第6章 噎嗝 (1)
噎膈，是指以吞咽困难，梗塞作痛为主症的一类疾病，与现代医学的食管疾病相近似。本病外见呕吐，故前贤常把本病与反胃、关格、呕吐等病证相提并论，又因噎膈也确实涉及到现代医学中的多种疾病，从而使后来学者难以辨识噎膈病的真面目。
噎膈最早在《内经》就有相关论述，称之为“膈证”、“病生于咽嗌”，此后历代医家医著围绕着本病的病因病位病性之所属，以及本病的治疗调护预防等方面内容，展开了大量的探讨，取得了可喜的成果，对本病的病理学已有了一个比较完整的认识，指导着医家们的临床实践，但是迄今为止，仍有许多问题有待进一步研究。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》“膈”之病名
１.《素问·阴阳别论篇》：“一阳发病，少气善咳、善泄；其传为心掣，其传为膈。……三阳结谓之膈。”
《黄帝内经》最早提出了“膈证”的病名。其“三阳结谓之膈”一语，对后世影响深远，也存在不少争议，比如张子和认为“三阳者，谓大肠，小肠，膀胱也，结谓热结也。”而张景岳则认为“《内经》之言三阳结者，乃止言小肠膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也。”这个问题有待深入探讨。
2.《素问·血气形志篇》：“形苦志苦，病生于咽嗌，治之以甘药。”
指出本病病患部位在咽嗌。
3.《素问·六元正纪大论篇》：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下。”
4.《素问·通评虚实论篇》：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”
上两句阐明本病病因与情志有关，为“暴忧之病”。临床实际也确实如此，情志失调是噎膈发病的主要病因之一。
5.《素问·气厥论篇》：“肝移寒于心，狂隔中。”
此句也反证本病不全是热证，张子和认为“结谓热结也”有待推敲，而张景岳之“若下有结闭，而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也”的看法是深得《内经》之要旨。
6.《素问·大奇论篇》：“胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆鬲偏枯。”
膈证的脉象特征，反映了本病发病以胃为主，病性上既有邪正搏结之象，又有阴血耗伤之本质。也暗示了本病的复杂性。
7.《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“脾脉……微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。”
点明了膈证主证为“食饮入而还出”，病关中焦脾。
8.《灵枢·上膈篇》：“黄帝曰：气为上膈者，食饮入而还出，余已知之矣。虫为下膈，下膈者，食时乃出，余未得其意，愿卒闻之。岐伯曰：喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汗流于肠中，流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管内者，既而痛深，其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。”
结合前面所引经文，《内经》以膈为中心，称膈以上至咽部隔塞不通者为“上膈”，膈部隔塞不通者为“中膈”，膈下至下脘部位阻塞不通者为“下膈”，病因上多为“喜怒不适，食饮不节，寒温不时”，尤以“暴忧”多见。其中“虫积生痈”的论述为我们现在从中医认识西医之食管癌等病症提供了思路。
9.《灵枢·四时气篇》：“在上脘则刺抑而下之，在下脘则散而去之。”
阐述膈证的针灸治疗法则。
二、巢元方《诸病源候论》“噎”之病名
1.《诸病源候论·五鬲气候》：“经云：阳脉结，谓之鬲，言忧恚寒热，动气伤神，而气之与神，并为阳也。伤动阳气，致阴阳不和，而腑脏生病，结于胸鬲之间，故称为鬲气，众方说五鬲，互有不同，但伤动之由有五，故云五鬲气。五鬲气者，谓忧鬲、恚鬲、气鬲、寒鬲、热鬲也。忧鬲之病，胸中气结，烦闷，津液不通，饮食不下，羸瘦不为气力；恚鬲之为病，心下苦实满，噫辄酢心，食不消，心下积结，牢在胃中，大小便不利；气鬲之为病，胸胁逆满，咽塞，胸鬲不通，噫闻食臭；寒鬲之为病，心腹胀满，咳逆，腹上苦冷，雷鸣，绕脐痛，食不消，不能食肥；热鬲之为病，脏有热气，五心中热，口中烂，生疮，骨烦，四支重，唇口干燥，身体头面手足或热，腰背皆疼痛，胸痹引背，食不消，不能多食，羸瘦少气及癖也。此是方家所说五鬲形证也。”
2.《诸病源候论·五噎候》：“夫五噎者，谓一曰气噎，二曰忧噎，三曰食噎，四曰劳噎，五曰思噎。虽有五名，皆由阴阳不和，三焦隔绝，津液不行，忧恚嗔怒所生，谓之五噎，噎者，噎塞不通也。”
3.《诸病源候论·噎候》：“夫阴阳不和，则三焦膈绝，三焦膈绝，则津液不利，故令气塞不调也，是以成噎。此由忧恚所致。忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也。”
隋代医家巢元方《诸病源候论》首次提出了“噎”之病名。继承了晋代《肘后备急方》五膈之说，且进一步把噎膈细分为气忧食劳思五噎和忧恚气寒热五膈，并对五膈的病机和症状进行了详细的描述，同时，在噎膈的病因上不仅肯定了情志因素：“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎”；还阐述了寒温失宜也能致噎膈，外感寒邪，久之伤脏，脏气寒冷，不能传化饮食，而致饮食格拒不入，初步形成了本病的病因学说。
三、孙思邈《备急千金要方》五噎证候
《备急千金要方·噎塞》：“古今录验云：五噎者，气噎、忧噎、劳噎、食噎、思噎。气噎者，心悸，上下不通，噎哕不彻，胸胁苦痛。忧噎者，天阴苦厥逆，心下悸动，手下逆冷。劳噎者，苦气膈胁下支满，胸中填塞，令手中逆泠，不能自温。食噎者，食无多少，惟胸中苦塞，常痛，不得喘息。思噎者，心悸动、喜忘，目视目流，目流，此皆忧恚嗔怒，寒气上入胸胁所致也。”
唐代医家孙思邈在《诸病源候论》基础上，对五噎的证候做了补充。
四、张锐《鸡峰普济方》：病缘忧思恚怒
《鸡峰普济方》：“此病缘忧思恚怒，动气伤划，气积于内，气动则诸证悉见，气静则诸候稍平，……此乃神意间病也。”
宋代医家张锐特别强调了情志因素在本病中的重要地位。指出噎膈是神思间病，惟内观自养者可治，此语深中病情，历代医家奉之为经典，论治本病每以此为基。比如李中梓《增补病机沙篆》言“噎膈则惟以七情所致，由于饮食者亦间有之，……然病在神思，所谓心病还须心药也。”
五、严用和《济生方》“噎膈”之病名
《济生方·噎膈》：“盖气之与神并为阳也，逸则气神安，劳则气神耗。倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰，使阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈，气留于咽嗌，则成五噎。五膈者，忧、恚、寒、热、气也；五噎者，忧、思、劳、食、气也。其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽气不舒。治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”
宋代医家严用和首次提出“噎膈”之病名，并归纳了其病之主证有“胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽噎气不舒”应该说是比较全面的。同时，强调噎膈系因气机失调，脏腑失和，痰气阻滞为其主要病机，提出“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则，至今仍然很有指导意义。
六、张子和《儒门事亲》力宗三阳热结之说
1.《儒门事亲·斥十膈五噎浪分支派疏》：“后世强分为五噎，谓气、忧、食、思、劳也，后又分为十膈五噎，其派既多，其惑滋甚。”
2.《儒门事亲·斥十膈五噎浪分支派疏》：“且俗谓噎食一证，在《内经》苦无多语，惟曰：三阳结谓之膈，三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也，结，谓热结也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则后不圊，膀胱热结则津液涸。三阳既结则前后闭塞，下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也。”
3.《儒门事亲·斥十膈五噎浪分支派疏》：“今代刘河间治膈气噎食，用承气三汤，独超近代。”
金代医家张子和不赞同强分十膈五噎，大力推崇《内经》三阳热之说，对噎膈的病因病机，强调“热结”之病机，应该说，部分地揭示了噎膈病的病理性质，因为噎膈病机虽复杂，但总不离“气结不行，津血枯燥”。并提倡用刘河间之下法，为后世制定清热润燥、滋阴养血等治法打下了理论基础，如元·朱丹溪《脉因证治》提出治宜“润养津血，降火散结”。
七、李东垣《东垣十书》阴中伏阳，冲气上逆
1.《医学发明·噎塞治法》：“堵塞咽喉，阳气不得出者，曰塞，阴气不得下降者，曰噎。夫噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，令诸经不行，则口开目瞪，气欲绝。当先用辛甘气味俱阳之药，引胃气以治其本，加堵塞之药以泻其标也。”
2.《医学发明·膈咽不通四时用药法》：“膈咽之间，交通之气，不得表里者，皆冲脉上行，逆气所作也。”
3.《医学发明·膈咽不通四时用药法》：“塞者，五脏之所生，阴也，血也；噎者，六腑之所生，阳也，气也，二者皆由阴中伏阳而作也。”
金代医家李东垣之“阴中伏阳”，以及“冲脉上行，逆气所作”实乃一大发现。因为本病病之根在太阴脾与少阴肾，忧思过度则气结，气结则施化不行，后天之本无以继；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，则先天之本日以竭，因而胃中之津液枯涸，下焦虚火挟冲脉上逆，干犯贲吸二门，是以阳结于上，阴涸于下，隔塞不通，食不得入。这一理论也启发了后世医家以平冲降逆的方法治疗本病。
八、朱丹溪《局方发挥》血液俱耗，胃肠干槁
1.《局方发挥·治法辨惑》：“积而久也，血液衰耗，胃脘干槁，其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘小，若羊屎然，名虽不同，病出一体。”
2.《局方发挥·治法辨惑》：“夫噎病主于血干，夫血者，阴气也，阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水二气有养，阴血自生，肠胃津液，传化合宜，何噎之有？”
3.《局方发挥·治法辨惑》：“痰挟瘀血，遂成窠囊，于是为痞满呕吐，噎膈反胃之次第。”
4.《脉因证治·噎膈》：“宜润养津血，降火散结。”
元代医家朱丹溪指出噎膈虽都病发于咽喉，均属于胃，而噎证病在胃之上口，食物咽嗌不下，随即吐出，膈证病在胃之下口，饮食自膈而转，吐出较噎为迟。噎膈病机上总以血液俱耗，胃肠干槁为其发病之根本，故提出了“润养津血，降火散结”的治疗大法，对后世影响深远。同时提到“痰挟瘀血，遂成窠囊”是噎膈的病理学根源，可以说是一创见。
九、戴思恭《证治要诀类方》痰与气搏
1.《证治要诀·噎膈证治》：“诸痞塞及噎膈，乃是痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞，痰与气搏，不能流通，并宜用二陈汤加枳实缩砂仁各半钱，木香一钱，或五膈宽中散。”
2.《证治要诀·噎膈证治》：“诸五噎五膈，并宜五膈宽中散；不效，谷神嘉禾散。前痞塞诸药，皆可选用。噎膈甚而水浆不入，药食皆不下，食入口即吐者，当镇坠之，宜盐汤下灵砂丹，仍以嘉禾散作末，干点服。”