第3章 类风湿关节炎 (3)
【经验体会】 本病属于中医“顽痹”、“历节风”等范围，其形成外因“风、寒、湿”三气杂合而至，内因肝肾不足，气血亏虚，脏腑功能失调，内生风、寒、湿、热，内外合邪，同气相求，与痰浊瘀血相搏结，闭阻经络，由早期的疼痛、肿、僵，渐至关节变形，肢体失用，甚则晚期内舍于脏腑，其势由表及里，由浅入深，由局部乃及全身，致使毒邪深伏，缠绵难愈。“毒损肢节脉络”则为本病发生发展的基本病机及主要病理。治疗应解毒通络，扶正祛邪，标本兼治。
方中重用土茯苓解毒除湿，利关节，散结消肿，能调节免疫功能，阻止或延缓关节滑膜破坏；豨莶草既能助土茯苓祛风湿，通经络，又能补肝肾强筋骨，活血利脉，“无论痛风，痛痹，湿痰，风热，宜于久服”，为“祛风除湿，兼活血之要药”；威灵仙除痹通络，力猛性悍，通行十二经，并可载药以达病所；病之顽者，则非大辛大热之附子难以祛散，以其辛温善走窜，温通经脉而止疼痛，为治风寒湿痹之要药；再伍忍冬藤、细辛以疏在表之邪，宣通经络而畅循环。痹证反复发作，既可导致气血亏耗，又内伤脏腑，损及肝肾，加黄芪补气健脾、益卫固表，川芎、鸡血藤养血活血、行气通脉，牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀通脉。病之日久，邪伏较深，内入骨骱，取其马钱子、乌梢蛇搜风剔络，以除关节之拘挛麻木。全方辛苦温并用，寒热同施，攻补相兼，辛温散其寒，苦温燥其湿，辛凉清其热，补气血、益肝肾扶其正，祛瘀通络攻其邪，标本兼顾，使痛止肿消顽麻除。
【方剂来源】 崔振军.痹通饮治疗类风湿性关节炎54例临床观察.四川中医，2004，22（5）：39
6.穿藤汤
【药物组成】 穿山龙30ｇ，青风藤30ｇ，赤芍、白芍各15ｇ，豨莶草10ｇ，僵蚕10ｇ，延胡索10ｇ，忍冬藤20ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 舒筋通络、祛风除湿、止痛除痹。
【临床运用】 临床治疗82例，近期控制8例（9.76%），显效23例（28.05%），有效42例（51.22%），无效9例（10.98%），总有效率89.02%。
【经验体会】 本病属中医“历节风”、“顽痹”等病范畴。主要是由于正气不足，又感受风、寒、湿之邪，日久气血凝滞，使风、寒、湿、瘀血痹阻筋骨肌肉之中，气血不得宣通，导致关节疼痛。治宜清热搜风，除湿活血通络。选用特色药材穿山龙等组成穿藤汤。其中穿山龙一味，又名黄姜，鄂西北大量种植，甘苦温，活血舒筋，本地乡村医生有大量使用治疗痹证的习惯；青风藤“散风寒湿痹之药也，能疏筋活血”（《本草汇言》），“主治风疾，治风湿流注，历节鹤膝”（《本草纲目》）。现代研究发现青藤碱可引起小鼠胸腺及脾脏重量减轻，同时明显抑制小鼠抗羊红细胞抗体的产生和由羊红细胞诱导的迟发型超敏反应。豨莶草祛风湿，壮筋骨；忍冬藤清热解毒，祛风通络，凉血止痛；赤芍、白芍凉血养血活血，白芍具有抗炎免疫调节镇痛作用；延胡索辛、苦、温，活血行气止痛。诸药合用，共奏舒筋通络、祛风除湿、止痛除痹之功。
【方剂来源】 曾敬.穿藤汤治疗类风湿性关节炎82例临床观察.四川中医，2004，22（6）：34
7.痹痛消
【药物组成】 制川乌、制草乌、制乳香、制没药各12g，桂枝、白芍、白术各15g，炙麻黄、知母、防风、全蝎各9g，黄精、续断各18g，蜈蚣3条。
【随症加减】 病在上肢者加羌活、姜黄各12g，海桐皮18g，桑枝15g等；病在下肢者加独活、牛膝各12g，木瓜24g等；红肿较重热毒炽盛者减制川乌、制草乌、桂枝、炙麻黄，加牡丹皮、栀子各15g，石膏60g，忍冬藤30g等；腰酸明显者加杜仲、桑寄生各18g，枸杞子30g等；气血两虚者加黄芪、鸡血藤各30g，党参、当归各15g等；痰湿邪重者加苍术、半夏各15g，薏苡仁30g，防己12g等；疼痛重者加炙马钱子3g，白花蛇1条，细辛3～6g等。
【治疗方法】 日1剂，水煎2次，共取汁500ml，分2次温服。30天为1个疗程，治疗2～3个疗程。
【功效主治】 舒筋活络，活血行气。
【临床运用】 临床治疗52例，近期控制12例，占23.1%；显效16例，占30.8%；有效22例，占42.3%；无效2例，占3.8%；总有效率96.2%。
【经验体会】 本方对病情较轻或初发者疗效显著，对病情较重或病程较长者，开始时疗效缓慢，但随着用药时间的延长而逐渐好转，且疗效持久，长期服用可减少复发。对服用激素者，治疗后可减量甚至停用。
【方剂来源】 袁利.痹痛消治疗类风湿性关节炎52例.实用中医药杂志，2003，19（3）：135
8.雷公藤煎
【药物组成】 雷公藤10g，制川乌15g，制草乌15g，附子15g，细辛6g，麻黄10g，知母15g，白芍30g，熟地黄60g，甘草15g，土鳖虫10g。
【随症加减】 湿邪偏重加薏苡仁30g，茯苓15g；热邪偏重加石膏100g，桑枝30g，忍冬藤30g，黄柏15g；肾阴虚加服知柏地黄丸9g，每日3次；肾阳虚加服龟龄集丸0.6g，每日1次；气血两虚加服十全大补丸9g，每日3次。
【治疗方法】 方中雷公藤根应彻底去除内外层皮，于长流水中浸泡10日至木质部无汁样物质流出，再切碎晒干。上药加水700ml，不加盖文火久煎3小时，取汁300ml，二煎加水400ml，文火久煎1.5小时后取汁200ml，头二煎混合分3次温服，每次服后加服蜂蜜20g，15天为1个疗程，休息3天，继服下1个疗程，连服6个疗程。
【功效主治】 祛风通络，破瘀镇痛。
【临床运用】 临床治疗15例，痊愈4例，显效7例，有效2例，无效2例，总有效率86.7%。
治验：患者男性，17岁。四肢关节疼痛3年，手指及足趾关节肿胀变形，行走、握持受限2年，曾服吲哚美辛等药物无效。诊见舌质红苔少，脉细，予上方配合知柏地黄丸治疗4个疗程后诸症消失，随访1年未复发。
【经验体会】 类风湿关节炎属临床顽症之一，治疗上无特效药物。采用民间草药雷公藤祛风通络，破瘀镇痛，配合大剂乌附温经散寒，通络止痛；甘草、蜂蜜解乌附之毒性。使用时应注意雷公藤的炮制法，以减轻其毒性。
【方剂来源】 张伙金.雷公藤煎治疗类风湿性关节炎15例.中国民间疗法，2001，9（8）：42
9.痹通汤
【药物组成】 石膏15g，知母10g，薏苡仁10g，黄柏10g，苍术10g，牛膝15g，全蝎3g，生地黄15g，忍冬藤15g，桑枝15g，路路通10g，白芍15g，甘草15g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2个月为1个疗程。
【功效主治】 清热除湿、疏风通络。用于治疗湿热内蕴型类风湿关节炎。
【临床运用】 临床治疗36例，临床治愈5例，显效16例，有效12例，无效3例。
【经验体会】 类风湿关节炎属中医学痹证之尪痹，以肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大，僵硬，变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸为主要临床表现。临床湿热内蕴型较多，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起尪痹的内在因素。感受热邪或郁久化热是湿热内蕴型尪痹的外在因素。如《金匮翼·热痹》曰：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则尪痹火翕然而闷也。”因此治疗宜清热除湿、疏风通络。痹通汤是根据上述病因病机以白虎加桂枝汤合四妙加减化裁而来，其中以石膏、知母、生地黄、黄柏清热除烦；桂枝、忍冬藤、桑枝、路路通疏风通络、祛风除湿；薏苡仁、苍术祛湿；牛膝引邪下行；全蝎搜风通络。诸药共奏清热除湿、疏风通络之功。
【方剂来源】 伍群业.痹通汤治疗湿热内蕴型类风湿性关节炎36例.中国中医药信息杂志，2004，11（4）：349
10.补肾通络汤
【药物组成】 生地黄、熟地黄各12ｇ，当归15ｇ，枸杞子12ｇ，鹿角胶10ｇ，巴戟天12ｇ，补骨脂12ｇ，桑寄生12ｇ，天南星10ｇ，白芥子10ｇ，桂枝10ｇ，三七10ｇ，水蛭3ｇ，土鳖虫10ｇ，穿山甲6ｇ，僵蚕10ｇ。
【随症加减】 疼痛者，风痛酌加独活、羌活、蕲蛇、海风藤各10ｇ；寒痛酌加肉桂3ｇ，附子、制川乌、制草乌各10ｇ；湿痛酌加薏苡仁30ｇ，苍术、白术、萆薢、木瓜、千年健各10ｇ；热痛酌加知母10ｇ，石膏30ｇ，连翘12ｇ，忍冬藤12ｇ，防己10ｇ；瘀痛酌加全蝎5ｇ，蜈蚣3ｇ；痛在上肢酌加川芎9ｇ，羌活、姜黄、桑枝、秦艽各10ｇ；痛在下肢酌加牛膝、木瓜各10ｇ；痛在颈项酌加葛根、威灵仙各12ｇ；痛在腰脊酌加狗脊、续断各10ｇ；肿胀酌加半夏9ｇ，泽泻、土茯苓各12ｇ，乌梢蛇、苍术、防己、苏木各10ｇ；僵直拘挛酌加透骨草、青风藤、鸡血藤各12ｇ，伸筋草、僵蚕、伸筋草各10ｇ；肌肉萎缩酌加大剂量黄芪30ｇ，熟地黄20ｇ。上方每日1剂，水煎3服。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。另外，以紫河车（焙干）200ｇ，冬虫夏草30ｇ，乌梢蛇200ｇ，全蝎100ｇ，蜈蚣60ｇ，西红花10ｇ共为粉末装胶囊，每天10ｇ，分2次吞服。2个月为1个疗程。
【功效主治】 补肾化痰、祛瘀通络。
【临床运用】 临床治疗196例，显效93例（47.4%），有效101例（51.5%），无效2例（1.1%），总有效率98.9%。
【经验体会】 方中生地黄、熟地黄、枸杞子滋补肾阴，鹿角胶、巴戟天温补肾阳，补骨脂、桑寄生强筋壮骨，当归养血活血，白芥子、僵蚕、天南星祛风化痰，白芥子尤善祛皮里膜外之痰，桂枝温阳通脉，三七活血化瘀定痛，水蛭、土鳖虫、穿山甲、僵蚕等虫类药祛瘀通络、搜风剔邪。诸药共奏补肾化痰、祛瘀通络之功。胶囊剂中西红花化瘀通络力量强并有养血凉血解毒之功，冬虫夏草、紫河车温肾补精壮阳、益气养血，乌梢蛇、全蝎、蜈蚣祛风通络、化瘀散结、攻毒止痛，共奏补肾益精、调气养血祛瘀通络之效。其中，乌梢蛇等蛇类药具有促进营养神经的磷质产生之功，对因神经系统病变引起的拘挛、抽搐、麻木有缓和作用，对促进失调的神经恢复有良好作用，还具有增强机体的免疫力、抗炎、消肿、止痛作用。诸药共为粉末装胶囊口服，既节约药材，降低费用，且较入汤剂疗效好。
【方剂来源】 董志敬.补肾化痰祛瘀通络法治疗类风湿性关节炎196例.四川中医，2005，23（11）：49
11.补肾抗痹合剂
【药物组成】 五加皮15ｇ，补骨脂15ｇ，肉苁蓉15ｇ，淫羊藿12ｇ，熟地黄10ｇ，当归10ｇ，附子9ｇ，桂枝3ｇ，羌活10ｇ，独活10ｇ，徐长卿12ｇ，寻骨风12ｇ，薏苡仁15ｇ，鸡血藤15ｇ，鳖甲12ｇ，白芥子12ｇ，老鹳草12ｇ，蚂蚁粉10ｇ（入空心胶囊，分2次吞服），米酒60ml（分2次兑服）。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2～3个月为1个疗程。
【功效主治】 补益肝肾，温阳壮督。
【临床运用】 临床治疗20例，治疗2～3个月后临床治愈4例（20%），显效8例（40%），好转6例（30%），无效2例（10%），总有效率90%。
治验：万某，男，58岁诊。周身关节肿痛5年，疼痛加重伴小关节变形1年。关节肿痛多在冬春阴雨、寒冷季节发作，晨僵明显。确诊为“类风湿关节炎”。诊见面色苍白，喜暖畏冷，头昏耳鸣，舌质淡红，舌边见瘀斑、齿痕，舌苔白润，脉沉滑，两尺脉沉弱。查见：皮肤欠温，肢体清凉，全身关节肿痛，指趾关节肿大变形，活动受限；风湿常规检查：类风湿因子阳性，Ｘ线片示：双掌指关节间隙变窄，以小指关节最为明显，软组织轻度肿胀。诊断为类风湿关节炎，经服上方1个月，遍身关节肿痛减轻，再拟原方出入服药2个月，关节肿痛逐渐消退，面色转华，肢体转温，头昏耳鸣消失，大小关节活动渐渐灵活，已能扶杖行走，调治1年，周身关节肿痛消失，肢体功能活动已基本正常，生活能自理，类风湿因子阴性，随诊2年，病未复发。