第七章 疑难病的痰瘀辨治 (5)
处方：牡蛎（先煎）20g，夏枯草15g，石决明（后下）20g，钩藤（后下）12g，泽泻、菊花各10g，僵蚕，制大黄各8g，陈皮9g，茯苓12g，半夏9g，赤芍9g，当归12g，地龙9g，水煎1日2次早、晚分服。药进7剂，大便转软，每日1次。头晕好转，饮食渐增，但仍诉头晕眼花，午后面红，心烦寐少，血压25/14kPa。乃肝肾阴虚风阳痰瘀之病邪有减缓之势，治拟标本兼顾，滋补肝肾为主，化痰祛瘀为辅。处方：枸杞子、生地黄、泽泻、钩藤、天麻各10g，白芍12g，陈皮9g，茯苓12g，半夏9g，赤芍9g，当归12g，地龙9g，水蛭3g，何首乌15g，僵蚕8g。药进7剂，夜寐好转，头晕面红亦退，血压22/11kPa，续服14剂，好转后服杞菊地黄丸，以巩固疗效。
按：从高血压的临床表现来看，肾虚为本，肝郁、肝火、肝阳、脾虚湿盛为标。痰瘀是中老年功能衰退的表现，以肾虚为主引发多脏器功能虚损而产生，在标病肝郁、肝火、肝阳、脾虚湿盛的作用下，痰瘀致病物质对人体危害的毒性是有增无减、日渐加重的，并导致高血压病发展恶化，使人体生命循环的基本特征遭到损坏，吸收、排泄、流通管道（血管、气管、淋巴管、消化管、泌尿管、经络等）的正常流通受阻，发生障碍，尤其是血管及动静脉网络被痰瘀阻滞而破坏。可以说，痰瘀是加速高血压病发生发展恶化过程中的毒枭（姜良铎《排毒与养生》）。由此可见，治疗高血压病，如果说治病求本，补肾为先，急则治标疏肝解郁、清肝泻火、健脾除湿的话，那么，化痰祛瘀的治疗应伴随在高血压过程的始末。有人认为，高血压病初期就有痰瘀的病理性产物了嘛？其临床表现能查出来吗？否！未病防患。发病之初，防范为先；既病之后，为时已晚，但化痰祛瘀的治疗，不可失之，以恐防变。至于临床上是以补肾为主，还是疏肝解郁、平抑肝阳、镇肝潜阳、健脾化湿，应灵活运用，因症施药，方为上策。
在治疗上，肝肾阴虚者，应育阴潜阳，不忘养肝柔肝，濡养宗筋，裨肝血得养，精血互化，藏血有序，血运有调，疏泄有度，脾胃健运，有利于痰瘀毒邪的消除和预防中风病的发生。补肾养阴不忘调补心气，以使心气正常而鼓动有力，使宗气营运周身。健脾化湿，不忘荣脑安神，使神志安定，不郁不亢，有利高血压病的控制。
六、糖尿病
糖尿病是是一组由于胰岛素绝对或相对不足，靶细胞对胰岛素的敏感性降低而引起的全身性疾患。可发生在任何年龄，遗传和环境因素为主要原因，某些病毒的感染，不良的饮食习惯，均可使糖尿病的患病率显著增加。属于中医“消渴病”的范畴。其病理变化主要是阴虚燥热。
（一）病因病机
饮食不节、情志失调、房劳伤肾、先天禀赋不足，或过服温燥药物等，是消渴病发生的重要因素。阴津亏损，燥热内生是消渴病发生的基本病理。痰瘀是糖尿病发病过程中产物，也是导致并发症的毒邪。
消渴病的病理主要是阴津亏耗，燥热内盛。而以阴虚为本，燥热为标。阴虚燥热二者相互影响，阴愈虚而燥热愈盛，燥愈盛而阴愈虚；病变的部位虽与五脏均有关系，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾脏为主。
消渴病位虽有肺、脾、肾之不同，但三脏之间常常相互影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精失于滋助；脾胃燥热偏盛，上可耗伤肺津，下可灼伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可灼伤肺胃，终可致肺燥、胃热、脾虚、肾亏同时存在，而“三多”之证常可同时并见。但肺、脾（胃）、肾三脏中，尤以肾最为重要。值得提醒的是：“三多一少”是消渴病的主要症状，但不是决定的条件，不少的病例没有上述症状，已经发展到阴虚燥热的严重阶段。
痰瘀是糖尿病发展过程中的病理产物，又是促使糖尿病并发症形成的致病毒邪。糖尿病的发病过程中，以阴津亏耗为本，燥热内盛为标的病理因素作用下，人体内的津血容量在肺、脾（胃）、肾阴虚燥热的影响下，导致津枯血亏，一则津液灼伤凝炼成痰，一则血枯不行，循行失布而为瘀。痰瘀凝聚，壅塞脉络，津血循行不畅则机体失养，可见正气日衰，易于为毒邪侵犯而并发多病。痰瘀阻于心络则并发胸痛猝厥而死；阻于脑络则并发头晕、头痛、中风偏瘫；阻于四肢脉络则并发坏疽、指端坏死；阻于肾络则并发水肿、高血压；阻于眼络则并发眼底出血或失明。还可引起心悸、咳嗽、咯血、腹泻、便秘、排尿异常等。由此可见，痰瘀毒邪是引发心脑血管病的元凶，糖尿病又是在内科诸病中产生痰瘀毒邪之甚、毒害人体之最的祸首。也可以说糖尿病是加速人体退化衰老的恶魔，不容忽视。
（二）辨证论治
根据肺燥、胃热、肾虚的上中下三焦部位的不同，分别选用清肺润燥、清胃泄热、滋阴补肾的治疗方法，强调滋阴降火，养阴生津。突出化痰逐瘀目的，是由于糖尿病产生痰瘀病邪对人体的侵蚀和毒害，易引起并发症。化痰逐瘀法要早期应用。无论是清化痰瘀，还是补化痰瘀，均应把化痰逐瘀放在治疗之首，这是针对糖尿病并发症防患于未然的一步。
本病的辨证要点是：①辨年龄。本病多发于中年以后，但也有少年发病的。由于年龄不同，而病情的发展、轻重程度、预后转归各有差异，年龄越小者，一般发病急，发展快，病情急，症状多具有典型性，预后较差，这与小儿“易虚易实”的生理特点有关。中年以后发病者，起病缓慢，病程较长，患者的临床表现不具典型性，其临床表现类于虚劳，常有心、脑、肾、眼的并发症。②辨标本：本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。一般初病者多以燥热为主，病程较长者阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而转化为阴损及阳，阴阳俱损之证。化痰逐瘀法就是针对并发症的次要矛盾而采用的防治措施。并结合现代医学检测手段进行客观的动态观察，必要时可配合现代西医有效的治疗药物。
本病的病理是阴虚与燥热，而阴虚的重点又在于肾。所以，治疗时应以滋养肾阴、清热润燥为主。并根据多饮属肺，多食属胃，多尿属肾的“三多”特点结合处理。阴伤及阳者，兼予益气温阳。不论病位在何脏何腑，治疗一定要把化痰逐瘀的方法作为防治糖尿病对人体危害的重要手段。采用滋阴润燥两大法则，进行灵活运用，现将治疗经验和方法简述于后。
1.益阴清热，润燥生津
方药：生地黄30g，熟地黄30g，玄参15g，怀牛膝12g，知母9g，生石膏30g，墨旱莲15g，泽泻9g，女贞子12g，黄精30g，淮山药30g，茯苓12g，石斛12g，天花粉12g，葛根9g，山茱萸12g。
加减法：若口渴多饮加生石膏60g，麦冬12g。多食善饥加黄连5g。大便秘结、脉滑数加生大黄9g，玄明粉（冲服）9g。小便量次增多，加桑螵蛸9g，覆盆子12g。兼气虚证候，如气短、自汗、乏力、脉细，去天花粉、玄参，加党参、黄芪各12g。肾阳虚：见面色白而无华，腰膝酸软，阳痿遗精，妇女经闭，去生地黄、玄参、知母、生石膏、石斛、女贞子、墨旱莲，加附片5g，阿胶（烊化）9g，肉桂（后下）3g，菟丝子9g。亦可加服金匮肾气丸9g，一日2次。如若肝肾精血不足，头昏耳鸣，视力模糊，酌加菊花、枸杞子、桑椹各12g。
2.化痰逐瘀
（1）化浊降脂散：山楂150g，金樱子150g，何首乌300g，丹参300g，川贝母150g，地骨皮150g。制作方法：粉碎成120筛目的细粉。每次9g，开水冲服，每日早晚2次。方中山楂：入脾、胃、肝经，兼入血分，消食化积，活血化瘀而能治疗高脂血症；金樱子酸涩固涩止泻，对实验性动脉硬化有治疗作用；丹参苦寒入心、心包、肝经，凉血化瘀，用于改善高黏血症及血管的弹性；何首乌补益精血，具有降低血清胆固醇的作用而防治动脉硬化；川贝母化痰祛瘀，解痉散结。地骨皮清热凉血入阴分，长于退有汗之骨蒸，并有防治高血压、糖尿病的作用。本方通过长期的临床应用具有降低血脂、胆固醇，预防动脉硬化作用。可作为防治糖尿病并发症的有效药物，健康人亦可单独服用以养生保健。
（2）五龙化消通络散：黄芪210g，当归90g，水蛭150g，地龙90g，白花蛇15g，全虫160g，蜈蚣35g，胆南星180g，节菖蒲180g。制作方法：粉碎成120筛目的细粉。每次3g，开水冲服，每日早晚2次。本方具有化痰逐瘀、息风解痉、散结通络、补气养血的功能。方中水蛭破血行瘀，抗凝消栓；蜈蚣、全虫、地龙，具有清热息风、解痉止痛、解毒散结、化痰通络的功能。白花蛇祛风解痉、活络止抽；胆南星、菖蒲具有燥湿化痰、祛风解痉、散结止痛、开窍醒脑的效果；配以黄芪、当归补气养血，旨在化痰行瘀、通络散结于推气行血之中，使邪去而不伤正。正气（气血）充足，有利于津血循环和痰瘀病邪的清除，达到化痰祛瘀、通经活络、息风解痉的功能。用于治疗糖尿病并发症：中风偏瘫、胸痹胸痛及周围性动脉血管硬化性病变。实验证明：本方化痰祛瘀、通经活络的功能，能够消栓抗凝、增强纤维蛋白原的溶解活性，从而降低纤维蛋白原、血液黏附和集聚。适用于中风偏瘫、冠心病、下肢深静脉栓塞、脉管炎等血管性病变的重症。
化痰逐瘀法中的化浊降脂散和五龙化消通络散，二方都有化痰祛瘀的功能，前者主要是长于补血养精，降脂减肥而用于防治糖尿病并发症的有效药物，又是中老年人预防三高症（高脂血症、高黏血症、高血糖症）心脑血管病的良方。后者长于通经活络、祛风解痉。适用于中风偏瘫、冠心病心绞痛、心肌梗死、下肢深静脉栓塞、脉管炎等血管性病变的重症治疗。
（三）化痰逐瘀法在糖尿病治疗中应注意的几个问题
1.化痰逐瘀药物应早期使用，勿以病轻而不用
糖尿病的早期“三多一少”症状并不一定全部出现，无症状时只要血糖间断或持续升高，不管患者有没有上述的燥热内盛、阴虚火旺症状，滋阴泻火、润燥清热治疗的手法在所必须。化痰逐瘀法是防止脉络损伤，保护心、脑、肾的血流供应的措施，治疗期间患者常因病史短暂病情轻浅而忽视，在控制好血糖的同时，尽早地使用化痰逐瘀的药物，不失为治疗糖尿病防止并发症的一项有力措施。
2.糖尿病出现并发症，要辨证使用化痰逐瘀药物，勿以病重而乱投
糖尿病发展到一定的阶段，阴虚燥热内盛，常常会痰瘀内阻，脉络损伤津血流行不畅，严重时出现心、脑、肾或肢端脉络阻塞而并发中风偏瘫、胸痹胸痛及脱疽病等，邪毒热壅肉腐症见化脓性感染及疖、痈，并发淋证及肺痨等；或皮肤瘙痒、麻木，眼底视网膜病变及白内障等。凡此种种，并发症害人之苦，使之忧心发怵，病者闻之惶惶不可终日，医者多以难治而束手。
化痰逐瘀必不可缺。活血通络，抗凝溶栓的药物数以百计，满布于药市。这些药品不独具于活血化瘀，且多有化痰降浊的作用。医者多以病重数药并用，殊不知痰瘀病邪因患者身体强弱不同、病情虚实有别，决不可一见并发症，病不分虚实，证不论寒热，化痰逐瘀任意投之，偶可取得一时之快，常可犯“虚虚实实”之戒，不以辨证为首务，独以名量奇异以为豪，令人难以费解。应根据虚补、实泻、寒温、热清的原则，有的放矢，可望获效。
3.化痰逐瘀不忘扶正
在使用化痰逐瘀法时，要注意对人体脏腑组织器官功能活动，脏与脏，脏与腑之间关系的调整，调整其关系，控制其传变。因为，糖尿病发展到一定阶段，常可导致多脏器功能失调而发病。心气不足而致心悸心慌，气短乏力；心血不足而见失眠多梦，头晕目眩，面色无华；脾气不足则见腹胀纳呆，便秘与腹泻交替发作，气短脉虚；肝血不足则见眩晕目昏，失眠多梦，四肢麻木；肾气虚则见腰膝酸软，头晕耳鸣：偏肾阴虚兼见五心烦热，口干咽燥。偏肾阳虚兼见畏寒怕冷，下肢水肿，腰膝冷痛等。根据疾病的临床表现，不失时机地进行论治，方不失化痰祛瘀之本愿。
4.化痰逐瘀不能替代限食锻炼、精神调养