第5章 呃逆 (3)
刘冠军，1930年生，吉林辉南人。弱冠承舅父田润周先生亲授，后就学于辽源《伤寒论》专家洪哲明先生，专攻《内经》、《难经》、《伤寒论》、《针灸甲乙经》诸经。于1951年出任辽源市中医门诊部副主任，1953年执教于省中医进修班，1956年调入吉林省中医进修学校执教，1958年被聘执教于长春中医学院，历任温病、针灸教研室主任，1981年晋升为教授。曾任长春中医学院附属医院院长、中华全国中医学会理事、中国针灸学会理事、全国中医基础理论研究会委员、全国中医教材编委、东北针灸经络研究会副会长、吉林省中医学会理事长。
呃逆，古称“哕”，俗称打嗝，偶然打嗝并非病态，若呃呃连声，甚至不休止者，则为病呃。如声短者，出于中焦，此皆水谷为患；若呃声长者，呃出下焦，此多因虚邪为患。治疗呃逆虽以和胃降逆为主法，应须辨别虚实寒热，分别疗之。所谓“呃逆之大要，亦为三者而已，一日寒呃，二日热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静阳气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之症。”此说明久病发呃，恐为胃气将败，调治非易。
一般常用柿蒂丁香饮为主：柿蒂15克，丁香10克，竹茹15克，橘红10克，水煎服。
凡见热呃，加枇杷叶、麦冬、石斛、黄芩，减丁香；寒呃，加肉桂、薤白；实呃，加火麻仁、桃仁、郁李仁、紫苏子、瓜萎仁；虚呃，加党参。气逆，加代赭石、旋覆花、紫苏梗、沉香、藿梗；痰饮，加半夏、茯苓、旋覆花。血瘀，加红花、桃仁、牛膝；胁痛，加柴胡、白芍、青皮；咽似炙肉，加川厚朴、半夏、紫苏梗、茯苓。
针灸取穴：巨阙、足三里(双)、内关(双)、太冲(双)、膈俞(双)、天突为主。
先取天突、巨阙行泻法，再针足三里(双)、内关(双)、太冲(双)，行泻法，留针15分钟，最后针膈俞行泻法，不留针。若寒呃加灸上脘，热呃加陷谷、内庭，行泻法，气滞加期门、支沟，阴虚加太溪、三阴交，久呃加气海、关元。另外可取0.05％阿托品l毫升，注入巨阙、内关穴处，有止呃之效。
偶然打嗝，可用手指压迫商阳，使之极痛，同时令其闭住呼吸，约半分钟即可止呃。
四、李克绍治疗呃逆经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·李克绍.北京：中国中医药出版社，2001：51—52］
干呕如果连涎沫也没有，就用不着温化水饮，只调调气就行了。实际这仅仅是胃痉挛，止住痉挛，就可以不呕，所以有时和治膈肌痉挛的哕逆相同。譬如《金匮要略》中的橘皮汤，橘皮15克，生姜30克，只两味药，但橘皮能调气，生姜能和胃，所以不管是干呕，或是打呃，本方都有效。
但是哕逆和干呕，其病机有时并不相同，因此治哕逆除了上述的橘皮汤之外，还另有一些专方。如《简要济众方》治寒呃，用丁香49粒，柿蒂27个，只两味药煎服。又如《苏沈良方》治寒呃，用橘皮、通草、干姜、桂心、炙甘草各等份，人参减半，共碾成粗渣，每副12克，水煎服。这些方，都只治哕逆，不能治干呕。
从上面这几个治哕逆的方子看，哕逆的病机属寒属热的都有，治疗的药物有的偏热，有的偏凉。但是有一个共同点，就是敛降与辛散合用。试看：橘皮性降，生姜性散，柿蒂收涩，丁香辛散，敛降与辛散其作用是矛盾的，但合用起来，又达到矛盾的统一，所以用于膈肌痉挛的哕逆症，一般会有良好的效果。根据这个原则，古方还有些治哕逆的单方、效方，如伏龙肝配丁香就是。此外，一些降性药，如代赭石、枇杷叶等，都可以用来治哕逆。刀豆子一味，人们都推崇为治哕逆的特效药，就是因为刀豆子性降的缘故。
治哕逆虽然列举了一些简效方，但是促成哕逆的原因，也是极为复杂的，所以有时单靠以上几个方还不够，还要临证化裁，独出巧思，譬如历代医籍的记载，有用活血化瘀法治愈的，有用消食药治愈的，还有用通利大小便药治愈的。总之.遇到顽固的哕逆症，还是要请教医生。
一般说来，哕逆并不难治，但也不要太麻痹大意。中国古代医书《内经》就有“病深者，其声哕”的告诫。的确，哕逆有的是在病情加重的危险期出现，所以重病人出现哕，需要提高警惕，不要过于麻痹。
五、赵玉庸治疗顽固呃逆经验 ［董尚朴，赵 红，李慧敏.赵玉庸教授治疗顽固呃逆的经验，河北中医药学报，1999；14（4）：35］
赵玉庸，男，1940年11月生，天津市人，教授，主任医师，河北医科大学中西医结合系中西医结合临床教研室主任。1962年9月毕业于天津中医学院。主要研究方向为中西医结合治疗慢性肾小球肾类、慢性肾功能衰竭、肾性骨质疏松的临床和实验研究，发表论文20余篇；主编及参编全国统编教材中医《内科学》等10部。
呃逆是指喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证，常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等。古称“哕”或“哕逆”。本病即现代医学所谓的膈肌痉挛，包括单纯性膈肌痉挛和其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症及胃、食管手术后引起的膈肌痉挛。
中医学认为本病的病机总属胃气上逆动膈，膈间气机不利，上逆冲喉。具体病因有寒邪蕴蓄，燥热内盛，气郁痰阻，脾胃虚弱等。因而辨证多归为胃中寒冷、胃火上逆、气机郁滞、脾胃阳虚、胃阴不足等，每以理气和胃、降逆平呃为基本治法，但对于顽固呃逆却效果欠佳。
久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，影响血运，导致血行瘀滞，即久病入血，气滞血瘀。故治疗上除和胃理气外，尤当活血化瘀，调理气血，使血行气顺，膈间快利。他指出，关于呃逆与血瘀的关系，历代医家言及者甚少。清代王清任《医林改错》谈到其所创方剂血府逐瘀汤治症范围有头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆等，虽然对呃逆一带而过，未做深述，但可以借鉴。
以《医林改错》中血府逐瘀汤为基础，针对呃逆胃气上冲动膈的病机，创拟平膈汤：当归、赤芍、川芎、白芍、柴胡、炒枳壳、桃仁、红花、桔梗、川牛膝、僵蚕、甘草。此方实由血府逐瘀汤去生地黄，枳壳改炒用，加白芍、甘草、僵蚕而成。血府逐瘀汤中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗、枳壳开胸行气，使气行则血行，与牛膝等活血药相配调理气血，通达上下。去生地黄而炒用枳壳，是恐其凉腻碍胃，阻遏气机。加白芍、甘草、僵蚕意在解痉止挛，为治标之举。全方重在理气运血，无偏寒偏热之虞。临床运用，当辨证加减，灵活运用。脾胃寒滞者加干姜、高良姜、丁香等以温中散寒；肝胃蕴热者，加栀子、黄连等以泻肝清胃；痰湿内阻者，加半夏、陈皮、茯苓等燥湿化痰；胃阴不足者，加麦冬、玉竹、石斛等滋阴和胃；脾胃气虚者，加党参、白术、黄芪等补中益气，庶可标本兼顾，收万全之效。
六、郑绍周治疗中风后顽固性呃逆经验 ［赵 铎.郑绍周教授辨证治疗中风后顽固性呃逆经验.河南中医，2005；25（5）：18］
郑绍周教授从事中医内科医疗、教学、科研等工作40余载，积累了丰富的临床经验，尤擅长脑病的诊治，并精于治疗内科杂症。医术精湛，用药颇有独到之处。
呃逆是物理或化学的因素刺激胸颈髓段及延髓等处的迷走神经和膈神经反射中枢，引起膈肌、肋间肌及咽喉肌的不自主收缩或痉挛的一种临床症状。空气突然被吸入呼吸道内，同时伴有吸气期声门关闭，就产生一种特有的声音。呃逆是一种神经反射动作，其反射中心在3～4颈脊髓，受延髓呼吸中枢控制。呃逆的刺激或冲动来源于迷走神经或膈神经的感觉传入，由膈神经的运动纤维传出。急性脑血管病丘脑下部及延髓呼吸中枢常受累，迷走神经功能失调，引起呃逆。中风后即出现顽固性呃逆，常提示病情较重，预后较差。若不及时控制，除影响病人睡眠和情绪外，还将影响颅内压、呼吸，甚或诱发上消化道出血等严重并发症。
1.肝脾不和，胃失和降型 症见胸胁满闷，呃逆频作，大便不爽，面红，舌红，苔黄或黄腻，脉弦等。治以疏肝和胃，除风降逆。
方药组成：当归20克，赤芍25克，半夏10克，藿香10克，全瓜蒌25克，佛手12克，全蝎10克，降香10克，川牛膝15克，麦芽30克。随证加减。每天1剂，水煎，分早晚服。3天为1个疗程，治疗1个疗程无效者改用他法治疗。方中当归、赤芍、麦芽柔肝疏肝；全瓜蒌、佛手、全蝎、降香除风降逆理气；半夏、藿香和胃燥湿；川牛膝为引经药。诸药合用，肝平胃和，呃逆停止。
2.脾失健运，湿阻中焦型 症见脘闷纳呆，呃逆频作，面色萎黄或晦暗，大便稀溏，舌暗或淡，苔腻，脉滑。治以健脾化湿，理气降逆。
方药组成：党参15克，白术20克，半夏10克，石菖蒲15克，僵蚕15克，川牛膝15克，陈皮12克，全瓜蒌30克，佛手15克，藿香10克，麦芽30克。
随证加减。每天1剂，水煎，分早晚服。3天为1个疗程，治疗1个疗程无效者改用他法治疗。方中党参、白术健脾益气为君药；半夏、藿香、石菖蒲、陈皮醒脾化湿理气为臣药；僵蚕除风解痉；全瓜蒌、佛手理气降逆；麦芽健胃柔肝；川牛膝为引经药。诸药合用，共奏健脾化湿，理气降逆之功效。
七、韩登科治疗顽固性呃逆经验 ［常明华，等.韩登科治疗顽固性呃逆经验.中国民间疗法，2001；9（6）：5］
韩登科为河南省上蔡县名老中医，擅长脾胃病的诊治。
脾胃气虚，湿浊壅滞是本病的病机呃逆之产生，多由胃气上逆所致，且涉及诸脏腑。如肝气郁结，横逆犯胃；肝肾阴虚，虚火上冲；或脾肾衰败，虚气上逆；或膈上有痰，闭塞肺气；或肺胃不和，致气机逆乱；若久病、重病得之，乃胃气败绝之征。顽固性呃逆其病理关键在于脾胃气虚，湿浊壅滞，升降机枢失于旋转。脾主运化、升清，胃主受纳，主降；脾胃气虚，健运失职，水湿停聚，聚湿生痰，痰湿中阻，胃失和降，水谷之糟粕积滞难下，传导无力，气机升降失灵，呃逆乃作。
治疗宜健脾和胃，旋转升降机枢顽固性呃逆其本为脾胃气虚，其标为湿浊壅滞，治疗当以健脾和胃、旋转升降机枢为基本治法，并应权衡标本轻重而斟酌用药。标实较重，湿浊壅滞之象明显，而脾胃气虚不著时，重在化湿降浊，疏导肠腑，酌用健脾和胃；久病虚象显然，可直用健脾和胃，稍佐疏化气机，总以扶正祛邪为原则。疏理气机要以宣畅肺胃为重点，肺胃升降调达，肠道畅通，则呃逆自然减轻或消失，此开上窍以通下窍之法，绝非单纯和胃降逆可比。和胃降逆虽图一时呃止，但易复发，不利于从根本上解决问题。无论何种证型，治疗时适当加用宣畅肺胃，旋转气机之品，确能起到降逆止呕，调整胃肠之作用，往往可收事半而功倍之效。
治疗方药一般用自拟健脾和胃化湿降浊止呃方加减：党参12克，白术15克，云苓24克，半夏12克，炒枳壳30克，陈皮15克，柿蒂12个，旋覆花(包煎)15克，生军(后下)6克，炙杏仁12克，竹茹12克，枇杷叶12克。
胃热上冲，口臭烦渴，便秘，舌红，脉滑数者重用生军，加生石膏、麦冬以清胃泄热；寒滞胃中，遇冷即发，胃脘不舒，纳食减少，舌淡，脉沉者去生军、竹茹，加丁香、高良姜以温中散寒；气滞痰阻，胸胁胀满，呕恶不食，舌红，苔白腻，脉弦滑者加生姜、大枣、代赭石和胃降逆，兼肝郁者加郁金、川楝子；痰湿化热加黄芩、瓜蒌；食滞脾胃者加焦三仙、鸡内金、炒莱菔子、焦槟榔以理气消食，和中降逆；瘀阻胸胃、胃脘刺痛，食后较甚，恶心欲吐，舌苔少、质暗有瘀点，脉沉涩者加赤芍、桃仁、青皮、桔梗疏肝和胃、活血化瘀；胃阴不足，口舌干燥、烦渴不安，舌红苔少而干，脉细数者加沙参、麦冬、生地黄以滋养胃阴；脾肾阳虚，食少困倦，腰酸便溏，舌淡苔白，脉沉细无力者去生军、竹茹，加附子、干姜，重用焦白术以温肾健脾；血压高者加石决明、菊花、夏枯草以平肝潜阳；对脑血管病所致呃逆，必兼治脑血管病，否则，呃逆可能重发。