第七章 青光眼 (2)
右眼胀痛，眉骨酸痛2年多。近1年来其痛更甚，晚间视灯光有红绿色彩圈，曾在某医院住院确诊为慢性充血型青光眼。曾经药物治疗，眼压持续在27～35mmHg，因畏惧手术而出院。昨夜突然眼珠胀痛欲脱，头痛如劈，视力锐减，于1974年1月25日来院治疗。查视力右眼前数指／尺，左眼视力1.0，近0.8。右眼睑肿胀，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮混浊如雾状，瞳神散大如卵圆形，色淡绿，无展缩能力，目珠坚硬如石，此为绿风内障（急性闭角型青光眼），苔中黄边白，脉弦数。病在厥阴，系风邪上受，引动内蕴湿热，痰火上扰清窍所致，治以搜肝清热，利湿去痰，方用回光汤加减。
【处方】羚羊角（代）0.3～1g，玄参15g，知母10g，龙胆草10g，荆芥10g，防风10g，僵蚕6g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，半夏10g，茯苓20g，车前子20g。水煎服，5剂。
外点1%匹罗卡品眼水。
2月1日复诊：患者自觉头痛眼痛减轻。右眼视力0.1，眼睑肿胀渐消，气轮红赤渐退，风轮稍转清润，瞳神稍敛，仍无展缩能力。苔白脉弦。仍宗上法，原方加夏枯草10g，10剂。
2月11日三诊：红肿退去，痛楚全消，但精神萎靡，郁闷不乐，胸胁胀痛，食欲不振。查右眼远视力0.8，近视力0.6。舌苔薄白，脉弦细。证属病久生郁，气机不畅，当舒肝解郁，方用开郁汤。
【处方】香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g，当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。15剂。
2月28日四诊：诸症悉除，胃纳好转，精神充沛，视力大明。查视力双眼远1.0，近0.8。双眼气轮白而光泽，风轮清莹，瞳神展缩自如，眼压正常。嘱服杞菊地黄丸2月。观察3年，未见复发。
【解析】本病在厥阴，系风邪上受，引动内蕴湿热，痰火上扰清窍所致，治以搜肝清热，利湿祛痰，方用回光汤加减，并配合缩瞳取得明显疗效。正如《证治准绳·杂病》所说：“病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收复，目即有生意。”后属病久生郁，气机不畅，治以舒肝解郁，方用开郁汤加减，诸症悉除。
（四）姚芳蔚治急性闭角型青光眼验案（《眼病妙方精选》）
医案张某，男，68岁。
患者患原发性高血压10余年，虽用药，血压始终偏高。于就诊前两天，因吃喜酒过多，次晨右眼突然视力模糊，疼痛较剧，且右侧偏头痛，伴呕恶。曾滴用缩瞳剂等，疼痛缓解，但仍不见物。眼部检查：右眼视力为眼前1尺数指，眼睑微肿，睫状充血（），角膜水肿呈雾状，前房浅，瞳孔中度散大，对光反应消失，眼底难以窥见，眼压54.66mmHg。体征：头痛昏重，眼痛，呕恶不纳，体倦口干，少寐，脉弦细数，舌质红苔薄黄，血压180/105mmHg。诊断：右眼急性充血性青光眼，阴虚阳亢型。治则：滋阴潜阳、平肝熄风、清热利水。方用羚羊菊花饮加减。
【处方】羚羊角粉（代）0.6g（吞），钩藤15g，菊花9g，石决明30g，白芍15g，麦冬15g，炙鳖甲24g，夏枯草15g，茯苓24g，泽泻24g，白术24g，苦参15g，白蜜100g（冲）。2剂。同时点缩瞳剂。
2剂后，头痛、眼痛及呕恶等症状缓解，眼部充血减轻，角膜水肿消退，瞳孔缩小，视力增至0.2，眼压28.97mmHg。原方去羚羊角（代），减少茯苓、白术、泽泻的剂量。3剂后，诸恙消失，眼压恢复正常，视力增至0.6。
【解析】患者素有原发性高血压病史，又因吃喜酒过多诱发本病。系肝肾阴虚，阳气亢逆，肝阳化风，风阳升扰，神水淤积所致；胃失和降，则呕恶不纳。证属阴虚阳亢型，治当滋阴潜阳，平肝熄风，清热利水。方用羚羊菊花饮加减。方中炙鳖甲、麦冬、石决明、白芍以滋阴潜阳；羚羊角（代）、钩藤以平肝熄风；菊花、夏枯草、茯苓、泽泻、白术、苦参以清热利水。二诊时眼压已明显下降，故减少平肝、利水之药。
（五）张皆春治急性闭角型青光眼验案（《张皆春眼科证治》）
医案刘某，男，42岁，农民。
1972年4月25日初诊。患者双目胀痛，头部剧痛10余天，曾在某医院诊断为急性充血性青光眼，经点服西药，效果不显著，因惧怕手术治疗，愿服中药治之。检查：视力右眼0.2，左眼0.5。双眼白睛赤胀，青睛混浊，瞳神散大，色呈淡绿，按之目珠石硬（右目较重）。此为绿风内障，治以羚羊角汤。
【处方】羚羊角（代）0.6g，防风6g，知母9g，茯苓9g，夏枯草9g，玄参9g，酒黄芩9g，五味子3g，车前子9 g。服用6剂。
5月3日复诊：白睛淡赤，青睛微昏，瞳神已恢复如常，按之目珠稍硬，以上方去羚羊角（代）、五味子，加酒白芍9g，酒生地黄12g，服至5月14日，诸症皆除，视力右眼1.0，左眼1.2，嘱其禁忌饮酒，服明目地黄丸3个月。
【解析】本病多因肝经风热挟湿邪上攻所致，治宜清肝祛风，除湿降浊，方以羚羊角汤加减。方中羚羊角（代）、酒黄芩、夏枯草清肝泻火，羚羊角（代）且有熄风之力，酒黄芩且有燥湿之能；茯苓、车前子降浊除湿，导湿热下行；防风驱散风邪；知母、玄参、五味子滋肾以降虚火，五味子酸敛且有缩瞳之能。若兼恶心、呕吐，可加竹茹、法半夏以降逆止呕。
第二节原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼又称慢性单纯性青光眼，是一种由眼压升高而致视神经损害、视野缺损，最后导致失明的眼病，其主要特点是房角多为宽角，高眼压状态下房角开放。本病病情进展缓慢，且无明显的自觉症状，故不易早期发现，部分患者直到视野损害明显时才就诊。多见于20～60岁的患者，男性略多，双眼发病。
中医学将本病归属于“青风内障”范畴。其病因病机多由肝郁气滞，气郁化火，上扰清窍；或劳倦伤脾，痰湿内生，上泛于目；或劳心竭视，真阴耗伤，阴虚风动；从而导致目窍郁闭，疏泄不利，神水瘀滞而致病。
一、辨 证 论 治
（一）肝郁气滞证
【证候】情志不舒，抑郁忿怒引发本病，头目胀痛，眼压稍高；胸胁胀满，喜长叹息，食少神疲，口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】肝喜条达，主疏泄，肝失条达，玄府不利，神水滞留，故眼压稍高，眼胀头痛；胸胁为肝之经脉所过，气机不利，脉络阻滞，故胸胁胀满，喜长叹息；肝郁犯脾，脾失健运，故食少神疲；口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数为肝郁化火之象。
【治法】清热疏肝。
【方药】加味逍遥散（《审视瑶函》）加减。若眼胀明显者加石决明、夏枯草以平肝清热；胁痛明显者加香附、郁金以行气活血。
（二）肝热生风证
【证候】眼珠胀痛，头晕脑痛，眼压增高；心烦易怒，口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】肝郁气滞，化火生风，风火上扰，经脉不利，神水瘀积，故眼珠胀痛，头晕脑痛；肝火扰心则心烦易怒；肝火夹胆火上逆故口苦；火盛伤津则口燥咽干；舌脉均肝热之象。
【治法】清肝息风。
【方药】羚羊角汤（《秘传眼科龙木论》）加减。若劳倦之后发病可加人参以补其不足。头晕头痛，眼珠胀痛明显者，加钩藤、石决明以增平肝息风之功。
（三）痰火升扰证
【证候】头晕目痛，眼压偏高；心烦而悸，食少痰多，胸闷呕恶，口苦；舌红，苔黄而腻，脉滑数。
【分析】痰火升扰，流窜经络，上蒙清窍，则头晕目痛，眼压偏高；痰火内扰，心神不安，胃失和降，故心烦而悸，食少痰多，胸闷呕恶；口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数皆痰火之征。
【治法】清热化痰，和胃降逆。
【方药】黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。
（四）阴虚风动证
【证候】劳倦后眼症加重，头晕眼胀，瞳孔略大，视物昏朦，观灯有虹晕；耳鸣失眠，五心烦热，口燥咽干；舌绛少苔，脉细数。
【分析】劳倦太过，阴血耗伤，水不涵木，肝风上旋，以致头晕耳鸣，眼珠胀痛，瞳孔略散大；阴虚血少，目失濡养，则视物昏蒙；肾水不能上济于心，心肾不交，则夜卧失眠；虹视，五心烦热，口燥咽干，舌绛少苔，脉细数，皆由阴虚血少，水不制火所致。
【治法】滋阴养血，柔肝息风。
【方药】阿胶鸡子黄汤（《通俗伤寒论》）加减。若阴虚火旺者，方中酌加知母、黄柏、地骨皮之类以降虚火，若阴虚阳亢，酌加石决明、钩藤，或改用养肝息风汤加减，或用中成药石斛夜光丸。
（五）肝肾两亏证
【证候】病久瞳孔渐散，眼珠胀硬疼痛，视野明显缩窄，中心视力渐减，眼底视盘凹陷扩大加深呈杯状，颜色苍白；兼见耳鸣头旋，健忘失眠，腰膝酸软；舌红少苔，脉沉细数；或面白肢冷，夜尿频繁，精神倦怠；舌淡苔白，脉沉细无力。
【分析】病久元气衰惫，肝肾精血亏损，目窍失养，神光衰微，故视野缩窄，视力减退，视盘杯状凹陷，颜色苍白；既病之后，眼孔阻滞，脉道不利，神水瘀积，故眼珠胀硬不减；耳鸣头旋，健忘失眠，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数，皆精血亏虚所致；面白肢冷，夜间尿多，精神倦怠，舌淡苔白，脉沉细无力为肾阳不足之象。
【治法】补益肝肾。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）或肾气丸（《金匮要略》）加减。杞菊地黄丸为六味地黄丸加枸杞子、菊花，用于肝肾精血不足之证，若嫌力薄，可酌加菟丝子、女贞子、五味子、楮实子。肾气丸为六味地黄丸滋养肾阴的基础上加附子、肉桂而成，于水中补火，阴中求阳，鼓舞肾气，协调阴阳，用于肝肾不足，阳偏虚者。
（六）气虚血瘀，神水瘀积证
【证候】病久不愈，眼压正常或偏高，视野日渐缩窄，视盘凹陷苍白；兼见面色无华，气短乏力；舌质淡紫或有瘀斑，苔白，脉沉细。
【分析】病久不愈，正气已虚，气虚无力推动血行，气血不能正常上行灌注于目，故视野日渐缩窄，视盘凹陷苍白；气血不能上荣于面则面色苍白，中气不足则气短乏力；津血同源，“血不利则为水”，血行不利，神水瘀积，故眼压偏高；舌脉为气虚血瘀之象。
【治法】益气活血利水。
【方药】补阳还五汤（《医林改错》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）姚芳蔚治开角型青光眼验案（《眼病妙方精选》）
医案张某，女，42岁。
两眼得病年余，眼糊久视发胀，经外单位诊断为慢性单纯性青光眼，一向用缩瞳剂治疗，此次因与邻居争吵，眼病加剧。眼部检查：双眼视力0.8，加片无进步。外眼阴性，屈光间质透明。眼底见视盘凹陷扩大，C/D＞0.7。双眼压均为31.61mmHg。视野：鼻侧约缩小10°。体征：口干苦，时而少寐，且胸闷，常叹气，舌赤脉细弦。诊断：双眼慢性单纯性青光眼，肝郁气逆型。治则：疏肝理气，养血安神。方药：疏肝和营汤合酸枣仁汤。
【处方】制香附12g，夏枯草15g，炙甘草6g，白芍12g，当归12g，川芎6g，白术24g，车前子24g，酸枣仁15g，茯苓9g，知母6g，甘草3g，白蜜100g（冲）。
治疗经过：此方先服7剂，口苦、失眠等好转，双眼眼压28.97mmHg。续服原方14剂。各种体征均有好转，双眼眼压24.38mmHg。原方去白蜜、知母、酸枣仁，又服14剂。双眼眼压22.38mmHg。予原方减白术、茯苓、车前子剂量，加女贞子、枸杞子，又服14剂，眼压降至20.55mmHg。双眼视力均为1.0，改方为归芍六味地黄汤，并服30剂，再诊，检查视力为1.0，视野恢复正常，乃终止治疗。