第九章 视网膜病 (14)
医案2谭某，男，36岁，工人。
自觉近日左眼前有圆形阴影，视物如隔云雾样模糊，视力0.6，眼底黄斑部水肿，中心凹反射消失，周围有点状黄色渗出物。诊断为急性中心性视网膜脉络膜炎。无其他自觉症状，舌脉如常人。眼底以水肿渗出为主。据《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”。故黄斑水肿与脾失运化有关。引起脾失运化的原因，在眼科来说，首推其肝，以其肝开窍于目故也。此系肝木克脾土，脾虚不运所致。治宜疏肝和脾，取逍遥散加减。
【处方】柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，车前子10g，牡丹皮10g，丹参12g，甘草3g。
服上方12剂，水肿消失，视力提高至0.8，遗留点状渗出。改用滋补肝肾、活血化瘀法，用生熟地黄丸加减。
【处方】生地黄15g，熟地黄12g，黄精15g，茯苓12g，丹参12g，枸杞子15g，苏木10g，牡丹皮10g，决明子10g。
服上方30剂，渗出物基本吸收，黄斑中心凹反射恢复，视力远1.0，近1.2 ，终止治疗。
【解析】眼与脏腑关系密切，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目”。脏腑功能协调，则神光充沛，视力正常。若脏腑失调，可致目昏目暗等。故本例虽无全身症状，仍可从脏腑的生理病理特点去认识、辨证和用药。
第九节中心性渗出性脉络膜
视网膜病变中心性渗出性脉络膜视网膜病变，是一种局限于黄斑部及其附近的脉络膜视网膜肉芽肿性炎症。多发于青壮年，患病年龄在20～40岁之间，无明显性别差异，单眼发病者居多，少数病例为双眼患病。本病的临床特点为黄斑部有黄白色渗出病灶，伴有视网膜下新生血管和出血。荧光血管造影证明本病属于新生血管病变。
本病属中医“视赡昏渺”、“视直如曲”等范畴。多因肝肾阴虚，虚火上炎；或肝郁化火、血热妄行；或湿热痰瘀，上犯目络而致病。其根本病机在于肝、脾、肾功能失调，火热动血，湿浊痰瘀凝聚。
一、辨 证 论 治
（一）阴虚火旺证
【证候】视力下降，眼底黄斑区出现黄色圆形渗出病灶并有出血；头晕面赤，口干咽燥，五心烦热，夜寐不安；舌质红少津，脉细数。
【分析】肝肾阴虚，火热内生，虚火上炎，入于血络，煎烁营阴，营血津液外溢，渗于黄斑部，故有渗出和出血，碍其神光而视力障碍；火性炎上，则头晕面赤；灼伤津液，则口干咽燥；内扰心神，则五心烦热，夜寐不安；舌质红少津，脉细数皆为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火，凉血散血。
【方药】知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。出血早期加墨旱莲、炒茜草以滋阴止血；后期加丹参、茺蔚子以活血散瘀；渗出多者加连翘、夏枯草、大贝母以散结化痰。
（二）肝郁化火证
【证候】眼病日久，视物模糊，黄斑部渗出及出血不多，色素紊乱；情志不舒，烦躁易怒，胸胁胀闷；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
【分析】久患眼疾，情绪不畅而郁闷，肝郁气滞，日久化热，郁热上犯清窍，入于目中血络，气血津液失其常道，故视物模糊，眼底有渗出及出血；肝失条达，疏泄失职，则烦躁易怒；肝郁不舒，故见胸胁胀闷；舌质红，苔薄黄，脉弦数皆为肝郁化火之象。
【治法】清热疏肝，行气活血。
【方药】丹栀逍遥散（《和剂局方》）加减。出血多者加大蓟、小蓟、藕节凉血止血；渗出多者加陈皮、昆布、车前子化痰渗湿，软坚散结。
（三）湿热痰瘀证
【证候】眼病日久，视物模糊，出血不多，血色暗红，渗出较多；形体肥胖，头重胸闷，食少腹胀，便溏溲黄；舌苔黄腻，脉濡数或滑。
【分析】肥人多痰，湿热内生，痰瘀凝聚，熏蒸目窍，故视物模糊，眼底有渗出及出血；湿阻清阳，则头重；湿阻中阳，则胸闷；湿困脾胃，则食少腹胀；湿热阻于下焦，则便溏溲黄；舌苔黄腻，脉濡数或滑为湿热痰瘀之象。
【治法】清热利湿，化痰祛瘀。
【方药】三仁汤（《温病条辨》）加减。若失眠多梦者，加石菖蒲、远志、夜交藤化痰宁神。
二、名家医案·妙方解析
姚芳蔚治中心性渗出性脉络膜视网膜病变验案（《眼底病的中医治疗》）医案1张某，男，32岁。
主诉：右眼眼前有黑影遮住，视物不清已半月。检查：右眼视力0.1，加镜片无进步。外眼(-)。瞳孔反应良，晶状体及玻璃体皆透明，眼底：视盘及网膜血管皆正常，黄斑部约有1／4PD大小的黄白色圆形较为隆起的病灶，其间有新月样出血灶，周围网膜轻度水肿，黄斑中心凹反射消失。左眼视力1.2，眼内外皆正常。右眼眼底荧光血管造影显示：于动脉期，在渗出灶内出现斑点状荧光，扩大观察，可见斑点状荧光呈网眼状形态。全身体征：人软乏力，胃呆纳少，舌苔白腻，脉濡细。
诊断：右眼中心性渗出性脉络膜视网膜病变。
辨证：脾虚气弱，痰湿瘀阻。
治则：补气活血，化痰利水。
【处方】党参10g，炒白术10g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，炙甘草3g，蒲黄15g(包)，茜草15g，花蕊石15g，三七粉2g(吞)，半夏10g，陈皮8g。
治疗经过：服上方7剂，自觉眼前黑影变淡，检查视力与眼底无明显好转，嘱原方续服7剂，诉黑影又淡，检查右眼视力0.3，眼底出血略退，网膜水肿吸收。
【处方】党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，制半夏10g，陈皮3g，丹参15g，夏枯草15g，赤芍10g，当归10g，川芎6g。
此方共服3周，渗出吸收，中心凹反射可见，视力恢复至1.0，乃终止治疗。
【解析】本病局部体征主要是渗出与出血，其局部病理特点为湿浊痰瘀，故在辨证论治的基础上多配合祛湿、化痰、活血之法。本例证属脾虚气弱，故治宜补气活血，化痰利水，方用六君子汤合四苓散酌加活血化瘀之品。
医案2张某，女，28岁。
主诉：右眼视物模糊、变形已3个月。检查：右眼视力0.2，左眼1.0；右眼外眼(-)，眼底：黄斑部约有2个1／4PD大小的黄白色结节样渗出斑，相互连接。病灶边界清楚，伴有少许色素紊乱，中心凹反射消失，未见明显出血灶；视野检查：有约10°的比较中心暗点；荧光血管造影，显示病灶部荧光染色，其周边呈现轮状遮蔽荧光。左眼(-)。全身体征头晕耳鸣，腰酸，舌质红，脉细数。
诊断：右眼中心性渗出性脉络膜视网膜病变。
辨证：肝肾阴虚，气血瘀结。
治则：壮水涵木，行气活血，软坚散结。
【处方】生地黄24g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，知母6g，黄柏6g，丹参15g，赤芍10g，川芎6g，海藻24g，昆布24g。7剂。
治疗经过：本方共服3周，各种体征消失，检查视力0.5，黄斑渗出病灶缩小。乃继续原方加减连服1月。视力检查为1.0，黄斑渗出病灶大部吸收，遗留白色瘢痕，中心凹反射隐约可见。视野检查，尚有5°比较中心暗点，嘱原方加减继续服1个月，未见明显进步。乃予杞菊地黄丸以巩固疗效。
【解析】姚芳蔚认为，本病后期瘢痕形成，宜选加海藻、昆布等软坚散结之品。本例证属肝肾阴虚，结合局部湿浊痰瘀的病理改变，治宜壮水涵木，行气活血，软坚散结，故用知柏地黄汤酌加活血祛瘀、软坚散结之品。
第十节老年性黄斑变性
老年性黄斑变性，是发生于黄斑部的一种退行性病变。多发生于50岁以上老年人，无性别差异，其发病率与年龄增长正相关，是发达国家老年人常见的致盲眼病之一。根据其临床和病理表现，分为干性和湿性两种。其临床特点分别为：干性患者多双眼同时发病，视力缓慢减退，眼底见硬性玻璃膜疣，RPE变性萎缩；湿性患者常双眼先后发病，视力下降急而显著，眼底见软性玻璃膜疣，黄斑区脉络膜新生血管形成，并可发生视网膜下出血和视网膜出血，晚期黄斑区下瘢痕化，中心视力丧失。
本病属于中医学“视瞻昏渺”、“暴盲”的范畴。其主要病因病机为肝肾亏损，脾虚不运，肝肾虚损，目失所养；或脾虚气弱，痰湿内聚；或肾阴亏耗，虚火内生等所致本病的发生。
一、辨 证 论 治
（一）肝肾阴虚证
【证候】视物模糊，视物变形，眼前有黑影遮挡，甚至视力骤降，视物不见，眼底可见黄斑部出血，呈片状或圆点状，或网膜前大量出血，甚至进入玻璃体；全身伴头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦；舌质红，舌苔薄，脉细弱。
【分析】瞳神属肾，神光赖肾水滋养，肝开窍于耳，目得血而能视。年老体衰，精血不足，肝肾亏虚，神光乏源，故眼内干涩，视物模糊；肾主黑色，肾精亏虚，视衣失养，故眼底后极部色素紊乱；若虚火灼络则可见眼底出血；肝肾亏虚，清窍失养故头晕耳鸣，失眠多梦；腰为肾之府，肾精亏虚，故腰膝酸软；舌质红，舌苔薄，脉细弱均为肝肾阴虚之征。
【治法】滋补肝肾，益精明目。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）加减。眼底出血多者加白及、炒茜草凉血止血；硬性渗出物多者加山楂、鸡内金软坚散结。
（二）脾虚气弱证
【证候】视力渐降，或视物变形，眼欲垂闭易疲劳，黄斑区水肿、渗出或有出血；脘胃痞闷，大便溏薄，肢困身重；舌淡苔白腻，脉细弱。
【分析】脾主运化，为后天之本，生化之源，黄斑属脾，脾失健运，浊邪不降，上泛清窍，气血津液失其常道，故黄斑部有渗出、出血；若反复出血，则是脾不统血之故；脾虚不运，清阳不升，目失所养而视物模糊，或视物变形；脾气虚弱，胞睑升举乏力而欲垂闭；脾虚则湿困，故脘胃痞闷，大便溏薄，肢困身重；舌淡苔白腻，脉细弱皆为脾虚气弱的表现。
【治法】健脾益气，化痰利湿。
【方药】补中益气汤（《脾胃论》）加减。眼底有出血者，加三七、茜草、白茅根凉血止血；心悸失眠者，加夜交藤、酸枣仁、磁石以养心宁神。
（三）阴虚火旺证
【证候】视力下降，视物变形，黄斑出血较多，色鲜红；咽干口燥，烦躁失眠，潮热盗汗；舌红少苔，脉细数。
【分析】年老体衰，****亏耗，水不济火，虚火内生，上扰目窍，入于营血，火灼营阴，血溢脉外，津液外渗，故黄斑出血；出血及渗出滞涩神光，而致视力下降，视物变形；****不足，则咽干口燥；虚火内扰则烦躁失眠，潮热盗汗；舌红少苔，脉细数皆为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火，凉血散血。
【方药】知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。眼底出血者，加墨旱莲、白茅根凉血止血。
二、名家医案·妙方解析
（一）韦玉英治老年性黄斑变性验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案谭某，男，59岁，某部队会诊病例。
初诊日期：1989年7月27日。主诉：双眼视力先后明显下降伴视物变形7个月。病史：右眼于1988年底突感视物模糊，看窗框不直，2个月后左眼有类似症状。在某医院按黄斑变性用维生素E、维生素C，菸酸及肌苷治疗，视力仍差。近1周发现眼底黄斑区出血增多。检查：视力右0.1，左0.3，矫正不提高。双眼晶状体周边轻度斑条状混浊，眼底视盘红，动脉细，走行直。右黄斑部为不规则淡黄发灰的病灶，其周围色素紊乱，硬性渗出多，颞侧及下方出血超出拱环范围。左黄斑区色素紊乱并掺杂黯红出血斑，上方有软性灰黄玻璃膜疣散在。双黄斑区均有水肿，组织增厚。患者常有头晕、耳鸣，腰酸乏力，心烦失眠。舌质黯红，少苔，脉细弦，尺脉细弱。
诊断：双眼视直如曲（双老年性黄斑变性）。
辨证：肝肾阴虚，血瘀痰积证。
治则：补肾养血，活血消肿。
方药：明目地黄汤加减。
【处方】生、熟地黄各15g，赤、白芍各10g，当归10g，柴胡10g，五味子6g，山茱萸10g，茯苓10g，泽泻10g，丹参10g，女贞子10g，枸杞子15g，槐花10g。7剂，每日1剂，水煎服。同时服用三七粉，每日2次，每次3g，用药汁冲服。
二诊：1989年8月5日，自觉服药后精神好，耳鸣头晕减轻，视力无变化。眼底右黄斑下方出血减少，左眼如前。舌质黯红，少苔，脉细。治则守前方。原方加强活血化瘀，加虎杖10g，连服14剂。
三诊：1989年8月19日，全身诸症减轻，惟大便干，寐仍差，左视力提高。检查视力右0.1，左0.5。眼底右黄斑出血部分吸收，左黯红出血变薄，并稀疏散开，水肿减轻，渗出仍多。辨证属肾虚精亏，血流瘀滞，痰浊凝聚。治宜滋阴活血，化瘀散结。
【处方】生、熟地黄各15g，山茱萸10g，盐知母10g，女贞子15g，当归尾10g，丹参15g，赤芍10g，丝瓜络10g，夏枯草10g，陈皮6g，决明子15g，柏子仁10g。7剂，水煎服。
四诊：1989年8月26日，全身无不适，纳、眠好，大便每日1～2次。右眼仍有视物变形，左眼好转。检查：视力右0.2，左0.7。眼底右黄斑出血、渗出部分吸收，左黄斑出血吸收，水肿明显减轻，渗出稀散。嘱原方基础再加太子参、炒白术等补气药，药量各增加10倍。水泛为丸，如梧桐子，每服6g，每日2次，饭后温水送服。
末诊：1989年9月6日，已服特制丸药20天，自觉视力稳定，右眼看直线仍变弯。视力右0.2+1，左0.7。眼底大致如前。继续每日或隔日服丸药。
随访：1990年2月17日及7月12日复查视力保持右0.2，左0.8。眼底出血吸收，右黄斑大片机化瘢痕，下方色素沉着多；左黄斑灰暗斑，偶见渗出点，色素紊乱。
【解析】“肝肾同源”，肝肾不足，髓海空虚则头晕，耳鸣。肾虚不能温煦、滋养腰膝，则腰酸乏力。精血不足，心神失养则心烦失眠。肾主津液，肾阳不振，肾水上泛则眼底水肿。水湿停滞，聚湿生痰则眼底可见渗出。瘀血内阻则黄斑组织增厚，舌黯。痰瘀互结则可见玻璃膜疣。故用六味地黄汤加枸杞子、女贞子滋养肝肾，益精明目；五味子滋肾涩精；当归、丹参、槐花、三七养血滋阴，凉血止血；柴胡升阳，使精气上达，助目明视。虽未直接使用祛痰药，但经过补肾益精，治病之源则水肿、渗出自消。