第4章 效方精选 (17)
【经验心得】膝关节骨性关节炎是由于关节软骨及股四头肌等膝部的肌肉出现退行性变化，股四头肌等肌肉力量明显减弱，使膝关节活动时，各关节软骨出现异常滑动，造成软骨面之间的摩擦力明显升高，引起骨内压升高，关节软骨肿胀、软化、剥脱，引起膝关节肿痛，更加重了膝关节周围肌肉的负荷，造成股四头肌损伤更重，力量更弱。如此恶性循环，使病情加重，逐渐形成唇样增生等骨性变化。推拿手法治疗，就是打断这种恶性循环，从根本上解除病苦。以活血化瘀、通经活络的方法，来改善膝关节及周围软组织的血液循环，消除无菌性炎症，减轻疼痛，让膝关节周围肌肉的力量及功能逐渐恢复，最后达到治愈的目的。
经分析有以下两方面机制：首先，对膝关节周围肌肉进行放松、揉捏等推拿手法，可加快肌肉的血循环，使股四头肌等加速恢复。这样，膝周肌肉力量增强，可减少关节软骨间的异常摩擦力，减少软骨的损伤。第二，推拿手法、循经点穴，促进膝关节处的血液循环，加快膝关节内的滑液的吸收和代谢，减轻膝关节肿痛。这样可减少肌肉的负荷和损伤。同时，软骨的营养加强，可促进软骨的修复，增强软骨的功能。综上所述，推拿经络点按对膝关节骨性关节炎有很好的疗效，且简便易行，无损伤，是值得推广的好方法。
【方剂出处】黎明，等．推拿治疗膝关节骨性关节炎105例效果分析．现代康复，2000；4（6）：906
推拿治疗膝关节增生性骨关节炎
【治疗方法】①患者仰卧于治疗床上，暴露患侧膝关节，医生将治疗巾置于患膝上，坐或立于患膝侧，用左或右手（双手同时亦可）自股骨中下段至胫骨中上段用提拿手法反复放松局部肌肉韧带3～5遍。②用左或右手拇指（双拇指重叠亦可）先拨离内外侧副韧带在股骨及胫骨上的附着点及韧带本身，再拨离股四头肌腱在髌骨上缘移行部分的两侧及髌韧带，最后，一手将髌骨尽量提起，另一手在髌骨关节面的上、下、内、外边缘拨离，每处拨离2～3min，由轻到重，再由重到轻，每处拨离结束后稍加1～2min的揉按、放松手法。
③以双拇指重叠由轻到重点按鹤顶、内外膝眼、膝阳关、阳陵泉、阴陵泉、血海、足三里、阿是穴及髌骨内、外、下缘中点，每处点按2～3min，点按髌骨周围时注意点在髌骨关节面的周围，并使患者感觉痛到关节内为佳，每处点按后稍加1～2min的揉按放松手法。④反复令患者被动屈伸膝关节3～5遍，屈膝时医生一手扶膝一手握踝，伸膝时双手分别按压在髌骨上下缘处一起用力，但每次屈或伸到最大限度时稍加力，使其瞬间过屈或过伸，以患者能够耐受为度，最后一手按髌骨向下，一手握足上提，牵拉膝关节后侧关节囊、韧带，加大过伸角度2～3次。⑤双手握空拳，由轻到重，再由重到轻，由慢到快，再由快到慢交替敲击髌骨上下缘2～3min。⑥如伴有膝关节后侧疼痛者，可令患者俯卧位，在膝关节后方疼痛的肌腱韧带处行按揉、理筋手法3～5min，并屈伸膝关节3～5遍，用左或右手空拳自股骨中段至小腿下端轻轻叩击3～5遍，结束动作。
每日治疗1次，10次为1个疗程，一般治疗1～3个疗程。
【经验心得】本文所谈的手法治疗皆是针对已过急性期，无明显膝关节积液的患者采用的。膝关节肿胀、积液明显、浮髌试验（+）的患者均先予活血药熏洗，活血散外敷，外敷药使用弹力绷带稍加压包扎，注意松紧度，并嘱患者注意休息，控制下肢活动。可进行股四头肌锻炼，即膝关节伸直，绷劲状态下抬高患肢30°，再放下，如此反复20～100次，逐渐增加，这样在增强股四头肌力量的同时，促进关节腔积液的吸收，稳定关节，缓解疼痛。2周后若积液已消，仍有关节酸痛，活动受限，可行上述推拿治疗；如已无明显疼痛，活动受限，需再继续休息1～2周后方可进行正常的工作、生活。无论在治疗中还是在治愈后，患者都要注意保暖，避免过劳。
推拿按摩通过刺激经络腧穴，调整经络系统的不平衡，通过弹拨揉按，改变局部循环，养血荣筋，祛瘀通络，通则不痛，增强肌肉、肌腱、韧带的弹性，消除肌肉痉挛和疲劳，防止肌肉萎缩、关节囊挛缩，消除和预防关节粘连，延缓关节功能的退行性改变。
【方剂出处】杨宏．推拿治疗膝关节增生性骨关节炎156例．中国中医药信息杂志，2001；8（11）：80
推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎
【治疗方法】患者取仰卧位，术者站于患者患膝侧，遵循“轻—重—轻”的原则，先放松患膝关节周围组织，然后施以下列手法。
松髌法：术者以一手扶按大腿下端以固定，用另一手掌心贴髌骨，以肘关节为轴用鱼际和掌指关节研磨髌骨。
提拿法：术者一手扶按大腿以固定，另一手略屈腕，拇指与其余四指屈掌指和指间关节，并呈钳状，分别捏压于髌骨的内、外缘，施由近而远的捏移滑动之力，以患者局部有酸痛感为宜，用力和缓适度，并可以以五指向上拿提髌骨。
舒筋法：①在一手对抗推髌骨的同时，用另一手指尖刮髌骨周缘，并刺激犊鼻、鹤顶、膝眼等穴位；②用指尖揉刮患膝关节间隙两侧韧带；③用指尖弹拨腓总神经于腓骨颈走行部位（即相当于阳陵泉穴）。
旋转屈伸法：在推髌骨的情况下行膝关节屈伸的功能锻炼。
患者在治疗期间，要注意休息，避免参与可能引起生理性负荷或创伤的体力劳动，尽可能减少登梯、长时间站立、行走等负重活动。
以上手法用力由轻渐重，前3种每种手法均施行30～60s，第4种手法施行3～5次，力度均以局部产生酸、沉、胀感且患者能够忍受为度，可以重复2～3次，最后再放松关节周围组织，总的手法治疗时间约15min，每日1次，10次为1个疗程。治疗后一般患者自觉膝关节有轻松温热感，症状当时即可以有明显改善，即关节活动度较原来增大，疼痛减轻甚至消失。
【功效主治】舒筋活络，解痉镇痛。
【经验心得】膝关节骨性关节炎患者由于膝关节反复肿痛，多有关节活动受限，伸膝迟滞，甚至屈曲挛缩，且大多存在髌骨偏移，造成髌股关节应力失衡导致疼痛等症。几乎所有患者都能在髌骨周围或关节附近找到压痛点，髌骨挤压研磨试验阳性率最高。本病在中医属于骨痹范畴，认为本病之主症疼痛乃气滞血瘀，经脉不通而致。本疗法通过局部治疗，主要采用了以痛为腧的治疗原则，“阳陵泉”为胆经之穴，“犊鼻”为胃经之穴，“鹤顶”，“膝眼”为经外奇穴，主治膝痛，能起到疏通病变膝部经络气血，而改善病变膝部关节液、血液及淋巴循环，促进关节炎症渗出的吸收，有效地增强病变膝关节软骨细胞的营养，通过理筋手法治疗理顺筋骨，调节经气，舒筋活络，具有解痉镇痛，松解粘连，滑利关节，改善局部血液循环、增加血流量、促进新陈代谢的作用，降低膝关节内压力，从而恢复膝关节的应力和张力平衡，使膝骨性关节炎的症状与体征得到改善。
治验：吴某，女，65岁，右膝关节疼痛7年，经多种药物治疗无明显效果而来就诊。查：右膝关节屈伸疼痛，行走困难，髌骨周缘压痛(+)，拍膝关节正侧位片显示膝关节退变，右膝骨性关节炎，予以上述方法治疗1次即感觉疼痛明显减轻，6次后自觉症状消失，活动正常，1年后因其他病来我院，自诉右膝经治疗后功能正常。
【方剂出处】王原恺，等．推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎60例．针灸临床杂志，2006；22（7）：49
手法治疗膝关节原发性增生性关节炎
【治疗方法】先用放松手法以点按肝俞、肾俞、环跳、风池、梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴位。然后用一指禅推或揉法于膝关节髌骨下方2～5min以舒筋活血止痛，再在髌骨上方提拉2～5min，掌心扣住膑骨做顺时针和逆时针两个方向揉搓。以膝关节过伸加压，患者伸直膝关节，医者一手握住足用力背伸踝关节，另一手下压膑骨下缘，再侧向加压屈伸膝关节，内外侧加压同时屈伸膝关节各做15次。然后患者仰卧屈膝屈髋（90°），一助手握住股骨下端，医者双手握住持踝部，两者相对牵引。医者内外旋转小腿，在牵引下，使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直，结束动作。在疼点处轻轻加以弹拨，以大小鱼际在膝关节周围轻揉数遍。次/日，6次为1个疗程，一般1～2个疗程取得疗效。
【经验心得】运用手法治疗循经取穴，点按以通气血，通络止痛。治疗手法能解除肌肉痉挛和关节过度或不适当的应力，关节所承受的压力由软骨和软骨下骨、关节囊韧带及周围肌肉来缓冲使关节的应力平均，从而获得骨骼支承面的功能愈合。
手法还能通过关节的功能性活动磨炼关节使骨正筋顺，促使软骨的功能恢复。推拿使损伤部位的血管扩张、通透性增加、血流量增多，促进和加快损伤组织修复所需要的营养物质供应得到改善，提高损伤部位的痛阈和通过大脑皮质的负诱导现象，使大脑对于疼痛的敏感性降低，从而达到疼痛消除。推拿刺激可使血液中的红细胞数和白细胞数增加，白细胞的吞噬能力增加，血清中补体效价也有提高，增加新陈代谢，改善组织营养状态及活动筋骨的作用，达到增强体质、强筋壮骨和关节的功能活动恢复正常的目的。
【方剂出处】郝双阶．膝关节原发性增生性关节炎手法治疗30例．湖北民族学院学报·医学版，2001；18（3）：53
五、综合疗法
中药熏洗并推拿治疗膝关节骨关节炎
治疗方法：羌活、独活、川乌、草乌、海桐皮、艾叶、川椒各10g，伸筋草、桂枝、威灵仙各15g，乳香、没药各30g，五加皮、牛膝各15g。加水煮沸20min，先以热气熏蒸患膝，水温稍减，用药水热敷患膝，每次20～30min，每日2次。
推拿治疗：采用传统推拿手法，每日1次。循经按摩法自大腿至小腿由近及远行按揉或推手法5～10遍，手法宜轻柔。膝周按摩法：用拇指及掌根按揉膝周软组织，重点推拿膝部肌肉附着点处，强度以患者感酸胀适宜为度。点穴法：以拇指点按膝部经穴，如血海、梁丘、委中、委阳等，以病人有得气感为度。擦膝法：对膝两侧行擦法，以透热为度。被动运膝法：术者一手扶患者膝部，一手握足跟，被动屈伸膝关节3～5次，幅度逐渐增大。
按：本病属祖国医学痹证范畴，由肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪痹着关节、筋肉所致，如《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”而现代医学认为，本病与膝关节静脉瘀滞、骨内高压、关节退变、骨质增生等多种因素有关，而静脉瘀滞、骨内高压为主要原发因素，它诱导或加剧关节软骨退变、骨质增生、滑膜水肿等，从而表现临床症状。本法方以羌活、独活、海酮皮、威灵仙、伸筋草祛风湿、通经络、止痹痛；乳香、没药活血化瘀，消肿止痛；桂枝、川乌、草乌、艾叶、川椒温通经络，祛寒除痹；五加皮、牛膝祛风湿，补益肝肾。诸药合用，热敷熏洗，渗透力强，药力直达病所，而使气血通，经络舒，痹痛除，肿胀消。传统推拿按摩手法，不仅可舒筋活络、解痉止痛，松解关节粘连，更可与中药熏洗之温热效应协同，有效改善局部血液循环，消除静脉瘀滞，降低骨内高压。因而，熏洗与推拿相伍，切中本病病机，从而易于消除或减轻关节肿痛，改善关节功能。
（唐树杰，等.辽宁中医学院学报）
中药熏洗配合手法治疗膝关节骨关节炎
治疗方法：桃仁20g，红花10g，川芎20g，当归20g，甘遂15g，肉桂20g，牛膝20g，桑寄生20g，威灵仙20g，木瓜20g，生川乌15g，生草乌15g，生南星15g，木香15g（后下）。加水3000ml浸泡30min，煮沸25min去渣，兑入三花酒200ml，先熏后洗，每次约20min，每日1次，2周为1个疗程。
手法推拿：患者取仰卧位，双手紧握床头。术者双手握紧踝关节上部，在用力牵拉的同时摇晃与旋转膝关节，并抖动2～3下，随后用一侧手大小鱼际肌按压住髌骨下缘，进行转研磨活动。然后取犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关、阴陵泉、血海、鹤顶等穴行点穴疗法及揉推法放松下肌肌肉。每次治疗15min，每周治疗3次，2周为1个疗程。