第6章 积聚 (2)
后世医家唐慎微在《重修政和经史证类备用本草》中也指出“夫众病积聚，皆起于虚也”，与巢元方的观点相一致。五、许叔微《普济本事方》：积聚治法《普济本事方·积聚凝滞五噎膈气》：“大抵治积，或以所恶者攻之，或以所喜者诱之，则易愈……若用群队之药，分其势，则难取效。”宋朝医家许叔微总结了积聚的治法，即攻补二法。认为积聚初期，其人正气未衰而邪气未坚，故以所恶者攻之，即根据患者积聚属气积、肉积、血积、水积、涎积、食积、酒积中的哪一种，予以相应治疗，而且还要注意“临时通变”；积聚后期，其人正气已衰而邪气痼结，则宜攻补兼施。如此，积聚治疗易取效。六、严用和《严氏济生方》：七积与血瘕1.《严氏济生方·癥瘕积聚门》：“所谓积者，有气积，肉积，酒积，茶积，食积，痰积，更有妇室月经不通，遂成血积。”南宋医家严用和根据积证的形成原因，将其分为七积，即气积、肉积、酒积、茶积、食积、痰积、血积，其中需着重指出的是关于妇人之血积为较早的文献记载，有助于临床诊治妇科积证。
与此前许叔微提出用木香、槟榔治气积，硇砂、水银治肉积，神曲、麦芽治酒积，牵牛、甘遂治茶积（即水积），礞石、巴豆治食积，雄黄、腻粉治痰积（即涎积），水蛭、虻虫治血积可互参。2.《严氏济生方·血瘕论治》：“妇人血瘕为病，异于丈夫。其所以异者，非独关于饮食不节而已，多因产后劳动太早，喜怒不调，脏虚受寒，或月水往来，取凉过度，恶血不散，遇寒搏之，寒搏则凝，皆能成血瘕也。”首次提出妇人积聚，并指出其独特的形成原因，主要有过劳、伤情、受寒，以及饮食不节等，而又以感受寒邪为最主要诱因，气血亏虚为根本原因，既可在经期出现，也可在产后出现。并指出本病主症为“腹中有块，小腹痛重，或腰背互相引而痛，久而不消，令人黄瘦羸弱，遂致绝产。诊其脉弦急大者生，虚小弱者死不治”，并创琥珀丸、六合丸、当归丸等方药治疗本病。
陈自明在《新编妇人良方补遗大全》中进一步指出妇人积聚的病机关键为腹内瘀血；《太平圣惠方》则指出妇人积聚的预后为不孕、闭经；张景岳认为妇人积聚的病机要点为“总由血动之时，余血未尽，而一有所逆则留滞，是积而渐以成癥矣。”血瘕与血积是妇科中常见的一类病症，严用和的相关阐述有助于后世医家对此病的认识。七、张从正《儒门事亲》：九积图《儒门事亲·五积六聚治同郁断》：“食积，酸心腹满，大黄、牵牛之类，甚者礞石、巴豆。酒积，目黄口干，葛根、麦蘖之类，甚者甘遂、牵牛。气积，噫气痞塞，木香、槟榔之类，甚者枳壳、牵牛。涎积，咽如拽锯，朱砂、腻粉之类，甚者瓜蒂、甘遂。痰积，涕唾稠黏，半夏、南星之类，甚者瓜蒂、藜芦。癖积，两胁刺痛，三棱、广术之类，甚者甘遂、蝎梢。水积，足胫胀满，郁李、商陆之类，甚者甘遂、芫花。血积，打扑肭瘀，产后不月，桃仁、地榆之类，甚者虻虫、水蛭。肉积，瘤核疠，腻粉、白丁香，砭刺出血，甚者硇砂、信石。九积皆以气为主，各据所属之状而对治之。
”宋金医家张从正根据自己的临证经验，结合积证的病因提出九积图，即在七积的基础上增加癖积，把痰积与涎积分开；并分轻、重两型予以处方用药。着重指出九积的病机关键均以气滞为主，应“据所属之状而对治之”，而不可将诸药并为一方统治九积，认为“大谬也”！此言对临床诊治本病有一定的指导意义。 八、朱丹溪《丹溪心法》：积聚治禁与分类1.《丹溪心法·积聚痞块》：“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不去。当用消积药使之融化，则根除矣。”积证多为脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹内，日积月累，渐积而成。故其治疗也须假以时日，缓攻渐消，如妄用下法，往往导致积块未消而正气已伤，于病更为不利。清代医家沈金鳌指出：“今之治积者，动议吐下，竟谓非此不除，不知吐与下，只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣。故积之治，亦必匪朝伊夕。其所由去者，不可不以渐也。”2.《丹溪心法·积聚痞块》：“五脏之积曰五积，六腑之积曰六聚，积有定形，聚无定处。
” 元朝医家朱丹溪按脏腑分类法将积证分为五脏积、聚证分为六腑聚，有一定实用价值，但实际应用时不可拘泥此论，因为不少积证的积块就发生在胃、肠等六腑之处；并认为积证部位固定，聚证结块部位不固定，此论有助于鉴别积、聚。九、武之望《济阴纲目》：攻补之要《济阴纲目·积聚癥瘕门》：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化。”积聚多由气、血、痰、食相兼而致，明朝医家武之望善用调气、破血、消食、豁痰等攻法来治疗积聚实证，特别指出必须适可而止，即“衰其大半而止”，转为调补脾胃以善其后，深得攻补相兼法之要点，此论进一步完善了许叔微关于攻补治疗积聚的理论，后世医家张景岳、王肯堂、李中梓等对此也提出自己的观点，均可互参。十、张景岳《景岳全书》：积聚转归与治法1.《景岳全书·积聚》：“凡无形之聚其散易，有形之积其破难，临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”本条指出积聚的预后及辨证关键。
明朝医家张景岳认为聚为气病，气为弥散状态而无形，唯气聚之时才有形可寻，且时聚时散，虽聚而易散，若治疗得当，解除了病因，可望治愈；积为血病，血为有形之物，瘀而日积月累以成积。病较深重，难以消散，治疗只宜慢慢磨削，扶正祛邪，坚持日久，或能有效。若欲图速效而用峻利攻伐之品，反致误事，故其预后一般较差。鉴于以上分析，积聚的辨证关键为分清有形、无形，辨明在气、在血，再予以相应治疗，方能抓住疾病的本质。2.《景岳全书·积聚》：“凡积聚之治，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补四者而已……治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”总结了积聚的四大治法，完善了许叔微论治积聚的理论。具体来说，主要包括以下内容：对于“积坚气实者”，予攻法，峻攻选《秘方》化滞丸、大硝石丸等，次攻选三棱丸、阿魏丸等；对于“不堪攻击者”，予消法，选用草豆蔻丸、保和丸等；对于“无形气聚者”，予散法，选用十香丸、四磨饮等；对于“积痞势缓而攻补俱有未便者”，当予调理脾胃为主，即补法，虚在脾胃者宜五味异功散、归脾汤，虚在肝肾者宜肾气丸、暖肝煎等。此所谓“养正积自除也”。
更为重要的是张景岳提出治疗积证时，尤其要处理好攻法与补法的关系，即积聚未久而元气未损者，治不宜缓，“速攻可也”；积聚渐久，元气日虚，治不易攻，否则“不死于积而死于攻矣”，“当从缓治，只宜专培脾胃以固其本”。总之应根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。后世医家林佩琴在《类证治裁》中指出应“量新久，酌虚实，或一攻一补，或三攻一补”，可作张景岳理论之补充。3.《景岳全书·积聚》：“积痞在上者，宜灸上脘、中脘、期门、章门之类。积块在下者，宜灸天枢、章门、肾俞、气海、关元、中极、水道之类。凡灸之法，宜先上而后下，脐腹之壮用宜稍大，皆先灸七壮，或十四壮，以后渐次增加，愈多愈妙。以上诸穴皆能治痞，宜择而用之。”张景岳善用针灸法，配合药膏外用、汤药内服来治疗顽固积证。认为坚硬之积，必在胃肠之外、募原之间，药力难以到达，宜用阿魏膏、三圣膏之类以攻其外，再用长桑君针法以攻其内，继以灸法收功；如积久成疳，则还需服芦荟丸等以清疳热。具体灸法应先上而后下，循穴而施；但对于不可按穴者，则可在痞块之最坚处，或头、或尾、或突、或动处，察其脉络循行予以灸之则可。
需要注意的是灸法，“非一次便能必效，务须或彼或此，择其要者，至再至三，连次陆续灸之”，认为“无有不愈者”。张景岳此论对治疗顽固积聚之证有较强的指导价值。十一、喻昌《医门法律》：鼓胀《医门法律·胀病论》：“凡是癥瘕积块痞块，即是胀病之根。”明朝医家喻昌认为癥瘕、积聚常是引起鼓胀病的根源。癥瘕、积聚多由气、痰、血郁滞凝聚而成，久则积块日渐增长，气机壅滞更甚。气机壅滞引起脾胃运化失职，而致清阳不升，浊阴不降。清阳不升，则水谷精微无以输布、奉养诸脏腑；浊阴不降，则水湿浊液不能转输、排泄于体外，如此则加重体内水湿停蓄、清浊混淆。而癥瘕、积块常生长于腹部，势必影响肝脾气血运行而致气滞血瘀；同时影响肾与膀胱的气化功能，而进一步加重水湿内停。如此，血、气、水湿在体内停积凝聚，日久则渐成鼓胀。此论有助于进一步认识本病失治、误治的严重后果。十二、李中梓《医宗必读》：三期论治积证《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……初中末三法不可不讲也。
初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气削残，则任受补。”王肯堂在《证治准绳》中指出以初、中、末三期分治积聚，提出初起用“除”、“散”、“行”法；中期的标志是“块日益大”，应予“削”、“软”法；末期则应“住攻击之剂”，应予补气、通络。明朝医家李中梓则在此基础上，结合自己的临证体会，进一步提出治疗积证时应将攻补法与积证病程中初、中、末三期有机地结合起来，而且治疗积证不能急于求成，根据病情予以“屡攻屡补，以平为期”。具体来说，积证初起时，正气较强，邪气较弱，应以攻为主；中期由于受病渐久，邪气较深，正气较弱，则宜攻补兼施；末期时邪气痼结，正气削残，则宜先扶其正，再攻其邪。此论对临床诊治积证有着重要的指导意义，颇受后世医家重视。