第8章 血证 (3)
一、祝谌予治血五法 ［邱德文.中国名老中医药专家学术经验集（卷二）.贵阳：贵州科技出版社，1997：124］1.上病取其下 凡上部出血病证如鼻衄、咳血、呕血，须降气、降火、降血之法，引其下行则血能循经，常用药：牛膝、代赭石、花蕊石、降香、黄芩、黄连、栀子、生石膏、麦冬、玄参、藕节、白及、白茅根等。代表方：旋覆代赭汤、麦门冬汤、玉女煎、泻白散。2.下病取其上 凡下部出血病证如便血、尿血、崩漏等，须用升提、举陷、固涩之法，升其清阳、固其渗漏，则能有所统。药用黑芝麻、黑芥穗、生荷叶、柴胡、地榆、槐花、杜仲、川断、山萸肉、血余炭、赤石脂、禹余粮等，代表方有补中益气汤、六味地黄丸、四生丸、黄土汤。3.上下皆出血，治惟取其中 若上见吐衄，下见崩漏，降血或升提均不宜者，惟培补中土、益气固脱，乃其良法，常用独参汤治之，使无形生有形，而后再以归脾汤、归芍六君汤调理化源。4.有滞可化瘀，有瘀不宜补 药用花蕊石、三七粉、茜草根、郁金、酒军炭、荆芥炭、蒲黄炭等，方用花蕊石散、十灰散、茜根散。5.用药不纯寒，治血兼顾气 治疗血证方中每见用旋覆花、苏子、黄芪、党参、白术等气分药。
二、血无止法——颜德馨血证治验 ［邱德文.中国名老中医药专家学术经验集（卷四）.贵阳：贵州科技出版社，1997：221］全国名老中医颜德馨认为治血证的关键是审证求因，不可一味单纯止血，即“血无止法”。颜德馨临证时坚持有热必清、有气必降、有瘀必化、有虚必补，总结出清热止血、降气止血、化瘀止血、益气止血等诸多止血法。因热而失血者，必用大黄挫其锐气；因瘀而失血者，当用生蒲黄、三七、丹皮、赤芍之属，瘀去血自归经；因气火有余而失血者，必用降香降气，降气亦即降火，血络遂安；气虚而失血者，急用参附类回阳固脱。三、气水火论——仝书芳血证治验 ［张尚臣.已故名老中医仝书芳治血证经验录.河南中医药学刊，1998，13（2）：21—22］已故全国名老中医仝书芳认为气为血帅，治血当先治气，可分降气和补气两种；水为血源，一体而质异，血无水不能速生，血已干涸，不补水难以充源，应甘淡补水与补血同法；火为血贼，凡出血之证，因火而动者，十居七八，止血应先安火。火分虚实，实火多由心、肝、胃、肺，火衰多由心、脾、肾。实火宜泻，火衰宜补。分辨脏腑所在，用药直达病所，效不待言。
四、姜春华止血八法 ［戴克敏.姜春华治疗血证的经验.山西中医，1999，15（5）：7—9］全国名老中医姜春华教授治疗血证经验丰富，方法多样。认为：“出血之证，毋见血而止血，法当辨证论治，审证求因，治病求本，方可奏效。”常用止血方法如下：1.清热泻火法 适用于肝胃火旺、迫血妄行致吐、衄等证，症见面红目赤、舌红、脉弦大，方用大黄黄连泻心汤清热泻火。姜春华认为，大黄有下瘀血作用，又可促进肠蠕动，增强局部血流量，减少头面部血流量，从而减轻出血，此上病下取，间接起到止血作用。2.清肝护肺法 适用于久咳咳血证，症见胸胁疼痛、面红目赤、咽干、舌红、脉弦。3.气血双补法 适用于气血双亏而见紫癜或出血证，症见面色不华、少气乏力、头晕、唇白、舌质淡、脉弱宜八珍汤加减。4.温脾摄血法 适用于胃、十二指肠溃疡出血，症见大便色黑，伴面色不华、肢冷无力、舌质淡、脉弱。宜黄土汤加减。5.滋肾摄纳法 适用于尿血，先溲后血之证，症见腰酸乏力、口干、舌红、脉弱。姜春华认为溲血有虚实之分，先血后溲而痛者属实，先溲后血而不痛者属虚。实证多半在尿道、膀胱，虚证则多在肾。
6.养阴止血法 适用于支气管扩张咳血症，症见咳嗽、痰多、咳血、气促、时有潮热、舌红、少苔、脉细数。姜春华喜以百合汤加味治疗本病。7.温阳益气法 适用于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄所致咳血证，常伴有全身肿胀、面色萎黄不华、少气乏力、舌淡、脉弱。姜春华常选用参附汤加味，认为桂、附既能强心，又能改善肺循环瘀血，故咳血可止；此外，全身肿胀多因脾虚不能运转水湿，肾虚阴霾充斥，火不暖土，而附子可温阳而助脾运，从根本上解决浮肿，即咳血不忌用附子。8.化瘀止血法 适用于肺结核或支气管扩张咳血证，症见咳嗽频作、咳血、舌红或青、脉弱。姜春华多以自拟方（煅花蕊石9g，蒲黄炭9g，血余炭6g）施治。五、朱丹溪善用风药止血 ［郑国庆.朱丹溪善用风药治疗血证谈.辽宁中医学院学报，2000，2（3）：174—175］金元四大家之一的朱丹溪善用风药治疗血证，并不忌风药辛燥升散，且确有实效。风药止血的机制如下：1.部分风药可直接止血 如《本草衍义补遗》认为干姜“凡止血须令炒黑用之，生尤良”，而用姜汁治疗多种血证尤具特色；又如防己“止肺痿咳血多痰，汉防己、葶苈等分为末，糯米饮调下1钱，甚效。
”2.风药升阴散火止血 升阴散火法见于《丹溪手镜》，是朱丹溪提出的著名观点，系指滋阴、清热、散邪火的一种治法。常用于阴虚火炽于上，火热扰动阴液，阴液流于下的病症，如崩漏、下血等。朱丹溪以防风、羌活、升麻、柴胡、川芎1钱以升阴散火，黄芩、黄连、黄柏、知母5分凉血泻阴火，当归、黄芪补血凉血。3.风药散火解毒止血 犀角地黄汤是《备急千金要方》中记载治疗热伤血络、蓄血留瘀、热扰心营的名方，丹溪承朱肱推崇“如无犀角，以升麻代之”的思想，但升麻用量须大。4.风药炒黑止血 《丹溪心法》荆芥散以荆芥穗烧焦色，童便调下，治妇人崩中，连时不止。“血见黑则止”，故风药用于血证，多炒黑应用，能止血或加强止血作用，现代药理证实，生品荆芥不能明显缩短出血时间，而荆芥炭则使出血时间缩短72.6%，说明荆芥炭有止血作用；同时炒黑又可改变作用趋向，如《理虚元鉴》：“肠风用炒黑防风、荆芥为主。此二味，生用则能散风于上部，炒用则散风于二肠，荆芥尤为要药”。5.风药振脾益气止血 《素问》“气虚宜掣引之”治则是指气虚用风药掣而引之，能振脾益气，元气充自能摄血，阴火降则血自归经。
如《金匮要略》小建中汤用姜、桂治“虚劳里急、悸、衄”；又如荆芥、紫苏、前胡、葛根、川芎、升麻、柴胡等风药用于血证时均有此作用。6.祛除病因以止血 风有内风、外风之别，风能独兼五邪而侵犯人体，或身中阳气变动产生内风，均是引起血证的重要因素。据《素问》“必伏其所主，而先其所因”之理，辨证求因，审因论治，祛除风邪，其功比单纯止血要好。六、治本为主、止血为辅——傅青主血证用药特点 ［马铭霞.《傅青主女科》出血证用药小议.山东中医杂志，2002，21（9）：567—568］傅青主擅长治疗妇科出血证，首创较多名方，如生化汤、固本止崩汤等，遣方用药时常以治本为主，即立足于气、血、火、虚等病机要点，辅以止血药，取得较好的临床疗效。如固本止崩汤，方中党参、黄芪、白术、山药补气固本以摄血，升麻升提气机，当归、熟地黄滋阴养血，黑姜、乌贼骨、艾叶温中固涩止血。
按傅青主自己的分析以概述其用药特点，“方妙在全不去止血而惟补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火……然单补气则血又不易生，单补气不补火则血又必凝滞，而不能随气而速生。况黑姜引血归经是补中又有收敛之妙，所以补气补血药同用之耳。”七、赵献可血证治验 ［李永峰.《医贯》对血证的贡献.安徽中医学院学报，2003，22（2）：12—13］1.强调风寒致病，突出“火”的多样性 赵献可将血证分为阴阳两类，认为六淫、五志过激、饮酒过多、过啖炙烤辛热等物均可导致血证的发生。但重点提出风寒可致血证，风寒不仅可致瘀血，“血亦水也，故经中之水与血，一得寒气，皆凝滞而不行”，还可导致出血。《论血证》中记载一风寒致吐血的病案，并以麻黄汤而愈。又提出要区别阴火、阳火不同，并认为“能明乎火之一字，而于血之理，思过半矣”。2.重视邪正双方，善于知常达变 赵献可因心主血、脾统血、肝藏血，而将血证归于心肝脾三经。
关于血证的发生，赵献可认为与正邪两方面均有关，强调“邪之所凑，其气必虚”，并强调自身正气的重要性，“不治其虚，安问其余”。还运用命门学说解释血证病机。“肾中之真水干，则真火炎，血亦随火而沸腾矣。”3.治法灵活多变 （1）上下分消法：用葛花解醒汤为主治疗饮酒过多引起的吐血，通过发汗和利小便两种途径去除湿邪而止血。（2）釜底抽薪法：治疗因嗜食辛热而致上焦壅热、胸腹满痛，血出紫黑成块者，常用承气汤从大便导之。又用桃核承气汤治疗蓄血证，使邪从下而解。（3）分步缓急法：表阳虚而外感风寒所致吐血，先补其表之阳气，泻其里之虚热，然后用麻黄汤发汗而愈；治疗外伤跌仆、肝痛发热，先以破血行瘀之剂，折其锐气，而后区别治之以和血消毒之药。（4）分部治疗法：治疗血瘀证，用犀角地黄汤治上，桃核承气汤治中，抵当汤、丸治下。（5）辛温治疗法：用辛温之麻黄汤治吐血。活用干姜治血证，认为干姜性热，胃既得温，其血不凝而自行，各守其乡，炒黑则止而不走，以补虚寒之血，打破血证禁用辛温药的束缚。
（6）气血并治法：运用气能生血、气能摄血的理论来治疗失血证。（7）内外同治法：《论血证》中记载因好饮或多啖炙烤肥甘所致齿衄者，内服清胃汤，外敷石膏散，甚者服调胃承气汤，下黑粪而愈。现今外科常用此法。八、唐宗海和法止血 ［赵晓莲，冀守明.唐宗海血证和法特色浅析.中国煤炭工业医学杂志，2003，6（6）：490—491］1.破气止血 唐宗海认为，吐血一证，实证居多，治疗以破气为主，仲景泻心汤主之。特别推崇大黄：“能推陈出新，损阳和阴”。凡属气逆于血分之中，致血有不和处，大黄之行，亦无不达。2.消瘀破血 瘀血在上焦，通窍活血汤为主；瘀血在中焦，血府逐瘀汤主之；瘀血在下焦，失笑散加大黄、桃仁治之。3.宁血和气 治血以治冲为要，麦门冬汤主之，但治阳明者治其末，治膀胱肾间者是治其本也。肾为冲脉之祖，肾安则冲气安，冲气安即气血和。4.补血调气 凡补剂以脾为主，善用归脾汤加减。肝主藏血，有调节全身血液的功能，故补血以补肝为要，重用炙甘草汤，并视为补血第一方。
5.调气和血，水火既济 对于水阴不足、津液枯竭的病证，以清燥救肺汤生津以补肺气，猪苓汤润利以除痰气，都气丸补水以益肾气，可谓辨证明确，理法分明。九、黄衍强善用食疗止血 ［黄衍强，蒲晓峰.血小板减少性紫癜的食疗法.医药与保健，2004，12（2）：54］黄衍强主任医师从事血液病的研究与治疗数十年，对血小板减少性紫癜的治疗颇为擅长，常运用中医理论予以辨证分型，采用不同的食疗处方治疗紫癜，取得较好疗效。具体方法如下：１.对于热盛迫血型血小板减少性紫癜患者 （主症为皮肤瘀点或瘀斑，颜色鲜红，伴心烦、口渴、尿黄、便秘，舌红苔薄黄，脉弦数），予地榆炭花生衣露饮（地榆炭60g、花生衣30g一同放入沙锅，加水适量，煎煮30min，用洁净纱布过滤，滤汁放入杯中，趁温调入蜂蜜30g，拌匀即成），早晚分服。
２.对于阴虚内热型血小板减少性紫癜患者 （主症为紫癜较多，颜色鲜红，散在分布，病程较长，时发时止，伴手足心热、心烦口渴、潮热盗汗、头晕耳鸣、神疲乏力，舌红苔少质干，脉细数），予阿胶葛根藕粉露（阿胶15g捣碎，放入锅中，加水适量，用中火煮沸烊化，加葛根粉30g、藕粉60g拌匀，继续煮至沸腾，边加热边搅拌至形成羹状即成），早晚分服。
３.对于气不摄血型血小板减少性紫癜患者 （主症为紫癜反复发作，久病不愈，瘀斑颜色淡紫，常流鼻血，牙龈出血，伴面色苍白、口唇色淡、神疲乏力、食欲不振，舌质淡，舌体胖，脉细无力），予连衣花生阿胶红枣饮（将连衣花生30g拣去杂质，除去有芽头者，洗净，与择洗的红枣15枚同入沙锅，加水适量，大火煮沸，改用小火炖煮1h。阿胶10g洗净，入另锅，加水煮沸，待阿胶完全烊化，调入炖煮连衣花生的沙锅中，拌匀，炖煮至花生熟烂即成），早晚分服。４.对于瘀血阻络型血小板减少性紫癜患者 （主症为瘀斑色紫深黯，伴面色黧黑、胸闷胁痛、下腹部胀痛，妇女月经量多色紫有血块、痛经，舌质紫暗，或见瘀点、瘀斑，脉弦或涩），予三七炖鸡（三七15g切成薄片，母鸡肉200g洗净后切块，与姜片、葱段同入锅中，加水适量。大火煮沸，改小火炖至鸡肉熟烂，加入精盐，再炖两沸即成），当菜佐餐，随意食用。