第10章 瘿病 (1)
瘿病，古文献亦称“瘿”，是指颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵、难以溃破的一类疾病。它包括西医单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎）、甲状腺肿瘤等疾病。瘿病的记载最早见于《尔雅》，而最早的医学文献记载见于成书较《黄帝内经》还早的《马王堆汉墓帛书·五十二病方》，其中已有了关于本病治疗的记载，但内容残缺不全。许慎《说文解字》称瘿为“颈瘤也，从病婴音”。《华佗神方》首先指出瘿与瘤的鉴别要点。《肘后备急方》首先应用植物类含碘药物海藻、昆布治疗瘿病，并首创治瘿方剂“海藻酒”；《僧深积方》、《千金翼方》首先记述了内服动物甲状腺（鹿靥和羊靥）治瘿的经验。
《诸病源候论》对本病的病因病机进行了比较详细的阐述。《圣济总录》对五瘿（石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿）首次进行比较详细的阐述。此后历代医家均对瘿病的病因、病机、诊断、治疗、预后进行了深入的临床研究，使瘿病的中医诊治理论日益完善。当代医家从中西医结合的角度加强了对瘿病与甲状腺疾病之间联系的认识，认为气瘿相当于现代医学中的毒性弥漫性甲状腺肿并甲亢（包括单纯性甲状腺肿、地方性甲状腺肿）、肉瘿相当于甲状腺结节（包括甲状腺瘤）、血瘿相当于甲状腺功能亢进症、筋瘿相当于甲状腺肿瘤、石瘿相当于甲状腺癌和慢性淋巴细胞性甲状腺炎、泥瘿相当于甲状腺囊肿、劳瘿相当于甲状腺功能减退症、瘿痈相当于亚急性甲状腺炎和瘿肿、夹喉痈相当于急性化脓性甲状腺炎，更进一步地发挥了瘿病的传统理论在甲状腺疾病诊治中的作用。
第一节 名著经典精讲
一、华佗《华佗神方》：瘿病病机与手术治疗《华佗神方》：“瘿之种类甚多，形亦各异，然皆为湿热之病，由小而大，由大而破，由破而死。初起时宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之，立愈……忌房事一月，否则必破，不能收口，终身成漏。”华佗是东汉名医，擅长外科，有“外科圣手”、“外科鼻祖”之称。《华佗神方》是唐·孙思邈发现并整理出版。本条着重阐述3点：1.瘿病虽然种类较多，形态各异，但其病机关键是湿热为患，与后世医家的认识略有差异。2.瘿病发展经过为“由小而大”、“由大而破”、“由破而死”，并指出刚发病时可用刀割破，并外敷生肌散，这是对本病采取手术治疗的最早记载，不过当时手术的成功率并不高。《三国志·魏书》记有曹操劝告患有瘿病的贾逵不要去开刀割除瘿瘤的故事：“吾闻’‘十人割瘿九人死’‘”。这个历史故事佐证了当时对瘿病患者进行手术治疗的死亡率较高。3.治疗期间需要注意的是“忌房事1月”，否则易出现“溃破”，产生瘘道，难以愈合。
综观本书中华佗所创并留传下来的3首治瘿处方，其药物组成主要为活血化瘀类药和轻粉、水银、硼砂、绿矾、皂矾等药，而未提及含碘的植物类药如海藻、海带、昆布等，也未提及含甲状腺素的动物类药“靥”。二、葛洪《肘后备急方》：海藻酒与治疗禁忌1.《肘后备急方》：“疗颈下卒结，囊渐大欲成瘿。海藻酒方。稍含咽之，日三。”2.《肘后备急方》：“昆布海藻等分末之，蜜丸，含如杏核大，含稍稍咽汁。日四五。”3.《肘后备急方》：“但不用举重，及悲啼烦恼等事……忌盐。”瘿病的病位在于颈下，囊肿逐渐增大是本病的临床特征之一，晋朝医家葛洪首先提出用含碘的植物类药海藻、昆布治疗本病，并首创治瘿方剂-海藻酒，特别指出服法应“稍稍含咽”，其渣也可外敷于颈下患病处。此为后世医家诊治瘿病奠定了实践基础。海藻、昆布均为含碘较为丰富的中药，虽归于化痰止咳药，但因为它们能散瘿瘤，现为治疗瘿病的要药，但用于不缺碘的甲状腺功能亢进症目前尚存在分歧。
多数医家认为含碘类中药的主要适应证为：①单纯性甲状腺肿或是地方性甲状腺肿之弥散性甲状腺肿大者；②甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿或甲状腺癌，有局灶性甲状腺肿而无明显的甲亢表现者；③甲亢伴有甲状腺肿大者，待其阳亢症状有所缓解，以阴虚或气阴两虚为主要证候时，可适当投用少量含碘中药以软坚消瘿。其中以含碘较少的中药夏枯草、牡蛎等为宜，至于昆布、海藻、黄药子等含碘量高的中药，则仅在没有功能亢进表现的甲状腺肿大、腺瘤或肿瘤中使用。三、陈廷之《小品方》：瘿病主症与沙水致瘿《小品方》：“瘿病者，始作与瘿核相似。其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也，乃不急膇然，则是瘿也……长安及襄阳蛮人，其饮沙水，喜瘿有核瘰瘰耳，无根，浮动在皮中，其地妇人患之，肾气实，沙石性合于肾，则令肾实，故病瘿也……昆布丸方……禁盐、生鱼、生菜、猪肉。”南北朝医家陈廷之明确指出瘿病位于颈下的部位为颈前中部，不偏向两侧，而且发展缓慢，逐渐增大；并指出本病与饮沙水有关。现代研究表明沙水为缺碘之水，经常饮用易致本病发生。
但当时尚未认识到本病与缺碘有关，而是从“沙石性合于肾”、足少阴肾经循行喉咙、“肾实”可致瘿病等角度给予了理论阐释。这是有关本病病因、病机的最早记载，并记录了治疗瘿病的方药“昆布丸”；同时还提出了本病的治疗禁忌：除葛洪提到的忌盐外，认为还要避免食用生鱼、生菜、猪肉等，以免降低疗效。四、巢元方《诸病源候论》：瘿病三因三治1.《诸病源候论·瘿瘤等病诸候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。初作与樱核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘿者，但垂核捶捶，无脉也；饮沙水成瘿者，有核无根，浮动在皮中”；“有血瘿，可破之；有瘜肉瘿，可割之；有气瘿，可具针之。”隋唐医家巢元方首先以邪实致病立论，对本病产生的内外病因进行详细阐述。明确指出本病的内因为忧恚气结，郁而不散，情志不畅，终致肝失疏泄，脾失运化，形成气滞、气郁；外因为常饮沙水（即饮食过偏），伤及中焦，脾失升降，影响气的正常运行，长期的气滞、气郁，积久聚而成形，则导致肿块的发生，如蕴结于颈部结喉两侧，即可发生瘿病。此为后世认识瘿病病因提供了较为明确的思路。
书中还首次提出了瘿病的分类，即血瘿、肉瘿、气瘿，并提出相应治疗方法，即破法治疗血瘿、割法治疗肉瘿、针法治疗气瘿。这是关于瘿病分类及治法的最早记载。2.《诸病源候论·妇人杂病诸候三》：“瘿病者，是气结所成……动于肾气，肾气逆，结宕所生。”指出瘿病的发病机制与肾气上逆有关。肾气实，沙石性合于肾，则令肾实，肾气循经上逆于喉，并在此蕴结，从而发生瘿病。3.《诸病源候论·小儿杂病诸候六》：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，膇膇然，亦渐长大，气结所成也。小儿啼未止，因以乳饮之，令气息喘逆，不得消散，故结聚成瘿也。”指出气瘿的主症系颈下皮宽，结块突起，渐长大，病因与气机郁结有关。小儿患本病多与母乳有关，即母为瘿病患者，长期服食缺碘乳汁，易致其儿患本病。后世医家指出可用海藻、昆布等化痰软坚之药治疗，如四海舒郁丸，但需多服，疗效较好。五、孙思邈《备急千金要方》：山泉致瘿《备急千金要方·道林养性第二》：“凡遇山水坞中出泉者，不可久居，常食作瘿病，动气增患。
”唐朝医家孙思邈认为久居山区、常饮山泉也可引起瘿病，再次强调瘿病的发生与生活地区有关，现代流行病学调查发现甲状腺疾病多见于我国西北高原地带及山区。如何预防呢？《崔禹锡食经》中指出“人常饮河边流泉沙水者，必作瘿瘤，宜以犀角渍于流中，因饮之，辟瘿瘤”。六、孙思邈《千金翼方》：瘿病方药与灸法1.《千金翼方·杂病下·瘿病第七》：“治五瘿方：鹿靥酒渍，火炙干，含咽汁……羊靥二百枚，炙……海藻，忌姜辛猪鱼生菜辛菜，吹火、读诵及大语用气。昆布，海蛤……以瘥为度。不得作生活劳动也。忌怒……陷脉散主二十三十年瘿瘤，若疮湿即敷，无汁者以猪膏和敷之，以干为度。”孙思邈对瘿病的治疗进行了比较详细地总结与阐述。提出9首处方，既有单方，如鹿靥、昆布，又有复方，如五瘿方、治瘿方、陷脉散等7首，表明早在唐朝就能熟练应用复方制剂治疗瘿病；其常用药主要有2类，一为含碘的植物类药，如海藻、海蛤、昆布；一为动物甲状腺，如羊靥、鹿靥等。其中用羊靥入药是最早的文献记载，而鹿靥治疗瘿瘤病的最早记载见于南北朝的《僧深积方》中“五瘿丸”方，即“鹿靥，以酒渍，炙干，再纳酒中更浸，炙令香（含），咽汁，味尽更易”。
这既符合中医“以脏补脏”的治则，也符合现代医学病因学的认识，而且是世界医学史上对地方性甲状腺肿实施甲状腺脏器制剂治疗的开端。孙思邈的处方多制成丸剂、散剂，取效缓慢，符合瘿病的治疗原则；而且多用酒送服，并含服，从而促进药物吸收。并明确指出停药指征为“以瘥为度”。还丰富了服药治疗时的注意事项，尤其是提到“忌怒”、“大语用气”、“不得作生活劳动”等。为后世医家治疗瘿病起到指导性作用。2.《千金翼方·针灸下》：“灸瘿法：灸风池。大椎，大椎两边相去各一寸半，小垂下各三十壮。颈冲。针亦良。天府、冲阳、天瞿、肩髃，以瘥止。上气短气，灸肺俞一百壮。上气胸满，灸云门五十壮。恶气，灸胸堂百壮。瘿气面肿，灸通天五十壮。灸中封。”瘿病也可采用针灸方法来治疗，常用穴位有：风池、大椎、颈冲、臂臑、肩髃、肺俞、云门、胸堂、天府、曲池、天瞿、通天、中封等，后世医家则补充了臑会、气舍、浮白、冲阳、巨阙、天突、膻中等穴，其中天突穴治一切瘿瘤初起者；膻中则禁针，可用灸法。
具体灸法则有灸三十壮、五十壮、百壮、三百壮等；有直接灸，也有旁开一寸、三寸；气虚时灸肺俞，气促时灸云门、胸堂、天府、大椎、曲池；脸肿时灸通天，停灸指征为“以瘥止”。这是有关用针灸法，尤其是灸法治疗瘿病的最早的文献记载，为后世治疗瘿病开辟新的方法。后世医家如王肯堂主张服用治瘿丸剂时合用针灸之法，以增加疗效。七、王焘《外台秘要》：瘿病预后与掐法治瘿《外台秘要》：“凡水瘿气瘿可瘥，石瘿不可。平旦手挽瘿令离项，掐其下根，脉断愈。一日一度掐，易愈者七日，如难瘥者三七日愈。若冷用酒服禁。诸疗不瘥。小麦汤方。”唐朝医家王焘在《外台秘要》中详细总结了当时治疗瘿病的36首方剂，其中27方为含碘植物，几乎均以海带、海藻、海蛤、昆布诸药为主，也提到用羊靥治疗本病，并多以酒同服。本条中首次提出瘿病的预后，气瘿易治，石瘿难治。此外，还提出瘿病的一种理疗方法，即用手掐其根部，每日1次，也有一定疗效，这是用理疗方法治疗本病最早的文献记载。