大黄、泽泻、车前子、川牛膝、汉防己（由青海绿色药物研究所制备，每粒相当于生药1g）。服法：每次2粒，每日3次，饭后30min时服，20d为1个疗程。
（2）间歇期：多为痛风反复发作，致肝肾脾虚，湿浊瘀阻，气血不畅。患者血尿酸值高于正常。治宜补肝肾脾、祛湿泄浊，化瘀通络。文教授在饮食、一般治疗的同时，采用痛风舒胶囊内服治疗，取得较好疗效。
治验1：陈某，男，52岁。因右踝关节、右足第一跖趾关节红、肿、热、痛及活动受限2d，于2001年10月7日来就诊。患者自诉已有5年的痛风反复发作史，曾确诊为“痛风”。此次于2d前夜间突然发作，右踝关节、右第一跖趾关节肿胀、疼痛、活动受限，服用秋水仙碱0.5ｍg，4/d后，出现恶心呕吐、腹痛，不能耐受，即停用。查体：右踝关节、右足第一跖趾关节肿胀，皮色发红，局部皮温高，有压痛，右耳轮见一2cm×2cm大小的痛风石结节，无破溃，查血尿酸692？mol／L，诊断为急性痛风性关节炎。予以痛风舒胶囊口服，2粒，3/d。火针放血外治，在患侧行间、太冲、内庭、陷谷穴及关节红肿处用火针如前述之法点刺放血，总出血量为85ml，红肿即时减退，患者自觉轻松，治疗3d后，疼痛逐渐缓解，肿胀消退，关节活动改善。继续服药2周，症状完全消失，查血尿酸为410？mol/L，随访1年未见复发。
治验2：马某，男，58岁。因反复发作的右足跖趾关节疼痛肿胀3年，近6个月内加重，于2002年11月10日来诊。患者自诉3年前夜间突发右足第一跖趾关节疼痛，在当地县医院查血尿酸增高（具体不详），诊断为“痛风”，经服用秋水仙碱后缓解。此后每遇寒冷、劳累后发作，自服秋水仙碱可缓解，平素未服用任何药物治疗。近6个月内，疼痛间歇期逐渐缩短，疼痛时间延长，服用秋水仙碱疗效不佳，且恶心呕吐严重，伴头痛，故来就诊。查体：右第一跖趾关节红肿，局部皮温高，有压痛，活动受限，未发现痛风结节。
查血压21.3／12.0160/90mmHg，血尿酸730？mol/l/L，血三酰甘油4.9mmol/L。确诊为痛风伴高血压。治疗以痛风舒胶囊2粒，3/d，并辅以波依定和血脂康胶囊口服，嘱患者禁止食用动物内脏、海鲜等高嘌呤饮食，忌服酒类，多饮水。2周后，疼痛肿胀较前缓解，查血压17.3／10.7130/80mmHg，血尿酸628？mol/L，血三酰甘油3.77mmol/L。继续服药至1月后复查，症状消失，血压130/75mmHg，血尿酸398？mol/L，血三酰甘油2.27？mol/L。随访1年，患者无急性痛风性关节炎发作。
《河北中医》
第二节医案
田从豁
（一）痛痹（风湿性关节炎）
张某，男性，41岁，初诊日期：1998年5月18日。主因“两膝关节疼痛，肿胀不断加重月余”前来就诊。1个月前因开车出差，途中劳累后受凉，出现全身疼痛，尤以两膝关节为著，经服用药物（具体药物不详）后全身症状减轻，但两膝关节仍肿痛，且有加重之势。就诊时所见双膝关节疼痛、肿胀，屈伸不利，步履艰难，甚则不能站立，近两日来双手腕关节及腰脊也感疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。诊断：中医：痛痹（风寒外侵）；西医：风湿性关节炎。治则：疏风散寒止痛。治疗：取梁丘、膝眼、阴陵泉、足三里、阳池、合谷、肾俞、气海俞以及脐周四穴。针后施灸，用平补平泻手法，留针30min，每次选2～3穴用温和灸5min，或针上加灸。1周针灸3次。疗效：针灸治疗1次后，膝肿减轻。二诊后疼痛减轻，行动自如，共针24次，临床症状全消。
（二）寒湿型痹证（类风湿关节炎）
王某，女性，46岁，初诊日期1998年3月。患者主因“右肘关节疼痛，屈伸不利1年余”前来就诊，患者年轻时从事运动员工作，中年后转为体育教练，在运动生涯中经常出现关节疼痛，但均未予以重视。1年前右肘关节疼痛伴关节肿胀，症状逐渐加重，并出现关节变形，右肘伸展受限，3个月前开始接受中药治疗，但疗效不显。查血沉68mm/h，类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎，外院予激素及抗风湿类西药，患者因惧怕其副作用，拒绝接受。就诊时见右肘关节疼痛，肿胀，色不红，肘关节伸展受限，约90°角，疼痛固定，局部喜温恶寒，舌淡苔白，脉弦。中医诊断：痹证（寒湿型）；西医诊断：类风湿关节炎。治疗原则：祛湿散寒通络止痛。
治疗：①针刺脐周四穴（阴交、水分、肓俞）曲池、天井、肩髃以及肘关节局部阿是穴2～3针，施平补平泻手法，每周3次，每次留针30min。②留针期间用红外线灯于肘关节局部熏烤。③肘关节周围敷药。药物：白芥子、细辛、甘遂、延胡索等量共研细末，用生姜汁调糊，敷于肘关节局部，每周1次。二诊后患者觉疼痛减轻，关节较前松解舒适。十诊后关节活动度增大。二十诊后血沉恢复正常，关节活动度更大，肘关节伸展时角度可达170°，之后又巩固治疗10次停诊。3个月后因家中老人病故，昼夜操劳、跪拜，肘关节疼痛又有反复，故再来就诊，又经10余次治疗病情明显改善，此后仍时觉右肘关节疼痛，但活动不受限，能坚持正常的教练工作及操持家务。
《当代中医名家丛书·田从豁临床经验》
魏稼
热痹（急性风湿性关节炎）
李某，男，36岁。左膝关节红肿疼痛半个月，不能行走，伴发热，口苦，咽干，尿黄等症，经血化验诊断为急性风湿性关节炎，治疗无效，转针灸门诊。魏氏据其舌苔薄黄，脉细数等，辨证为热痹，于膝关节部施隔蒜灸，灸至疼痛微解，每次约45min，施灸3次，疼痛减轻，灸6次红肿消退，能行走，共施灸8次，症状基本消失。嘱关节肿痛，即施艾灸以防治。
《魏稼针灸经验集》
杨甲三
行痹（类风湿关节炎）
皮某，女，45岁，1988年10月25日初诊。患者于去年春季感受风寒后，自觉各小关节疼痛而无定处，尤以手指关节疼痛为甚，渐至肘、膝关节亦痛。曾在某医院诊为“类风湿关节炎”。现指关节轻度肿大、变形、拘紧，膝关节活动不利，活动后疼痛更甚，伴疲乏，活动不利，面色萎黄，腹胀便溏，自汗，舌质淡，苔腻微黄，脉弦细。辨证：痹证之行痹。治法：祛风养血，佐以散寒化湿，兼以疏通经络。针灸处方：风池、风府、膈俞、合谷、太冲、大椎、太白、阿是穴（灸）。方义：风池、风府、合谷行泻法，稍强刺激。膈俞、太白、大椎、太冲行补法。留针20min，每日治疗1次。治疗4次后关节肿痛明显减轻，腹胀便溏、自汗消失。经治疗30余次，面色转为红润，精神转佳，步履较前轻快，各关节肿痛消失。嘱内服玉屏风散及八珍汤以善其后。
《中国百年百名中医临床家丛书·杨甲三》
张涛清
（一）湿热痹（类风湿关节炎）
吴某，女，43岁，干部。自诉：1968年因居住环境潮湿，次年开始周身关节游走性疼痛，疲倦乏力，低热、手足麻木，至1970年开始手指关节和足趾关节疼痛、肿胀，双手指间关节和指掌关节强直变形，持物走路均感困难，经北京某医院诊断为类风湿关节炎，曾用中、西药治疗疗无效，1970年3月来就诊。查：患者双手指间关节，指掌关节及踝关节，足趾关节肿胀，皮肤潮红，扪之灼手，压痛明显，活动受限，指间关节呈梭形肿，指掌关节呈半屈曲状态，手指偏向尺侧，肩、肘、膝诸关节亦有疼痛，但不红肿，舌尖红，舌苔微黄，脉弦数，诊断为类风湿关节炎，辨为湿热痹，治宜清热、除湿、通络。取穴：风门、膈俞、肝俞、大椎、曲池、申脉，照海、环跳、肩髃、鹤顶、合谷、太冲。以上诸穴每次取8～10个，轮流交替针刺，隔日1次，连续治疗1年后，肩、肘、膝关节疼痛消失，指，趾、踝关节疼痛明显减轻，针治2年后，疼痛消失，关节外形及功能复正常，1977年追访，疗效巩固。
（二）风湿相搏型痹证（风湿性关节炎）
柳某，女，21岁。自诉：1971年9月随夫进入西藏，怀孕流产后，因气候寒冷，加之操劳过多，又用雪水洗涤而经常受凉，造成手指关节及腕关节痛，后来出藏时，又因旅遣行程中气候寒冷，感受风寒，手指、腕关节疼痛加重，相继腰和下肢关节痛，膝、踝关节红肿，痛不可触，以致全身关节疼痛，行动不便，生活难以自理，病情严重时卧床不起，失去运动能力，吃饭、大小便等全靠家人帮助，经医院检查诊断为风湿性关节炎，于1971年10月来我院就诊。查：患者呈慢性病容，形浮面白，体格消瘦，双膝及双踝关节热痛拒按，关节轻度肿胀，咽红，双侧扁桃体中度肿大，充血，舌淡苔白，脉濡缓。诊断为风湿性关节炎，辨为风湿相搏证。取穴：膈俞、血海、大椎、17椎下、肩髃、曲池、环跳、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、足三里、手三里。以上穴位每次取10～12个，手法用三进一退紧按慢提的烧山火散寒止痛，行气活络。第1次针刺后即能站立并缓慢迈步，但腿不能屈曲，针治7次后，四肢关节伸屈灵活，疼痛解除，即痊愈出院。后来，又曾在严冬季节往返西藏2次，旧病未复发。
《张涛清针灸治验选》
郑魁山
（一）行痹（风湿性关节炎）