第3章 类风湿关节炎 (5)
【经验体会】 大补阴丸系金元四大家之一朱丹溪创立的著名方剂，全方有龟甲、熟地黄、知母、黄柏、猪脊髓组成，具有滋阴潜阳，补肾填精的功用。经过临床观察体会类风湿关节炎病位在肝肾，表现在筋骨，且随着病情的进展，证候由起初的阳虚风寒湿外侵肌肤，转为邪气入里化热，深伏血脉，留连筋骨，耗伤****，出现阴虚内热、寒热错杂的病机，证候表现有肌肉、筋骨消瘦，盗汗、咽干、苔滑剥，脉细数等阴虚内热之象。方中龟甲为至阴之品，益肾健骨、填精壮髓为君药，且龟甲可以引诸药直达病所，取其以骨补骨之义；黄柏、知母坚阴退虚热，熟地黄、川芎、当归、白芍养血柔肝，黄芪、淫羊藿、杜仲、桑寄生、肉桂益气温阳、祛风除湿。全方凉而不寒、补而不腻，共奏补肝肾、强筋骨、养血舒筋之功用。对于关节肿痛明显的患者，中药熏洗具有促进局部组织对药物的吸收、渗透作用，使药物有效地促进局部气血流通，改善血液循环，消除软组织肿胀，有利于炎症的消散和吸收。外洗方以活血化瘀、祛风止痛等祛邪药为主，内服大补阴丸加味汤以扶正固本缓图之。
【方剂来源】 张治祥.大补阴丸加味汤治疗类风湿关节炎21例.陕西中医，2005，26（8）：769
18.通用痛风方加味
【药物组成】 苍术、黄柏、白芷、神曲、羌活、防己、龙胆草、桂枝、桃仁、红花各10g，川芎、威灵仙各15g，天南星5g。
【随症加减】 内热外寒甚者加用石膏、制川乌；寒胜者加用制川乌、麻黄；湿热毒胜者加用水牛角、赤芍；通利关节可加用豨莶草、蚕砂；病久气血虚甚者加用黄芪、当归、阿胶；肝肾不足合用当归拈痛汤。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。服后将药渣热敷患侧关节约半小时。30天为1个疗程，观察1～3个疗程。
【功效主治】 疏散风寒，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗55例，治疗组治愈8例，有效42例，无效5例，总有效率为91%。
【经验体会】 疼痛，游走不定。本方是《丹溪心法》用于治疗上中下周身骨节疼痛的通用方剂，方中羌活、白芷、桂枝、威灵仙、苍术、天南星疏散风寒湿邪于上，龙胆草、防己、黄柏清泻湿热于下，神曲、川芎、红花、桃仁既行气消滞于中，又活血化瘀于脏腑经络之中。方中黄柏、苍术、川芎是为君药，不可或缺，以防痰、湿、瘀邪留而不去。痹证日久，必伤气血，多出现气血不足及肝肾亏虚的症状，故多加补益气血，滋养肝肾之品以祛邪扶正。本方临床用药发现对类风湿关节炎治疗确有较满意疗效，尤其对游走性关节炎疼痛、晨僵症状明显患者效果较佳。川芎、防己、细辛、威灵仙、桃仁有抗炎解热镇痛作用，苍术、黄柏、白芷、桂枝、龙胆草有抗炎作用，黄芪、当归有增强体质、调节免疫的功能。
【方剂来源】 吴剑静.丹溪通用痛风方加味治疗类风湿性关节炎55例.河北中医，2000，（3）：107
19.独活桑寄生汤加减
【药物组成】 独活20ｇ，桑寄生20ｇ，茯苓25ｇ，当归15ｇ，川芎20ｇ，白芍15ｇ，加党参10ｇ，秦艽20ｇ，细辛5ｇ，牛膝20ｇ，鸡血藤15ｇ，威灵仙15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2个月为1个疗程。
【功效主治】 祛风除湿，通经活络，搜剔络邪。
【临床运用】 临床治疗40例，痊愈2例（占5%），显效15例（占37.5%），有效19例（占47.5%），无效4例（占10%），总有效率为90%。
【经验体会】 本病因风寒湿三气中以寒邪为主要的诱发外因，而正气虚是其内因之根本，在正气虚衰、腠理不固、机体抵抗力降低的情况下，以冬伤于寒或受凉为外因条件，寒邪乘虚而入，直中筋骨，内伤血脉引起气滞血瘀，关节失利，因久不解，寒邪化热遂成寒热并存、虚实互见、错综复杂的局面。风寒湿三气痹着日久，肝肾不足，气血两虚，治当祛风湿止痹痛，益肝肾补气血，邪正兼顾。本组方药党参、茯苓、甘草补益正气，桑寄生、牛膝、威灵仙祛风湿止痹痛，更加细辛发散阴经风寒、搜利筋骨风湿，且能止痛，当归、川芎、白芍益气活血和血。全方合用祛风除湿，通经活络、搜剔络邪，标本同治，则诸症自解。
【方剂来源】 马丽.独活桑寄生汤加减治疗类风湿性关节炎40例.吉林中医药，2005，25（10）：24
20.当归四逆汤加味
【药物组成】 当归30ｇ，桂枝20ｇ，赤芍15ｇ，细辛（后下）25ｇ，甘草10ｇ，通草6ｇ，苍术25ｇ，防风20ｇ，蒲公英20ｇ，紫花地丁20ｇ，生地黄20ｇ，生姜25ｇ，大枣12枚。
【随症加减】 寒湿者加附子20ｇ；湿热者加黄柏12ｇ，雷公藤25ｇ；瘀血者加川芎30ｇ，土鳖虫15ｇ；肝肾虚者加五加皮15ｇ，桑寄生30ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。20天为1个疗程，可连续治疗3个疗程。
【功效主治】 补益气血，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗167例，治愈29例，显效93例，好转31例，无效14例。总有效率91.6%。
【经验体会】 本病多迁延不愈，临床难治。临床以虚实夹杂，湿热者多见，而邪气入侵及病情之发展与脾虚湿盛、气血不足甚为密切。脾主四肢，又主后天，四肢为脾阳之末，后天不足，营卫气血不充，邪犯而为痹，故见腕、指关节对称性肿痛，屈伸不利而晨僵。晨僵者，阳气不能达四肢，久病邪不得去，渐次深入经络、血脉、筋骨，肝肾精亏，不能充养、温煦筋骨，使筋挛而骨弱；留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，而致关节变形，活动受限而成顽痹。类风湿关节炎的治疗原则为扶正祛邪。扶正者，为温脾、补肾而养血，驱邪则首当除湿通络以止痛。当归四逆汤为《伤寒论》中治少阴血虚、寒湿致厥而四肢逆冷之方，加味以延伸之，则为治痹妙方。方中当归、大枣养血扶正；桂枝、细辛、生姜配苍术、防风助阳温经，祛湿止痛；赤芍、通草、川芎散瘀通经，舒筋活血；更加蒲公英、紫花地丁、生地黄等清热以解毒；细辛后下者，因其主要成分为挥发油，久煎则恐其辛窜止痛之效大减故也。诸药合用，扶正祛邪，标本兼治，用诸临床，常获良效。
【方剂来源】 孙建平.当归四逆汤加味治疗类风湿关节炎167例.河北中医，2004，26（1）：57
21.调营行痹汤和风湿灵药酒
【药物组成】 黄芪30～50ｇ，西洋参10ｇ，独活30ｇ，白术12ｇ，防风12ｇ，防己20ｇ，桑寄生12ｇ，牛膝10ｇ，秦艽12ｇ，乌梢蛇15ｇ，当归12ｇ，白芍18ｇ，鸡血藤30ｇ，海桐皮12ｇ，石楠叶20ｇ，蜈蚣3条，全蝎6ｇ，甘草10ｇ等。
【随症加减】 热重加石膏、知母；寒重加附子、荜澄茄；风重加豨莶草；湿重加薏苡仁；病程长加透骨草。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。配合风湿灵药酒外搽：红马桑树根皮、海桐皮、榨木丁根皮、红辣料子根混合浸泡酒中浓缩后外用，每次用药棉浸药酒外搽20分钟，1天数次，1周为1个疗程。
【功效主治】 扶正祛邪，活血通络，消肿止痛。
【临床运用】 临床治疗120例，痊愈66例，显效34例，有效18例，无效2例，总有效率98.3%。
【经验体会】 本病是营卫气失调，经络遭风寒湿热侵袭后，气血经络为病邪闭阻而引起关节肿痛，关节僵硬畸形，肌肉萎缩并导致全身性病变。《张氏医通》曰：麻则属痰，属虚；木则属湿，属痰、死血。故自拟调营行痹汤，以黄芪、防风、白术、西洋参调营扶卫固表；独活、石楠藤、海桐皮、乌梢蛇、秦艽、防己祛风除湿荣筋；鸡血藤、白芍、全蝎、蜈蚣祛风和营解痉；当归、鸡血藤活血行瘀止痛；牛膝为引药下行直达病所，共奏调营通痹，风血同治、络通痛止之功效。风湿灵药酒，红马桑树根皮祛风渗湿，海桐皮祛风，榨木丁根皮钻筋透骨，红辣料子根散血活血。内外合治，标本兼顾，以达到扶正祛邪，活血通络，消肿止痛之功。
【方剂来源】 杜正尧.调营行痹汤和风湿灵药酒治疗风湿性关节炎120例疗效观察.现代医药卫生，2005，21（17）：2335
22.风湿煎剂
【药物组成】 桂枝15g，芍药20g，麻黄15g，生姜10g，白术、知母、防风各15g，附子、甘草各10g，生地黄15g。
【随症加减】 寒邪偏胜，症见：肢体关节疼痛较剧，遇寒痛增，苔薄白，脉弦紧，用基本方加草乌5g，以温经散寒。湿邪偏胜，症见：肢体关节重着或肿胀，痛有定处，手足沉重，苔白腻，脉濡，用基本方加茯苓15g，泽泻10g，羌活15g。茯苓、泽泻健脾利湿，羌活祛风除湿。热邪偏胜，症见：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，舌黄、脉滑数，则加黄柏20g，忍冬藤15g，清热解毒。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 祛风除湿，清热止痹。
【临床运用】 临床治疗89例，治愈52例，显效21例，好转13例，无效3例，总有效率为96.6%。
【经验体会】 方中桂枝温通血脉；麻黄、防风、附子、白术祛风、散寒、除湿；知母清热；生地黄清热凉血。共奏祛风除湿，清热止痹之功。
【方剂来源】 田万斌.风湿煎剂治疗类风湿性关节炎89例.江苏中医，200，（4）：219
23.斑乌合剂发疱疗法
【药物组成】 斑蝥10g，红花10g，川乌15g，草乌15g，苏木12g，秦艽15g，豨莶草15g，鸡血藤15g，老鹳草20g。
【治疗方法】 上述药物用75%乙醇600ml浸泡3～4天，过滤装瓶密封备用。局部外搽受累关节皮肤，每日1～4次，用药前局部按摩皮肤。
【功效主治】 通络止痛、化瘀消肿。
【临床运用】 临床治疗36例，治愈25例，显效5例，好转3例，无效3例，总有效率为91.66%。
【经验体会】 斑乌合剂适用于各级类风湿关节炎的治疗，在止痛、消肿、解除关节活动障碍或晨僵方面均有较好疗效，而英太青凝胶仅适应于该病的消炎、止痛。临床结果还表明，斑乌合剂缓解症状和体征时间短，止痛时间在1分钟以内，关节肿胀消退时间在1天～1周内，2分钟内能解除关节活动障碍，能短期取得疗效，尽管斑乌合剂局部皮肤反应多，但未发现胃肠道反应和其他全身反应，不留瘢痕，使用安全。斑乌合剂用75%的乙醇作溶剂，加之应用时局部按摩皮肤，均有利于局部血液循环，局部血流增快，毛细血管扩张，提高了组织膜和细胞膜的通透性，使药物分子通过皮肤组织间隙与细胞间隙而较多地进入体内，聚积在病灶局部，发挥其药物疗效。
斑乌合剂以斑蝥为君，含有效成分斑蝥素，外用可使皮肤发红、发疱，其刺激作用强，虽其自身组织穿透力很低，但在治疗中刺激皮肤发疱，从而打开了药物至皮肤内组织的通道，该药自身吸收少，对患者毒性小。发疱后，局部组织液渗出，关节滑膜组织内大量的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、免疫复合物和其他有害物质渗出，减轻关节腔内压力，减轻神经张力，起到消炎、去除僵硬、消除疼痛、增强机体代谢的作用，有利于关节组织的修复。方中臣药为川乌、草乌，两药均含有******，具有局麻作用，能阻断神经节，与秦艽配合使用，止痛作用得到加强，在治疗关节疼痛、肿胀方面起着重要作用。辅药为红花、苏木、鸡血藤、豨莶草、老鹳草，具有活血通络、祛风、消炎等作用，在关节局部吸收，可减轻局部组织的炎性刺激，抑制肉芽组织的增生。
【方剂来源】 周四雄.发泡疗法治疗类风湿性关节炎36例.湖南中医杂志，2000，6（5）：35
24.风寒湿灵散外治
【药物组成】 天南星、赤芍、干姜、肉桂、白芷各等份。
【治疗方法】 诸药打粉成细末，过筛，散剂每袋75g。根据患者局部肿胀的范围，用白酒适量调成糊状，敷于患处，并用塑料薄膜包严扎紧，以防酒及药性挥发。每日1次，每次2小时，10次为1个疗程。
【功效主治】 温经散寒、祛风除湿。
【临床运用】 临床治疗140例，经3个疗程治疗，显效102例（72.9%），有效36例（25.7%），无效2例（1.4%），总有效率98.6%。