第七章 疑难病的痰瘀辨治 (9)
阴虚阳亢，阳化风动，痰瘀阻塞，脑络受阻，清窍失灵，单侧肢体功能障碍。滋阴潜阳，化痰逐瘀，息风平肝为其治疗大法。在具体实施时，要滋阴潜阳不忘活血息风，使血活风息；化痰逐瘀不忘通腑泻热，使邪有去路；平肝活络不忘安神宁志，冀以情绪稳定可防病情反复；紧急救治，不忘瘫肢功能的恢复，严密观察，谨防病情变化。阳亢风动，痰瘀阻络与正气亏虚痰瘀阻络的患者有所区别：临床表现相同，病理机制有异，气虚易治，阴虚难调。所以，本类型急性期血压不易控制，痰瘀病邪的祛除也较为缓慢。但也不尽然，病残的轻重决定于痰瘀阻塞部位和程度。
2.痰瘀卒中脏腑
中脏腑的形成之因，无论是出血性脑血管病，还是缺血性脑血管病均可出现突然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂，意识和肢体功能障碍，一者是络破血溢，津血壅塞，痰瘀为患神明使然；一者是痰瘀壅塞脑络，导致大面积失养，神明失用。均属于危急凶险之证，出现闭脱之候，极易危及生命。
（1）痰瘀闭阻脑窍：突然昏仆，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面赤气粗，舌苔黄腻，脉弦滑而数者为“阳闭”。如见静而不烦，面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，苔白滑腻，脉沉迟者，为“阴闭”。阳闭者为肝阳暴涨，阳亢风动，气血上逆，痰瘀壅盛，清窍闭塞所造成。阴闭者属风夹痰瘀，上壅清窍，神识闭塞而引起。
治法：先以开窍为要。
阳闭者镇肝潜阳，豁痰逐瘀，滋阴息风。
治疗中降低颅内压，结合西药20%甘露醇250ml，地塞米松10mg静滴，意识清醒后辨证治疗。内服药：阳闭先用局方至宝丹鼻饲灌入，以芳香开窍，化痰逐瘀，平肝息风，静脉滴注清开灵注射液40ml，或醒脑静注射液20ml（安宫牛黄注射液）。再用羚羊角粉（清热息风之药）。
药用：天麻9g，菊花12g，钩藤20g，竹叶6g，莲子心10g，生地黄12g，牡丹皮12g，川芎15g，葛根9g，石菖蒲12g，羚羊角粉（冲下）0.5g，全蝎粉（冲服）6g，蜈蚣粉（冲服）3g，天竺黄15g，胆南星12g。水煎服，昏迷的患者采用鼻饲或直肠滴注，1日2次。
阴闭者先用苏合香丸以芳香开窍，再用导痰汤，以天麻、僵蚕、石菖蒲、郁金等息风豁痰。
方药：党参12g，茯苓12g，陈皮12g，桂枝10g，威灵仙15g，络石藤20g，全蝎粉、蜈蚣粉各1g（分冲），胆南星9g，半夏9g，郁金9g。水煎服，昏迷的患者鼻饲推入或直肠滴注。苏合香丸1丸，1日2次。
（2）脱证：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒尿遗，舌萎脉细弱，是由于元气衰微，阴阳离决，则现口开目合心肝之绝，鼻鼾息微乃肺绝，手撒遗尿为脾肾两绝均属危候。舌萎、脉细弱亦为阴血大亏，阳气欲绝之象。如兼见四肢逆冷，汗出痰壅，面赤如妆，脉浮大无根，或沉细弱欲绝，为阴竭于下，孤阳上越，有暴脱之危。
治法：本病垂危凶险，极易危及生命，必要时结合CT定位，对大脑大量出血的患者，进行侧脑室穿刺抽出积血，减低颅内压，或转入外科手术清除积血，以救其急，待病情稳定后仍以中医辨证治疗。
脱证宜固，用益气回阳，或滋阴养血，引火归原等法。
药用：益气回阳急用静脉滴注生脉注射液30ml，参麦注射液30ml，口服参附汤，本方力专效速，人参用量应倍于附子。若肾阴大亏，虚阳浮越，足冷面赤，用地黄饮子以壮水制火。方中熟地黄、山茱萸、五味子、石斛、麦冬以滋阴液，补真阴。菖蒲、远志豁痰开窍，佐以桂附引火归原，以固其下元。防气虚阳脱。方药：红参（先煎20min）9g，炮附片（先煎）6g，生黄芪30g，山茱萸15g，五味子10g，枸杞子12g，白术15g，巴戟天15g，麦冬9g，石斛12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，石菖蒲12g，肉苁蓉10g，炮姜9g，全虫粉9g，蜈蚣粉3g，贝母9g，肉桂6g。水煎服，对昏迷的患者鼻饲或直肠滴注，1日2次。
中风出现闭脱的急危重症，一定要把扶正气、补阴助阳放在首位，对于痰瘀病邪阻塞脑络并且在非治不可的情况下，也还得先等待正气恢复，****阳气平衡，病情稳定后，再考虑痰瘀的逐除及瘫侧肢体功能的恢复。
在中风病急性闭脱危急重证的救治过程中，要结合现代医学的诊治手段，配合头部ＣＴ、磁共振及实验室检查，对生命体征的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量进行严密观察，积极救治，以期获得满意的疗效。
3.中风恢复期
（1）气虚血亏，痰瘀阻络：在此种类型患者中，要分清痰瘀的形成之因是气虚血亏，还痰瘀堵塞脑络而成。临床症状及特点：言语涩謇，少气无力，瘫侧肢体麻木无力，不能行走。所以补气健脾，化痰逐瘀，正本澄源为其正治。曾屡用黄芪桂枝五物汤及补阳还五汤，用之虽效，效不足道。采用自拟“正本化浊汤”治疗，缩短病程，收效卓著。“正本化浊汤”药用：黄芪30g，党参15g，陈皮9g，半夏9g，茯苓15g，白术9g，秦艽9g，砂仁9g，当归9g，地龙9g，木香6g，川牛膝9g，大枣5枚。本方适用于气虚血亏痰瘀阻络的患者，即使是急性期患者只要出现气血亏虚伴见食欲不振的症状，即可使用，并且是用不厌早，可明显改善患者的精神状态及瘫侧肢体的功能。
（2）阴虚阳亢，浊瘀壅窍：多见于平素高血压阴虚阳亢的患者。此类患者素体阴虚阳亢，阴血不足，痰瘀附着脉络，壅塞不通，脑窍失聪，肢体失用。临床症状及特点：半身不遂，头痛眩晕，面目红赤，急躁多怒，口苦咽干，尿黄便结。阴虚阳亢为本，痰瘀阻络属标，标本同治。治法：滋阴潜阳，化浊逐瘀，天麻钩藤饮合自拟“五虫粉”（即全蝎粉9g，蜈蚣粉3g，姜虫粉6g，水蛭粉5g，地龙9g冲服）。药用：天麻9g，钩藤12g，栀子12g，生杜仲12g，石决明15g，生磁石15g，龟甲12g，赤芍9g，怀牛膝9g，当归9g，五虫粉（冲服）12g。两方合用滋阴潜阳，活血通脉，加上五虫粉长于化痰浊逐恶瘀，药专力宏，既可化心脑之浊，又可解全身之瘀，解痉化痰，息风止搐，通经活络，溶消痰瘀，临床上可谓是治疗心脑血管病的佳品。
（3）浊瘀堵塞，脑髓亏虚：多见于重症出血性脑血管病（亦可见于部分大面积缺血的脑血管患者）的恢复期，大病久病，痰瘀壅堵脑络，脑髓失养，肾精亏虚，精窍失用，肢体偏废不举。临床症状及特点：头重难举，眩晕昏沉，半身不遂，吞咽不利，舌强不语，二便失禁，反应迟钝，智力减退，腰膝酸软，抬举无力。此肾精亏虚，脑髓失充，清窍失用，肢体失养，治疗原则宜本病缓图，待正气肾精恢复后，再计逐化痰瘀。治法：补气益肾，强精养髓，化痰逐瘀。药用自拟“益肾充髓丹”：黄芪50g，山茱萸15g，杜仲15g，何首乌15g，桑寄生9g，续断9g，怀牛膝9g，白术9g，丹参20g，葛根9g，川芎12g，熟地黄15g，砂仁9g，枸杞子9g，覆盆子9g，当归9g。此方在大补气血的药中，加上补肾强精，益脑充髓之品，且在补益之中，不忘畅中健脾，以防大剂补药碍滞脾胃；活血通络，以助气血周行濡养枯萎之末。冀以补气益肾、强精充髓、活血通络之重剂再振起废复元之望！
（三）临床体验
缺血性脑血管病（以下简称“缺脑”）属中医“中风”范畴。一般认为主要是虚、火、风、痰、气、血为病，其中又以肝肾阴虚为其根本。笔者自1990-1997年共收治150例缺脑患者，我们发现除上述基本病理外，缺脑病程中除痰瘀阻塞脑络引起口眼斜、言语不利、半身不遂、单侧肢体瘫痪的中风症状外，还存在着心脉瘀阻、中气损伤、肾精亏损等几个重要的病理因素。这些因素的处理当否，对缺脑疗效有着十分显著的影响，有时甚至成为治疗成败的关键，故拟此作，与同道共商。
1.心脉痰瘀阻塞
影响心主血脉，血贯流于周身而上荣于脑，气血是元神功能产生的物质基础，亦赖于脑元神功能的正常方能运行有序。所以在缺脑病程中心脉痰瘀阻塞是常兼有的病理因素。如缺脑患者见到心悸、胸闷或痛者，区别其属心气虚而痰瘀阻塞，还是阳虚而阻之不同，分别予以补益心气加红参、黄芪、桂枝、参附温通心阳，及丹参、桂枝、薤白等温运心脉。此外若心神不宁影响心气，亦有碍于瘫肢恢复，见心悸不宁、虚烦不眠或惊恐不安者，予龙骨、磁石、枣仁等安神之品施治。并根据病情缓急，或先治其急，后理其缓，或标本同治，或治疗缺脑的同时，用药专力宏的一二味药另煎分服。本组患者兼胸疼者84例，占56%，其中冠心病67例（44.6%），风心病6例（4%），慢支12例（7.4%）。其中72例于心脏疾患缓解前，虽经各种方法治疗病情未见明显好转，缓解后，缺脑症状逐渐好转。值得提出的是：缺脑合并心脏疾患严重的患者，正气虚极难以与邪气抗争，虽有痰瘀结聚之征，而无明显水肿、青紫之征，应细心审征，如咳不甚，气促而喘，或胸不痛而憋闷等，均为心脏病变发作的征兆，应及时明确诊断进行处理。
2.中气损伤
由于缺脑的病理因素相互影响，常导致中气损伤，而致脾不升清，胃不降浊，痰热内攘，从而出现呕恶、腹胀，便秘，舌红苔黄腻、脉弦数滑，其治疗以通腑化痰排浊为先导，一旦大便得通，即以活血通络，予以大剂活血通络、化浊逐瘀的药物，冀以半身不遂之症恢复。临床常用胆南星、全瓜萎、生大黄、芒硝之品，俟痰热腑实清除，应用活血通络之剂，勿忘益气柔阴恢复中气，考虑使用四君、养胃之剂论治，确能事半功倍。统计本组病例，兼此证者93例，占60%。其中75例中气恢复，精神好转，瘫痪肌力亦有所改善，常收到意想不到的效果，颇值得寻味。张介宾在注《素问·阴阳应象大论》时说：“精化为气，夫精赖气化，精盈则气盛，精少则气衰；脾胃为后天之本，中气受伤，气血化生乏源，难以推血载气以荣枯萎之末。是故不治瘀瘀自除，不治血而血亦通。”
3.肾精损伤
缺脑病程中，由于肝肾阴虚为其疾病之本，故常出现头倾视深、颈软不举，腰膝酸软等症。一般而言，肾精亏虚几乎见于缺脑的整个发病过程，尤以恢复期为著。实践证明：肾精不足，精髓亏虚，严重的可成为缺脑不能纠正的主要矛盾。我们曾发现，益气活血病加重，平肝通络证亦剧的病例，后经详查证情，发现有明显的肾精亏虚之证，于原辨证治疗中加用巴戟天、肉苁蓉、金毛狗脊等补肾养精之品，常可提高疗效。本组病例，兼肾精亏损者144例，占96%，其中84例和治疗前比较，瘫侧肌力可提高1级。脑为精髓所聚之所，元神所在，肾精足则脑精明而气血不乱，是故补肾充精，有利于缺脑的恢复。不过急性期患者，有时仅用中药效果不满意，可配合西药神经营养剂。
综上所述，心脉痰瘀阻塞、中气损伤、肾精亏损是缺脑病程中值得注意的几个问题。在抓住平肝息风、益气、化痰祛瘀通络的治疗大法前提下，及时纠正这些因素，可提高中医治疗缺脑的疗效。
（四）自拟验方
1.口歪眼斜（面神经麻痹） 处方：蜈蚣6条，硼砂0.3g。用法：共为细末，分12包，每日3次，每次1包，黄酒调服。
2.口歪眼斜（面神经麻痹） 处方：荆芥、防风、细辛各3g，紫蔻6g，柏树根二层皮9g。水煎服。
（五）病案举例
例1
崔某，女，53岁，1993年10月26日初诊。主诉：左侧肢体偏瘫10天。患者于10月17日突然左侧肢体乏力、麻木而跌倒在地，当时无昏迷、呕吐、抽搐及二便失禁等症状，休息后略好转，未及时治疗。10月22日吃午饭时，左侧肢体无力而碗掉于地，上下肢瘫软，遂来门诊治疗。检查：神志清，不能站立，左侧上下肢麻痹，活动障碍，肌力Ⅱ级强硬，张口嘴向左歪，舌体歪斜震颤，左偏。舌黯红有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。西医诊为脑梗死，中医诊为中风（中经络）。辨证为肝阳化风，痰瘀阻络型。治以平肝潜阳，化痰祛瘀通络。