第五章 辨温病阴阳毒病脉证并治 (2)
温病出现阳明里实证，一定有大便硬，所以给用下法，承气汤之类的。用了药以后，大便通了，并且微溏，是实邪已去，病就会痊愈。如果用了下法，下利不止，这有两个原因。一个是下之太过，药用的太过了，或者用巴豆一类的药大下了，成了太阴病了。另一个是原本就没有里实，给误用下法了，或者本是厥阴病，也给误下，“下之利不止”。无论是哪种情况，都是属于水饮过剩的阴证了。他说啊，利不止，还腹满，要用茯苓白术甘草汤主之。这就有问题了，轻的可以啊，重的是不管事的。你分析一下，没有里实，或者阴证，给用下法，下利不止，一定是大下的，能不伤真阳？这条的问题就在这里，要细分析才会理解。
不过他这个方子，对于小儿的单纯水饮泄泻不止，没有明显寒热的，用了会效果很好。这个我有经验。记得有个企业老总的孙子，才6个月大，水泻不止，去医院住院7天，一切中西药，什么碳片等，都给用了，还是不止，都脱水了。他奶奶辗转找到我，孩子面色发白，消瘦，舌淡流涎，食指气关淡红，微有发热，睡眠不安易惊。当时就给开的这个方子，不过，量不是这个量，用白术60克，茯苓40克，炙甘草10克，水煎频服。这孩子回到医院当晚就开始吃药，第二天早晨大便成形，中午就出院了。这样的例子还不少。
6. 病温，舌赤，咽干，心中烦热，脉急数，上寸口者，温邪干心也，黄连黄芩阿胶甘草汤主之。
黄连黄芩阿胶甘草汤
黄连一两 黄芩一两 阿胶一两 甘草一两
右四味，以水一斗，先煮三味，取四升，去滓，纳胶烊消，分温三服。（桂本）
这条有两处要修正，借用来的，当然要修改。他是按照脏腑辨证讲的，我们要按照六纲讲，因此，“温邪干心”这句要去掉。还有，证候方面，舌赤，咽干，心中烦热，脉急数，上寸口者，这不是黄连黄芩阿胶甘草汤能照顾到的。这个证倒是人参白虎汤证。
如果舌赤，咽干，心中烦热，舌苔黄厚而垢腻，鼻衄，脉急数，上寸口者，可以用这个黄连阿胶汤的变方。还有一个症状，就是尿黄赤。甘草呢，用生甘草，泻火嘛。热入营血发斑的，就要加白芍、牡丹皮了。这是什么？就是阳明里热，没有结实的。
7. 病温，口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大，此温邪乘肺也，黄芩石膏杏子甘草汤主之。（按：用麦门冬汤或更好）
黄芩石膏杏子甘草汤
黄芩三两 石膏半斤（碎） 杏仁十四枚（去皮尖） 甘草一两（炙）
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（桂本）
这条同样要把“此温邪乘肺也”去掉。这也是阳明病，内外同热，没有里实大便硬的问题。口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大。这有阳明外证，就是白虎汤证，同时有里热伤津啊，火热上攻，气就不降了，要上逆咳嗽，火热上攻，津液不足，鼻子就要干燥出血的。
这个方子实在是不如麦门冬汤。《咳嗽篇》有“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”黄芩石膏杏子甘草汤即使用，也要加麦门冬。
麦门冬，味甘平。主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。补津液，清热，通热结，养灼伤的脉络的。
我看加个人参更好，补气啊。他这个方子，黄芩用的好，三两，升到上焦泻火去了。
学生：后世有人用麦门冬汤治疗倒经，原理还是在这儿啊。
有阳明热的倒经，完全可以，是活用。用脏腑五行来解释可就麻烦了。
8. 病温，发热，腰以下有水气，少腹热痛，小便赤数，脉急而数下尺中者，此温邪移肾也，地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤主之。
地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤
地黄六两 黄柏三两 秦皮二两 茯苓三两 泽泻一两
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（桂本）
此温邪移肾也，这句去掉，太烦人，这写《桂本》的人不懂六纲，只喜欢五行脏腑。
温病当然发热。少腹热痛，小便赤数，脉急而数下尺中者，这是阳明热。脉急而数下尺中，就是脉急数有力，尺脉呢，更是独盛。尺脉比寸脉和关脉跳的有力，证明病位在下焦。但是他又有个症状，就是腰以下有水气。什么意思呢？就是腰部以下有水肿，小便赤涩不利，这是什么原因？下焦的阳明热与水互结了，水气不化了。这很类似猪苓汤证啊，严重了要尿血的。他用了地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤。
地黄，味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹。
黄柏，味苦寒。主五藏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀创。
秦皮，味苦微寒。主风寒湿痹，洗洗寒气，除热，目中青翳白膜。
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
泽泻，味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。
看看，为什么没用阿胶？这干地黄就可以清热养血了，还去寒热积聚，当然可以破水热互结的这个结气。黄柏三两，秦皮二两，内外热都清了。茯苓，泽泻，清热利水。这个方子真的不错，和猪苓汤异曲同工，可以互参，可以互合的，增强疗效。
9. 三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（伤寒论阳明篇219条）
这条在伤寒六纲的阳明篇讲过，原讲解如下：
这里提到了三阳合病的情况。腹满、谵语、遗尿。为阳明。身重，难以转侧，为太阳水湿。口不仁、面垢，是少阳特殊证候。只有合病太阳有水湿，阳明还有内热时才会出现，单纯少阳病很少出现。阳明如何会遗尿？因为神昏谵语，不能很好地控制小便啊，说明病情很重的。这个时候你给发汗会更加神昏，加重谵语。给用下法，表邪要入里，热深厥深，额上生汗、手足逆冷。
“若自汗出者，白虎汤主之。”如果患者自家出现了自汗了，说明这个表证的水湿化解了，这时可以用白虎汤清透内外邪热而利水湿。
学生：口不仁是不是口里黏腻？
口不仁，干的厉害，不听使唤。这条应用的方子，可以用柴胡加龙骨牡蛎汤。
10. 伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏（洗，二合半）大黄（二两） 牡蛎（熬，一两半） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
这条可以说明用这个方子的原因。三阳同病，内虚水湿上凌。身重不能转侧，是有湿的缘故。看看方子，这是几个方子的合方化裁。这里有小柴胡汤义，有28条方义，去了白术和甘草。加了龙牡和铅丹。去白术，因为有阳明热，用它燥阳明不行。去甘草，不让他缓急。这铅丹啊，质重，专门降逆的，能镇水饮啊。如果没有热的寒饮可不要乱用。这条的病是因为大下伤里，下焦水就着阳明邪热上凌，它镇了这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮，很当机。龙骨牡蛎呢，专门交通精神，去结气，化瘀浊啊。有清热作用。
这个方子的方义就像上面说的，就不再细讲了。
11. 病温，发热头晕，目眩，齿枯，唇焦，谵语，不省人事，面色乍青乍赤，脉急大而数者，大黄香蒲汤主之；若喉闭难下咽者，针少商令出血；若脉乍疏乍数，目内陷者，死。
大黄香蒲汤
大黄四两 香蒲一两 黄连三两 地黄半斤 牡丹皮六两
右五味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服二升，日三服。（桂本）
这条和上面那条基本一个辨证啊。脉急大而数者，说明热的厉害，高热神昏，不省人事了。他用了大黄香蒲汤，都是清热凉血泻热的，清阳明里热，去血中邪热，香蒲也是凉血，芳香除秽气的。
香蒲，味甘平。主五脏，心下邪气，口中烂臭，坚齿明目聪耳。
大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。
黄连，味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。
干地黄，味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
牡丹皮，味苦辛寒。主寒热，中风，瘈疭，痉，惊痫，邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈创。
这个温病啊，就是热邪在卫气营血里面转，因此常要注意热邪入血的问题，也就是阳邪伤阴的问题。病到这个地步啊，用这个方子要注意：如果有腹中大便硬，或者几天不大便而高热的，一定要配合大柴胡汤才行。如果没有大便硬，就是高热神昏，不省人事的，一定要加白虎合小柴胡汤。单纯的大黄香蒲汤，怕是不济事的。这个病我见过，方子没用过，因此这样说。总之，温病缺了大黄、柴胡、石膏，我就心里没底。
“若喉闭难下咽者，针少商令出血；若脉乍疏乍数，目内陷者，死。”喉闭难下咽，刺少商出血倒是对的。少商，手太阴肺经的井穴，对咽痛有效。但是啊，病的这样重，一个少商怕是解决不了。那么还要刺哪里？我的经验，是十宣加百会，刺出血。很快地就会清醒，喉开而退热。
“若脉乍疏乍数，目内陷者，死。”这是气血不相接续，脉就如此。津血匮竭，所以目无所养而塌陷。是个死证了，怕是救不过来了，要有思想准备。
12. 阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。
升麻鳖甲汤
升麻二两 当归一两 蜀椒（炒去汗）一两 甘草二两 雄黄半两（研）鳖甲手指大一片（炙）
右六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。（《肘后》《千金方》阳毒用升麻汤，无鳖甲有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄）
阴阳毒啊，就是瘟疫重症的表现。他的分辨呢，就是阳毒为面赤，阴毒面青。这个所谓阳毒，就是感受瘟疫邪气，阳气郁于上焦体表，面赤斑斑，热邪在上瘀阻，伤咽喉肺气，就咽喉疼，甚者伤肺和气管而咳吐脓血。
“五日可治，七日不可治。”这也是说的一般概率而已，意思是说，过了7天还这样，怕是无法恢复了，因为有“阳者七日，阴者六日”的说法啊。我们不要被这个说法左右，救命要紧。
《千金方》有这么个记载：
治伤寒一二日便成阳毒，或服药吐下之后变成阳毒，身重腰背痛，烦闷不安，狂言，或走，或见鬼，或吐血下痢，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，至七日不可治。宜服方。
升麻 甘草（各半两） 当归 蜀椒 雄黄 桂心（各六铢）
上六味咀，以水五升煮取二升半，分三服，如人行五里进一服，温覆手足，毒出则汗，汗出则解，不解重作，服之得吐亦佳。（仲景无桂心有鳖甲手大一片，《肘后》与《千金》同，《古今录验》有栀子六铢、鳖甲如手一片。）（卷九伤寒方上 发汗汤第五阳毒升麻汤）
（1）升麻鳖甲汤方
升麻二两 当归一两 蜀椒（炒去汗）一两 甘草二两 雄黄半两（研）鳖甲手指大一片（炙）