第8章 血证 (1)
血证，古文献亦称为“血病”或“失血”，是指由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患。它是临床中常见病、多发病，涉及心、肝、脾、胃、肠、肺、肾、膀胱等多个脏腑，既可单独出现，又常伴见于其他病证的过程中，包括西医中多种急、慢性疾病所引起的出血，如支气管扩张、胃出血、肾炎、尿路感染等疾病引起的出血，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，如血小板减少性紫癜等。早在《内经》即对衄血、咳血、呕血、溲血、便血等病证作了记载，并初步认识了血的生理及病理特点。《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《医学正传》则首先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。《景岳全书》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。经过历代医家的不断完善，中医血证的理法方药已成体系，而且颇具特色。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：血证病机与分类1.《素问·六元正纪大论》：“火郁之发，民病血溢流注。”血为人之****，循行于脉道，火热之邪其性属阳，最易伤阴，不仅损伤阴血而且灼伤脉道，致血不循经外溢。这是对血证病机最早的文献记载。此外，火热伤络、迫血外溢也是现今临床上血证最常见的病因病机。2.《素问·百病始生篇》：“起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”本条指出血证多因起居不节、用力过度，损伤络脉所致，根据损伤失血之源分伤阳、伤阴两类，开创血证分类施治之先河。后世医家柯韵伯对此有较详细的注解，并给出具体的辨证论治及有关方药。他认为：气亢于上焦之阳分则阳络伤，血随气而上溢于口鼻而成衄血，即血出上七窍为血溢，桃仁承气汤以下之；血随气下陷于二便而成后血，即二便下血为血泄，补中益气汤以举之。气有余必挟火，当用苦寒以凉其气；气不足，便挟寒，宜用甘温以益其气。此调气之大法。血自心来者，补心丹主之；脾来者，归脾汤主之；肺来者，生脉散主之；肾来者，肾气丸主之。此补血之大法也。
二、华佗《中藏经》：肠风下血《中藏经·便血证脉》：“大肠热极则便血，又风中大肠则下血。”所谓肠风者，风毒也，其性仍为阳热，热极络伤则血外溢，血溢大肠，顺谷道而下故为便血，治当清热解毒、凉血疏风。东汉医家华佗的肠风下血理论，为后世创立槐花散等清肠疏风之剂提供理论基础。三、张仲景《金匮要略》：血证辨证与治疗1.《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“吐血不止者，柏叶汤主之。心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”。2.《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“下血先便后血，此远血也，黄土汤主之。下血先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”《金匮要略》最早记载了吐血之名；按便与血先后顺序对便血进行鉴别，也是最早的文献记载；并首创柏叶汤、泻心汤、黄土汤以及赤小豆当归散等方剂，疗效较好，至今在临床上仍被广泛使用。
其中关于吐血病机的阐述，即“心气不足”是承接《内经》火热出血理论，因阳热盛致心之阴气相对不足，迫血不循常道，上溢于口，以大黄、黄芩、黄连、柏叶等苦寒清热之品，直折火势，正本清源；关于便血病机的阐述，则是对《内经》出血病机的补充，即提出虚寒性出血的病机，以伏龙肝、白术、附子温中止血，再佐以生地黄、阿胶滋阴养血，“甘苦合用，刚柔互济”。3.《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名曰革。妇人则半产漏下，男子则亡血。”本条论述虚寒亡血时的脉象，弦、大俱是重按无力，为血失而阳气亦脱之征。4.《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急直视……不能眠。”本条提出衄血证禁忌，失血者****已衰，重发其汗，必致津竭，筋脉失濡而动风，甚者出现低血容量性休克。以上诸条表明《金匮要略》对血证已经有了比较系统的理论和实践经验，理法方药俱全，体现了审证求因、辨证论治的精神，较《内经》有了更进一步的认识，奠定了血证治疗的基础。
所创制的泻心汤、黄土汤等至今仍是常用的有效方剂，在此基础上中医血证得以不断发展、充实和提高。四、王叔和《脉诀》：血证危脉《脉诀·危脉》：“芤时眼暗，或吐血，四肢瘫痪不能行。咳而唾血羸瘦形，其脉疾大必难任。吐血但出不能止，命应难反没痊平。鼻衄吐血脉沉细，忽然浮大即危顷。”东汉医家王叔和《脉经》本于《内经》，辅以扁鹊、华佗、张仲景及古代有关诊法的文献，汇归众说，加以阐述，独具一格。血证多是急症，本条提出血证的危脉证候，以脉断证，凭脉推测预后，临证时可与张仲景的虚寒亡血脉象互参，将有助于临床医生明了病情、判断预后，对临床具有较好的指导意义。后世医家张东扶认为血证时如见到脉象呈短数、紧数、细数，且豁大无力为不祥之兆。其中豁大为气虚有火，短则气疾，细则无水，紧数则表之阳虚，细数则里之阴虚，无力则无胃气，故为不祥之兆。治疗宜补脾阴以养胃气。可与本条互参。五、孙思邈《千金要方》：犀角地黄汤《千金要方·吐血》：“犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄大便黑，消瘀血方。
”唐朝医家孙思邈秉承《内经》血热外溢理论，首创犀角地黄汤，犀角解乎心热，心者主火，解其热以清其源，生地黄凉血而不伤阴，顾及火热阳邪必伤阴之弊端，而佐之以芍药清营益阴，更用丹皮以清肝凉血，使肝火清，而血得以归藏。本方既可用于鼻衄、吐血，也可用于便血，还可广泛应用于温病学，具有极高的临床价值。六、王怀隐《太平圣惠方》：尿血《太平圣惠方·治尿血诸方》：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”尿血也是血证中较为常见的一种，古代文献一般指肉眼血尿；随着检测手段的发展，现在也包括“镜下血尿”。本条指出尿血最常见的一种证型，即膀胱实热，相当于现代医学中尿路感染。七、陈无择《三因极一病证方论》：瘀血出血《三因极一病证方论·失血叙论》：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散或下而亡反，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。随证别之，乃可施治。”本条论述瘀血出血理论。
南宋医家陈无择认为血贵宁静，不喜疏动，疏动则有泛溢之虞；血宜流通，不当凝滞，凝滞则有瘀著之虑。脉者，血之府也，血循经脉运行周身而不外溢；今脉为瘀阻，则血不循常道而出血，上溢者为吐血、衄血，下行者为便血、尿血，治病求本，当化瘀通脉，使血归其道而自止，故有化瘀止血之说。治病更需辨证施治。八、严用和《济生方》：血热气逆《济生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”南宋医家严用和认为火为阳热之邪，其性炎上，气为血之帅，气有余便是火，气火相互为助为患，夹血上行溢于脉道而致吐衄，即血热气逆是吐衄常见病机，验之临床，确乎如此；此说启发了后世医家创清气降气法论治血证。九、朱丹溪《丹溪心法》：咳血与呕血鉴别《丹溪心法·咳血》：“咳血者，嗽出痰内有血者是也。呕血者，呕全血者是也。”本条是对呕血、咳血的鉴别，因咳血、呕血皆从口而出，两者鉴别较为重要。咳血者常先有咳嗽、咽痒，而后血出或痰中带血；呕血者，多先有恶心、呕吐，后有血出，血中可夹有食物。
咳血者责之于肺，当清肺润肺，可选用咳血方、养阴润肺汤；呕血者责之于胃与肝，当疏肝清胃、益气养阴，常选用清胃散、龙胆泻肝汤。十、刘纯《玉机微义》：灸治便血《玉机微义》：“便血不止宜灸，劳宫(手厥阴经)、太白(足太阴经)、会阳(足太阳经)、三里(足阳明经)等穴。”明朝医家刘纯认为便血除常规用黄土汤等口服治疗外，也可用灸法，尤其是便血不止的血证患者。十一、张三锡《医学六要》：血证辨治《医学六要》：“血证有四：曰虚、曰瘀、曰热、曰寒。治法有五：曰补、曰下、曰破、曰凉、曰温。”明朝医家张三锡认为血证可分为虚、瘀、热、寒四证型，血虚者宜用补法；血瘀者宜用下法，女子经停腹痛者则用破法；血热者宜用凉法；血寒者宜用温法，对于吐、衄、便血久而不止，宜用姜附温中焦、桂附温命门，即温补脾肾二经，也属温法。此说自成一系，对临床诊治血证有参考价值。《仁斋直指方》中称“一切血证经久不愈，每以胃药收功”，可予薄味调养胃阴、甘温建立中阳，常选用麦门冬汤、人参建中汤、四君子汤等。十二、缪希雍《先醒斋医学广笔记》：吐血三要法《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法，宜行血不宜止血。
血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”明朝医家缪希雍的吐血三要法独辟蹊径，从血与气、血与肝的关系论治血证，注重从本论治，为临床证治提供了很好的思路，对后世医家治疗吐血影响深远，而且丰富了吐血的治疗方法。具体来说，气逆于上，携血上行，故治吐血当行其血使其归于常道，而非单纯止血；肝者血之脏也，伐之，肝虚不能藏血，血愈不止，故当补不当伐；气有余便是火，气降则火降则血不上逆，故当降其气。清朝医家尤怡在《金匮翼·诸血统论》中指出吐血治疗时需着重注意的地方可作为本条的辅助，即“凡吐衄血太甚不止，当防其血晕，用茅根烧烟将醋洒之，令鼻嗅气以遏其势，或蓦然以冷水噀其面，使惊则止”，“凡呕吐血，若出未多，必有瘀于胸膈者，当先消而去之。