第七章 疑难病的痰瘀辨治 (20)
按：近年来由于人们的生活水平的不断提高，闭经一病多数以实证为多见。实证之中大都以痰瘀阻塞胞络，冲任损伤为主。本例闭经患者形体肥胖，下腹胀痛，经血色暗有血块，白带量多如豆腐渣样，纳呆神倦，病属痰瘀阻塞胞络，冲任损伤，月经闭止。在治疗上采用理气调经，化痰祛瘀的治疗方法。方中应用归、术、芍、芎、香附、柴胡、乌药、西茴养血健脾，理气调经；白芥子、半夏、黄药子善化皮里膜外之顽痰，且有软坚散结之长；配入桃仁、鸡血藤、红花、益母草活血化瘀，优于调达冲任以解胞络之闭塞；佐以牛膝引药下行，以发挥理气调经，化痰祛瘀之功。
二十五、女子不孕症
女子不孕症是指生育年龄的女子，婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不孕者称为不孕症。婚后从未怀孕者，称为原发性不孕症；曾有生育或流产后2年以上仍未怀孕者，称为继发性不孕症。女子属于先天性生理缺陷如女性******闭锁、先天性无****、****狭窄、****纵隔或横膈等。本篇主要讨论属于病理性不孕症的中医痰瘀论治，重点阐述痰瘀病理性的形成，引起月经、白带、天癸、冲任等功能异常造成的不孕症。现代医学认为，女性不孕症在器质性原因中，以慢性输卵管炎所致不孕症居多，功能性原因中，以卵巢排卵功能障碍性不孕为多见。
（一）病因病机
因受孕的机制，主要是肾气旺盛，精血充沛，任通冲盛，月事如期，两精相搏，方能成孕。若先天肾气不足，冲任气血失调，即难能受孕成胎。由于无论先天肾气不足或肝气郁结均可使津血运行受阻冲任失调，化生痰瘀，阻塞胞络，影响冲任通盛难以摄精成孕。所以，女子不孕症以肾虚痰瘀、肝郁痰瘀阻络等类型为常见。
1.肾虚痰瘀 先天肾气不充，精血不足，冲任脉虚，虚则精血不运痰瘀内生，阻塞经脉，天癸难以通盛，不能摄精成孕。
2.肝郁痰瘀 情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，痰瘀内生，阻塞不通，冲任不能相资，以致不能受孕。
3.痰瘀阻络 多因房事不洁、****污染导致邪毒上行，酿生痰瘀，阻塞胞络；或因素体痰盛血瘀，精血循行不利，以致冲任胞络壅阻，形成痰壅血瘀，冲任不能通盛难以摄精成孕。
（二）辨证论治
不孕症的辨证论治，除了生理缺陷畸形外，排除男性生理病变，一般辨证准确，治疗合理，都可以取得理想的效果。所以在临床上无论是益肾调冲、养血补任，理气疏肝、健脾调经抑或清热通利、疏达冲任，都要把化痰祛瘀作为首务，这叫做痰瘀除则新化生，恶浊去而精成孕。至于化痰祛瘀法的使用，是益肾调冲、理气疏肝并举，还是化痰祛瘀间施。要灵活应用，切中病机。
1.肾虚痰瘀型
本证型多发于青年女性，素体肾气不足，精血亏虚，冲任失调，天癸未盈。临床表现及特点：夫妇结婚日久不孕，月经后期，量少色淡，面色晦黯，腰膝酸软，****淡漠，疲于性生活，房事过后腰膝无力，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温肾养肝，调补冲任，化痰祛瘀。
药用：当归12g，白芍9g，川芎9g，熟地黄12g，党参9g，白术9g，茯苓9g，菟丝子9g，杜仲9g，鹿角霜9g，白芥子9g，丹参12g，香附9g，紫河车9g。
加减：如若患者下腹冷甚，腰痛如折，上方可加巴戟肉9g，补骨脂9g，淫羊藿9g，仙茅9g；如若闭经或经期时间延长，面色萎黄，形体虚弱，头晕心悸，可单独服用熟地黄、山茱萸、当归、白芍、白芥子、丹参煎服。
2.肝郁痰瘀型
本证型多发于素体心情不舒，肝气郁结，日久导致冲任失调，久不受孕。临床表现及特点：多年不孕，经期先后不定，经来腹部胀满疼痛，行而不畅，量少色黯，有小血块，经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁恼怒，舌质红或暗红，苔薄白，脉沉弦。
治法：疏肝解郁，养血健脾，化痰祛瘀。
药用：当归9g，白芍9g，茯苓12g，香附9g，柴胡6g，白芥子6g，丹参9g，白术9g，甘草3g，益母草9g，桃仁9g。
加减：如胸胁胀满甚者，去白术，加青皮、枳壳；乳房有块加王不留行、蒲公英、路路通。如下腹疼痛拒按，得热痛减，可加干姜、肉桂。
3.痰瘀阻络型
本证型多见于素体肥胖痰湿内盛，痰瘀阻塞，精血循行不利，冲任不能通盛。临床表现及特点：婚后久不能受孕，形体肥胖，经期来潮退后，甚至月经闭止，带下量多，质稠而黏，腹部疼痛，按之不舒，头晕少气，胸闷腹满，舌苔白腻，脉沉滑。
治法：化痰行瘀，调和冲任。
药用：土苍术9g，香附9g，茯苓9g，半夏9g，玉米9g，益母草15g，丹参12g，昆布9g，海藻12g，白芥子9g，赤芍9g，桂枝6g，川芎9g，路路通15g，王不留行12g，蒲公英12g。
加减：如经量过多加黄芪、续断，益气补肾。如畏寒怕冷加仙茅、淫羊藿、巴戟肉，补肾壮阳。
（三）验方3首
1．南瓜蒂（焙干）9g。用法：为细末，每次9g，黄酒冲服，每次月经前连服5～6天。
2．当归9g，杭白芍12g，川芎9g，九地、香附各18g，陈皮、牡丹皮、茯苓各9g，吴萸子12g。用法：水煎，每天一服。加减：月经赶前加黄芩9g；月经错后加官桂、艾叶各9g，炮姜3g。
3．桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍各9g。用法：水煎服，一日1剂。
（四）病案举例
高某，女性，31岁，于1998年2月11日就诊。患者于8年前结婚，婚后夫妇同居8年，仍未怀孕，妇检：子宫前位，大小正常，宫颈Ⅰ度糜烂，附件（－），输卵管通畅。诊断为原发性不孕症。曾经多家医院治疗六年之久，均未见效。症见月经失调，经行７～10天干净，经量时多时少，夹有血块，色暗黑；经后赤白带下，量多黏稠，伴有少腹疼痛，按之加重，形体肥胖，嗜睡懒言，少气心悸，舌淡、苔薄白，脉细略数。此为痰瘀胶结，冲任失通，胞脉闭阻之不孕症。治以：化痰祛瘀，调补冲任，养血调经。处方：土苍术9g，香附9g，茯苓9g，半夏9g，玉米须9g，益母草15g，丹参12g，昆布9g，海藻12g，白芥子9g，赤芍9g，桂枝6g，川芎9g，路路通15g，王不留行12g，蒲公英12g，当归9g，卷柏30g。日服１剂，分３次服，连服７剂。
二诊（２月１８日）：上药服后，自觉周身轻松，饮食较前增加，白带较前明显减少，色白质稀，下腹部时有隐痛。呈上方加艾叶9g，炒蒲黄9g，延胡索9g，连服10剂。
三诊（２月29日）：患者23日月经来潮，量一般，血块减少，腹痛明显减轻，精神好转，唯情绪低落，心情抑郁。考虑：痰瘀内阻，肝气郁结，冲任失畅。应化痰祛瘀的同时，不忘调肝理气，肝气疏泄调达，则任通冲盛，摄精成孕。药用：白芍9g，柴胡6g，炒栀子6g，香附9g，茯苓9g，半夏9g，益母草15g，丹参12g，昆布9g，海藻12g，白芥子9g，赤芍9g，桂枝6g，川芎9g，当归9g，卷柏30g，红花3g。水煎服。
四诊（３月11日）：上药连服10余剂，自觉心情舒畅，精神转爽，下腹部疼痛消失，按之柔软无压痛，体重已下降３kg。至月经来潮前服药5剂。
五诊（７月12日）：月经已2个月未潮，经B超检查：可见妊娠囊回声及胎心血管搏动。提示：宫内早孕。
随访：2006年７月，患者已先后生育2男婴，年龄分别为3岁、8岁，发育成长情况良好。
按：妇女不孕症原因虽非一端，细究其因，无论是肾阴不足和肝气郁结，都将引起痰瘀阻塞，冲任失畅，胞络不通，输卵管阻塞而致不孕症。因此，在不孕症的治疗上，不论是补肾养精或是疏肝解郁，都应该不忘化痰祛瘀，把化痰祛瘀作为治疗不孕症的必要措施。这样既有利于扶正，解决肾气不足，又有利于祛邪，纠正肝气郁结。促使任通冲盛，清除痰瘀阻塞改善胞络和输卵管的病理现象。本例患者是一例痰瘀阻塞、冲任失调的不孕症，采用化痰祛瘀调补冲任的治法。方中土苍术、茯苓、半夏、玉米渗湿化痰，健脾益胃以绝痰源；益母草、当归、路路通、王不留行、赤芍、桂枝、丹参活血化瘀，以通阻塞之络；更入昆布、海藻、白芥子化顽痰结聚，以助化痰散结之力；香附、川芎行血中之气一利于气行痰消，一利于气行瘀散，以致冲任通盛，月事如期。依法调治，长达8年不孕之症数月而瘥。
二十六、更年期综合征
更年期综合征，是指人体开始衰老，脏气功能失调，冲任空虚，天癸将竭而出现的临床症状。男女均有，女多于男。妇女常因绝经前后性激素减少而致一系列躯体及精神心理症状。本病因内分泌功能趋向减退，引起新陈代谢与自主神经系统的功能失调，在精神因素的影响下，致使大脑皮质部分功能紊乱，从而产生各种临床表现，属于中医“脏躁”的范畴。临床表现多见精神抑郁，情志烦乱，心绪不宁，失眠多梦，心悸神疲，喜笑无常等。妇女更年期综合征临床表现的轻重程度取决于人体正气的强弱，多在45～55岁年龄的妇女出现，严重影响其生活和工作。
（一）病因病机
本病的发生与患者的体质密切相关，临床上常见心脾两虚和肝肾阴虚两种。由于心气不足，津血运行无力、脾气不足痰浊血瘀内生，以及肝肾精血亏虚难以互化，以致痰瘀发作。所以，妇女更年期的病理变化，无论是心脾两虚心神不宁，还是肝肾亏虚精血不足，都将伴随有痰瘀害化产生不同程度的损害，变生临床诸症。因为，进入更年期实际上是人体退行性变化的一个标志，在此之际，痰瘀病邪随着人体功能退化而害生，同时引发诸症。所以，消除痰瘀毒邪是解决更年期综合征的关键。
1.心脾两虚 平素思虑过度，心血耗伤，脾气不足。界入更年期后，天癸渐竭，冲任脉绝，心血脾气耗伤程度日益严重，以致心血不足，津血害化痰瘀内阻，脑髓失养，心神不宁。
2.肝肾亏虚 先天肾气不足或后天调护失宜，以致肝肾精血不足。年至绝经期后，冲任脉道痰瘀闭塞，逆气上扰，髓海空虚，筋骨失养，精神恍惚。
（二）辨证论治
本病的辨证首先要区分是心脾两虚，还是肝肾亏虚，两种类型常常不易截然分清，要仔细辨别，认真分析，以心神不宁、失眠心烦为主者，要致力于安神宁志、养血健脾；如果偏重于头目眩晕，腰膝酸软，就要着眼于补益肝肾、滋补精血。在临床治疗中，常常难以取得佳效，应考虑到痰瘀不去，缠绵难愈。加上化痰祛瘀的药物，常可取得满意的疗效。
1.心脾两虚，内挟痰瘀
本类型多见于平素思虑过度，劳伤心脾，或月经期紊乱，月经量多，失血之后，或月经逐渐闭止。临床表现及特点：年近七七之期，时常心神不宁，精神不振，情绪易于波动，性格改变，急躁多怒，喜怒无常，不能自制，烘然汗出，夜梦过多，睡眠表浅，易于动醒，醒后难以入睡，晨起无力，精神萎靡，面色无华，舌淡红苔薄白，脉细弱。
治法：养心安神，补气健脾，化痰祛瘀。
药用：太子参9g，白术9g，茯苓9g，炒枣仁12g，柏子仁9g，珍珠母15g，远志9g，丹参15g，贝母9g，生地黄12g，生龙、牡各15g，地龙9g，白芍20g，朱砂（研细末冲下）1g。
加减：面部虚浮，加五加皮9g，白茅根15g；上药服之不效，可加入化痰祛瘀之猛品全虫3g，水蛭3g，可获佳效。
2.肝肾亏虚，浊瘀停聚
本类型常见于素体肾气不足，或房劳过度，肝肾精血耗伤，五脏失于营养，五志之火上逆横扰，脑髓筋骨失去营养。临床表现及特点：年至绝经之期，月经期紊乱，时多时少，或月经闭止，常见头晕目眩，腰膝酸软，行走无力，不耐步履，记忆力减退，手足心热，悲伤欲哭，情绪不稳，烦躁易怒，精神失常，午后下肢水肿，休息后减轻，舌质红少苔，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，养心安神，化痰祛瘀。
药用：熟地黄15g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮6g，泽泻6g，茯苓6g，柴胡6g，炒栀子9g，百合9g，玄参15g，珍珠母15g，黄柏9g，知母9g，当归9g，枸杞子9g，仙茅9g，淫羊藿9g，地龙6g，车前子9g，贝母6g，丹参9g。
加减：心胸憋闷，精神昏乱不清，上方去熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、百合、仙茅、淫羊藿，可加陈皮、半夏、竹茹、胆南星、节菖蒲、炒枣仁、黄连、赤芍以加大化痰祛瘀药物的作用。
（三）验方3首
1.处方：炙甘草30g，淮小麦15g，大枣3枚。适用于更年期心神不宁，悲伤欲哭者。
2.处方：百合9g，银耳6g，首乌9g，丹参12g。水煎服。适用于更年期阴虚血亏者。
3.处方：炒枣仁9g，淮小麦30g，远志9g，炒栀子9g，白芍12g，竹茹9g。用法：水煎服，每日1剂。适用于更年期情志郁结，急躁易怒哭笑无常者。
（四）病案举例
宋某，女，48岁，于1999年5月11日就诊。