第5章 呃逆 (1)
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。健康人平时稍受冷风刺激，或饱餐后引起一时性的呃逆，大多轻微，可以不药而愈；若持续不断，或反复发作者，则需治疗；久病体虚而见呃逆不断者，每为病势衰危的征兆。
现代医学认为它是由膈肌不自主间歇性收缩运动，因空气突然被吸入呼吸道内，且同时伴有吸气期声门突然关闭，从而产生的一种特别音响；病因分反射性、中枢性、代谢障碍性和精神性。
西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。其原因常因饮食失调、太冷、太热或刺激性过强的饮食、急慢性乙醇中毒等。还常见于胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食管手术后等引起的膈肌痉挛，均可参考本病辨证施治。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》“哕”之病名
1.《素问·宣明五气篇》：“胃为气逆，为哕为恐。”
2.《素问·至真要大论》：“太阳之复，厥气上行，唾出清水，及为哕噫。”
本条文最早提出“哕”的病名，病变部位在胃，与胃失和降，胃气上逆有关。
3.《灵枢·口问》：“黄帝曰：人之哕者，何气使然？歧伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”
呃逆总是由胃气上逆动膈而成，其病位在膈，病变的关键脏腑在胃，胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属，胃失和降，逆气动膈，上冲喉间，发生呃逆。肺处膈上，其气肃降，手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈属肺；肺气与胃气同主于降，此一脏一腑在生理上相互联系，病理上相互影响；膈居肺胃之间，若肺胃之气失于和降，使膈间气机不畅，逆气上出于喉间，则呃逆不止。
4.《素问·宝命全形论》：“病深者，其声哕。”
５.《素问.·三部九候论》：“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。”
老年正虚，重证后期，急危病人，呃逆连续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，是元气衰败，胃气将绝之危候。
6.《灵枢·杂病》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”
本条文提出了治疗呃逆的简易方法，至今仍有一定实用价值。
二、张仲景《伤寒论》、《金匮要略》实呃、寒呃、虚热呃
1.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”
东汉医家张仲景论述了胃寒气逆，干呕而哕的治疗。由于脾胃虚寒，寒气上逆则呕逆；中不能温养四肢，则手足厥冷。故用橘皮行气和胃；生姜和胃温中散寒、降逆止呕，并走而不守，温运脾阳，使之运行于四末，阳气振奋则呕逆与厥冷则自愈。
2.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”
本条论述了胃有虚热而致哕逆的治疗。呕呃之证虽均由胃气上逆所致，但有寒热虚实之别。若久病胃气虚弱，气失和降，或胃虚有热，失其通降，则可致呕呃之证发生。本方主要是用于胃虚有热，气逆不降之呕呃之证。胃虚宜补，热邪宜清，气逆宜降，本方以益气清热、降逆止呕为法。但以降逆为主，使气顺热清，胃得和降，则呕呃自止。
3.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》166条：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”
本条论述了旋复代赭汤的适应证，用于胃气不和或肝胃失和所致的心下痞硬、嗳气、呕吐、呃逆等证。
4.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”
本条文论述了邪实致哕的辨证和治法。哕而腹满，为邪气上逆，故当审其前后大小便何部不利。前部不利，为水邪致逆，法当利其小便；后部不利，为热邪致哕，法当通其大便；前后通利，则满去而哕自愈。但张仲景还是在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中，把呕吐与哕并列论治。他认为哕有寒热虚实之分，若胃寒气逆而哕，用橘皮汤以散寒降逆；若胃有虚热而哕，用橘皮竹茹汤以补虚清热。
三、巢元方《诸病源候论》寒冷之气为呃逆之病因
《诸病源候论·卷二十一》：“脾胃俱虚，受于风邪，故令新谷入胃，不能传化，故新谷之气与新谷相干，胃气则逆，胃逆则腹胀气逆，因遇冷折之则哕也。”
隋代医家巢元方在本条文论述了寒冷之气为本病的诱因。脾胃虚弱，胃气上逆，遇冷后而引起呃逆。这与现代的观点，饱食后，受冷风刺激，易导致膈肌痉挛而引起呃逆是一致的。
四、朱丹溪《丹溪心法》寒呃、热呃的具体治疗
元代《丹溪心法·咳逆》：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，仍胃寒所生，寒气逆，逆而呃上，此证最危。亦有热者，巳见伤寒证，其有他病发呃者，宜用半夏一两，生姜半两，水煎热服，或理中汤加枳壳、茯苓各半钱，半夏一钱，不效，更加丁香十粒。吐利后，胃虚寒咳逆者，以羌活附子汤，或丁香十粒，柿蒂十个，切碎水煎服。吐利后胃热咳逆者，以橘皮竹茹汤。亦无别病，偶然致呃者，此缘气逆而生，宜小半夏茯苓汤加枳实；又或煎汤泡萝卜子，研取汁，调木香调气散热服之，气逆用之最佳。”
从本条文可以看出，在金、元时期，呃逆就有3种称谓并存，古谓之哕，当时称呼为咳逆，也有叫呃者。朱丹溪也认为本病与胃寒有关，进食太饱太快，过食生冷，过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，膈间气机不利，气逆上冲于喉，发出呃呃之声，不能自止。治疗上朱丹溪仍宗张仲景之法，如小半夏茯苓汤、理中汤、橘皮竹茹汤。同时，在张仲景的基础上对胃寒呃逆者，还提出用羌活附子汤治疗。或用丁香、柿蒂研碎煎服，至今这一方法还常用于临床。
五、王怀隐《太平圣惠方》肺气逆行，胃气不摄论治
《太平圣惠方·治咳噫诸方》：“夫咳噫者，是肺气逆行也。气则为阳，流行腑脏，宣发腠理。而气者，肺之所主也。为微寒所伤，寒博于气，气不得宣畅，则肺壅而气逆不止；肺虚，微寒之气，复搏于胃，胃口气弱，脾中伏冷，客邪之气，冲于胃管，胃气不摄，使阴阳气相击，所以咳噫也。”
宋代医家王怀隐在本条文中论述了呃逆是因肺气上逆所致。王氏认为气属阳，流行腑脏，宣发腠理，无所不至，而肺主一身之气。若为寒所伤，肺失肃降，气不得宣畅，则肺壅而气逆不止。复搏于胃，客邪之气，冲于胃管，胃气不摄，则发为呃逆。
六、严用和《严氏济生方》老、弱、病、产后有此证，乃病深之候
宋代《严氏济生方》：“夫咳逆之病，考详诸书，无该载者，唯孙真人云：咳逆遍寻方论，无此名称，但古人以咳逆为哕耳。多因吐利之后，胃中虚寒，遂成此证。亦有胃虚膈上热，哕至八九声相连，收气不回者，却当仔细看脉与证，施以治法。大抵老人、虚人、久病人及妇人产后，有此证者，皆是病深之候，非佳兆也。”
老人、虚弱久病及产后若出现突发呃逆，声远而长，或手足厥逆，头汗如油，或面黑如垢，神昏不清，或二便失禁，脉沉细欲绝者。为元阳将脱，虚气上逆，阴阳气不相顺接所致，是危证的表现。故有《素问·宝命全形论》：“病深者，其声哕。”《医林绳墨》：“若吐利后发呃，难治；伤寒、痢疾、产后、久病虚损及汗下后致呃者，皆难治。”
七、龚信《古今医鉴》痰热内郁为病因之一
明代《古今医鉴·咳逆》：“夫咳逆者，气逆上冲而作声也。俗谓之呃逆是也，其发也，或三五声而止，……然所得之由不同，有因病久胃虚而得者，有因伤寒失下而得者，有因痰热内郁火气冲上而得者，有因过服寒剂胃寒得者，有因气停痰，心下痞积而得者，大抵咳逆者，不顺之义。”
从本条文看出，明代万历年间呃逆已为当时之俗称。还提出了痰热内郁火气上冲可致呃逆。
八、张景岳《景岳全书》寒、热、食滞、气滞、阴气衰竭均可致呃
明代《景岳全书·呃逆》：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因治其气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之逆，气顺则巳。本不必治。惟屡呃为患，及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾之气大有亏竭而然。然实证不难治之，而惟无气败竭者，乃最危之侯也……然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也……”
本条文进一步论述了无论何种原因引起的呃逆，总与气逆有关，没有气逆就没有呃逆。张景岳还认为偶然之呃，或轻症之呃，气顺则巳，不必治疗。惟屡呃为患，或呃之甚者，则需要治疗。
九、吴球《活人心统》以健脾化痰论治
《活人心统·呃门》：“咳逆者，俗云呃也。患由胃气虚寒，浊气抑郁，伤寒宿热痰火。卫气不严，故气逆呃也。胃气感冷，脉弦而滑。以白术为君，半夏、茯苓、炙甘草为臣，沉香为佐，生姜为使。伤寒宿热，脉速而短，以竹茹为君，橘红为臣，半夏、干桃、甘草为佐，生姜为使。脉沉身冷，宜附子为君，干姜、茯苓为臣，人参、白术为佐，甘草为使。气嗝短气，病后势无痰火者，不治。”
在吴球当时所处的明代，呃逆在当时仍以咳逆称谓，俗云为呃。所列举的方药仍以脾胃虚寒和气滞痰凝为主。
十、徐春甫《古今医统》肝气郁结之呃
《古今医统·咳逆》：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”
明代医家徐春甫论述了情志不遂，肝气郁结之人，若横逆犯胃，致胃失和降，胃气上逆而成呃。如《辨证录》云：“盖肝性最急，一拂其意，则气必下克脾土，而脾土气闭，则腰脐之间不通，气乃上奔于咽喉，而作呃逆矣。”
十一、程国彭《医学心悟》常见呃逆的病因及治疗
《医学心悟·呕吐哕》：“呃逆之证，气自脐下直冲上，多因饮痰所致，或气郁所发，扁鹊丁香散主之；若火气冲上，橘皮竹茹汤主之；至于大病中见呃逆者，是谓土败木贼，为胃绝者，多难治也。”
清代医家程国彭论述了呃逆的几种常见病因及治疗，若因痰饮或气郁所致者，用扁鹊丁香散治疗；因火热致呃者，仍宗仲景之橘皮竹茹汤；若重病后期见呃逆者，则为病势危重的预兆。
十二、李菩《杂症要略》全面论述了呃逆的病因证治及胃呃、肾呃之别