第3章 类风湿关节炎 (13)
【随症加减】 寒盛者加制川乌9ｇ，制草乌9ｇ，细辛3ｇ，桂枝20ｇ；风盛者加防风12ｇ，秦艽10ｇ，蜂房12ｇ，蝉蜕10ｇ；湿盛者加苍术10ｇ，茯苓20ｇ，薏苡仁20ｇ，车前子20ｇ；病程久者加白花蛇1条，水蛭10ｇ，黄芪30ｇ，桑寄生30ｇ，五加皮12ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。40天为1个疗程。
【功效主治】 活血化瘀，扶正祛邪。
【临床运用】 临床治疗60例，治愈19例，显效30例，好转9例，无效2例，总有效率为97%。
【经验体会】 桃红四物汤为活血化瘀法的代表方剂之一，既能活血化瘀，又能扶正祛邪，方中药物均入肝经。“肝藏血，主疏泄，在体合筋，其华在爪”。而类风湿关节炎主要是病邪侵袭关节、筋骨，使之瘀滞不通，而使关节遭到破坏，而6味药物都具有活血化瘀、养血补血之功效。经现代药理研究证实，活血化瘀药有抑制骨质疏松、填充骨髓之功效，从而可使类风湿患者的骨质疏松恢复正常，使人体免疫力提高，还可降低炎症，使毛细血管有充分的通透性，减少炎症渗出，改善血液循环，促进炎症吸收的作用。方中当归、川芎、赤芍、熟地黄以活血补血为主，桃仁、红花又以化瘀止痛为主。在治疗中，再根据不同临床表现，配伍少量的祛风散寒除湿之剂，全方组合互根互用，与痹证的病因病机互相呼应。
【方剂来源】 郭三林.桃红四物汤加减辨证治疗类风湿关节炎60例临床观察.北京中医，2004，23（4）：231
75.四物四藤汤
【药物组成】 生地黄20g，赤芍、白芍各15g，当归15g，川芎12g，雷公藤15g，青风藤30g，络石藤20g，忍冬藤20g。
【随症加减】 寒甚加制川乌、制草乌（先煎）各10g，细辛5g，去生地黄、忍冬藤；湿甚加薏苡仁30g、苍术12g，去生地黄；风甚加威灵仙15g，羌活、独活各12g；关节肿痛明显加姜黄15g、穿山甲15g；麻木晨僵严重加炙僵蚕12g、木瓜15g；拘挛变形者加全蝎5g、蜈蚣2条、乌梢蛇10g；倦怠气短者加黄芪20g、党参15g；阳虚畏寒者加鹿角霜15g、附子（先煎）12g、蜂房15g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 养血活血、通络之痛。
【临床运用】 临床治疗36例，近期控制9例，有效25例，无效2例，总有效率为94.44%。疗程最短1个月，最长3个月。
【经验体会】 类风湿关节炎患者人体正气不足在发病学上具有重要意义，其气血不足是发病之本，日久可致肝肾亏损。风寒湿之邪是发病之诱因，病久则可产生瘀血，阻滞经络关节。是方以四物汤养血荣筋，改善微循环，增强人体免疫功能；以四藤通络止痛，并有免疫抑制、消炎抗凝及改善血流变作用。全方共奏养血活血、通络之痛之功。
【方剂来源】 许健.四物四藤汤治疗类风湿性关节炎36例临床观察.黑龙江中医药，2001，（1）：48
76.通痹汤
【药物组成】 当归15g，丹参20g，鸡血藤20g，红花12g，桃仁10g，赤芍12g，乳香9g，没药9g，透骨草20g，土鳖虫12g，香附10g，穿山甲9g，何首乌20g。
【随症加减】 ①风盛型：起病较急，多有恶寒发热，肢体疼痛游走不定，遇风或气候变化时加重，脉浮，舌苔薄白。治疗基本方加独活10g，威灵仙12g，海风藤20g，海桐皮20g。②湿盛型：受累的肢体、关节或筋骨肌肉感到疼痛沉重，举动费力，好像带有重物。脉濡、舌淡苔白腻。治疗以基本方加茯苓20g，白术10g，薏苡仁30g，萆薢15g。③寒盛型：多因受凉诱发，全身多处关节疼痛剧烈，痛有定处，患部怕冷，遇冷加重，得温痛减。脉弦紧，舌质淡红，苔薄白。治疗采用基本方加淫羊藿20g，制川乌9g，制草乌9g，细辛3g。④热盛型：关节热痛肿胀，或局部皮肤发红灼热，或痛处喜凉爽，或伴有发热，汗出恶风，口渴咽干。脉数，舌质红，苔黄。治疗以基本方加萆薢15g，防己15g，秦艽12g，忍冬藤30g。⑤瘀血型：多有外伤史。关节刺痛或疼痛固定不移，压痛明显，局部皮肤色暗或有瘀斑瘀点，或关节肿大变形，肌肤甲错。脉细涩，舌质暗有瘀点，舌苔白或黄。治疗采用基本方加牛膝15g，独活10g，制川乌12g，制草乌12g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 化瘀止痛，通络止痹。
【临床运用】 临床治疗32例，治疗时间最长90天，最短24天，按上述评定标准，治愈18例，好转14例，无效0例，总有效率为100%。
【经验体会】 本病的病机乃风、寒、湿邪乘虚侵袭人体肌肉、关节，阻碍气血运行，气血瘀滞不通而致。《类证治裁》有“瘀血痹”说；《医林改错》立“痹证有瘀”论。类风湿关节炎早期滑膜内小血管增生，可见血栓形成及血管出血。临床上出现的肿痛、肌肉脉络病变、关节变形、筋肉挛缩等，均与“瘀”的病理有关。故治疗采用化瘀疗法，能扩张血管，改善微循环，增加血流量，降低毛细血管通透性，抑制炎症的渗出；同时可增强渗出的吸收，抑制肉芽的生长，从而达到“祛瘀生新”、“通则不痛”的目的。
【方剂来源】 陈慧玲.通痹汤治疗类风湿性关节炎32例小结.甘肃中医，2001，14（1）：30
77.天龙散
【药物组成】 蜈蚣10条，全蝎18条，马钱子12g，黄芪90g，炒乳香、蜂房各25g。
【治疗方法】 上药研末，每次2g，冲服或装入胶囊服下。1个月为1个疗程。
【功效主治】 搜风剔邪，通络散瘀。
【临床运用】 临床治疗45例，完全缓解3例，基本缓解13例，好转24例，无效5例，总有效率88.8%。
【经验体会】 本病多由于人体营卫之气不固，风寒湿热之邪乘虚而入，侵及肌肉、筋骨、关节、经络闭阻，气血不通；且血滞为瘀，津停生痰，痰瘀互结，留着关节；甚则久积不去，筋萎骨弱，导致关节肿痛畸形，屈伸不利，疼痛如掣。在临床实践中，反复摸索，认为本病与普通“痹证”虽病因病机相似，但又有很大的不同。《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹……所谓痹者，各经其时，重感于风寒湿之气也。”又曰：“其留连筋骨间者，痛久。”本病的特点，在于病邪直入筋骨，且挟痰挟瘀，久积不去，故用一般的祛风湿药难以奏效。故在治疗中大胆应用虫类药物（且用生品，取其药性刚猛），以走窜经隧络道，直达筋骨，搜风剔邪，为导药先锋。《医学衷中参西录》：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……用时宜带头足，去之则力减，且其性原无大毒，故不妨全用也。”辅以通经络，散瘀结，解毒祛风之品，佐以托里扶正，强壮筋骨，疏利关节之味。
【方剂来源】 秦银忠.天龙散治疗类风湿关节炎45例.陕西中医，2001，22（12）：732
78.通痹灵V
【药物组成】 忍冬藤、连翘、白花蛇舌草各50g，石膏25g，土鳖虫、白术各20g，知母、丹参、赤芍、玄参、生地黄、白鲜皮、土茯苓各30g，虎杖40g，制川乌15g，桂枝、甘草、全蝎各10g。
【治疗方法】 将上药以40%白酒1 600ml浸泡，每次30ml，每日3次，饭后口服。治疗20天为1个疗程。
【功效主治】 清热活血，通痹止痛。
【临床运用】 临床治疗78例，近期控制22例，占28%；显效42例，占54%；有效11例，占14%；无效3例，占4%；总有效率96%。
治验：郭某，女，34岁。双侧近端指、掌指、腕、趾关节红肿热痛，局部触之发热，舌红苔黄脉弦数。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：痹病，风湿热痹。治疗：通痹灵V 30ml/次，每日3次，饭后口服。3天后关节红肿热痛减轻，晨僵缩短，服药20天后关节红肿热痛、晨僵消失，关节活动恢复正常。
【经验体会】 本病寒热错杂证最多，偏热证、偏寒证次之，寒证少见，瘀热证多为急性发作期。治疗以清热解毒，通痹止痛为主。我们所拟通痹灵V方中忍冬藤、连翘、白花蛇舌草、石膏、虎杖、知母、白鲜皮、土茯苓清热解毒，化瘀通络；热痹易伤阴，用生地黄、玄参、知母滋阴清热；热入经络，热壅血瘀，气血运行不畅，用丹参、赤芍活血祛瘀通络止痛；全蝎、土鳖虫搜邪剔络；热邪内着，气血痹阻，单用寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭，故佐以辛温的制川乌、桂枝开闭达郁使热邪挫降；白术、甘草以护胃气。诸药合用共奏清热，活血，通痹止痛之功。
【方剂来源】 苏东平.通痹灵V治疗类风湿性关节炎78例.实用中医药杂志，2001，17（11）：11
79.通关利节汤
【药物组成】 桂枝10ｇ，白芍、续断各12ｇ，黄芪、生地黄、桑寄生、威灵仙各15ｇ，甘草8ｇ。
【随症加减】 若患者关节酸痛，游走不定为行痹，加用麻黄、葛根、防风、羌活、独活；若疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒痛甚，皮色不红者为痛痹，加用附子、鹿角霜、淫羊藿；若肢体关节重着酸痛，或有肿胀，手足沉重麻木为着痹，加用苍术、薏苡仁、防己、木瓜、五加皮；若关节局部灼热红肿，入夜痛甚，得冷则舒为热痹，投以知母、秦艽、忍冬藤、地龙、石膏；痹证日久邪入筋骨，出现肢体抽掣拘挛性疼痛者，非虫类全蝎、乌梢蛇、僵蚕等搜剔不可；病久出现耗伤气血，或累及肝肾时，加杜仲、狗脊、牛膝、当归。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。3个月为1个疗程。连续治疗2个疗程。
【功效主治】 强筋健骨，通络除痹。
【临床运用】 临床治疗34例，稳定3例，显效16例，有效12例，无效3例。总有效率91.2%。
【经验体会】 运用自拟通关利节汤，针对类风湿常见病因、病机并辨脉、辨证施治于患者，疗效满意。中医认为：正气亏虚，腠理不固或加以七情内伤、劳倦过度或病后、产后机体防御功能低下，经络空虚，卫外不固，从而“虚处留邪”。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”邪入人体，袭据经隧，郁而化热，则长期发热，淋巴结肿大，外发于肌肤而见皮疹。若经久不散，终将闭阻关节，使关节僵硬变形，屈伸不利。治病必求其本。该方立意于肝主筋，肾主骨。桑寄生、续断补肝肾，壮筋骨，强腰膝；佐黄芪之助防邪气内侵；桂枝温经通脉；白芍敛阴柔筋，缓急止痛，一阴一阳、一气一血，使营卫协调；细辛散卫分及骨间寒气；通十二经脉非威灵仙不能，合于细辛、桂枝可无关不越；大剂生地黄补肝肾之阴体。全方合力而经脉畅，气血行，阴阳平。
【方剂来源】 胡永东.通关利节汤治疗类风湿关节炎34例疗效观察.新疆中医药，2003，21（2）：24
80.通关解毒汤
【药物组成】 丹参30g，三棱10g，莪术10g，土茯苓20g，徐长卿10g，忍冬藤20g，黄芪20g，当归10g，炒白术20g。
【随症加减】 兼风湿者加秦艽10g，苍术10g，防己10g；兼寒湿者加川乌5g，桂枝6g，兼湿热者去黄芪20g，加薏苡仁20g，黄柏10g；兼肾亏者加续断20g，何首乌20g，淫羊藿10g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。3个月为1个疗程。
【功效主治】 活血化瘀、解毒通络。
【临床运用】 临床治疗35例，临床治愈4例（11.34%），显效15例（42.85%），有效14例（40%），无效2例（5.81%），总有效率94.19%。
【经验体会】 类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，风寒湿邪侵袭虚体，气滞血瘀，痹阻经络，水湿停聚，酿成痰浊，瘀痰互结，内生毒邪；或外邪羁留，郁而化热，湿热熏蒸关节、筋脉，且毒易与热合，互为煽动，耗气伤血，病程迁延，临床大多为虚实夹杂，标实本虚。针对邪实主要为“瘀”、“毒”、“热”，故方中重用丹参活血化瘀，祛瘀生新，行而不破，所谓“丹参一药，功同四物”，三棱、莪术活血散痰结，当归养血和血以防三棱、莪术通消太过，协用土茯苓、徐长卿、忍冬藤解毒通络止痛，黄芪益气以助血运，生化有源，气旺生血并行血，故配炒白术健脾运湿，以杜痰源。
【方剂来源】 王国夫.通关解毒汤治疗类风湿性关节炎35例.河北医学，1999，5（2）：74
81.痛风利节汤
【药物组成】 黄芪30ｇ，桂枝、川芎、当归各15ｇ，赤芍、白芍各20ｇ，防己、寻骨风各20ｇ，伸筋草15ｇ，透骨草、千年健各20ｇ，骨碎补、女贞子各15ｇ。