第十一章 妇人篇 (5)
这条解释的很好。一个女子来诊，月经量稀少，不如以前了，这是怎么回事？医生说，你在此之前要是有下利、大汗出、小便频数，就会这样。因为这些都是伤及津液的，血就要少。证明了，津血是不可分割的。如果月经来的比以前多呢，会有一些痛苦的症状表现。怕是大便干燥，身上还不出汗，（或者尿也少），水液（津液）没地方排，都以月经的形式排出了，当然会量大。我们以前，常常讲津血的关系，津伤必及于血，道理就在这里。
36. 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身体肿。少阳脉革，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名为血分。（脉经）
这条和《水气病》18条重复，可以参考那条的讲解。少阳脉革，“革”，后世校勘，作“卑”，比较合理，不然讲不通。少阳脉，少阴脉，在足部，是太冲脉和太溪脉。在寸口，也有个代表。尺脉浮取，是足少阳脉，沉取，是足少阴脉。都主胞宫和下焦。这类脉，都是全息的，理解透彻了，就掌握了。
37. 师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其藏不泻，经络不通，名曰血分。（脉经）
他这条的脉啊，论的都是寸口部位的。寸口脉与寸脉，在《脉经》里，即使是同一篇论述里，也时常概念不清。从这条来看，是论的手部的三部脉象。之前我们也讲过，脉法是全息的，你手上见到了什么脉，到了脚上看看，也都是基本相同。因此要辩证地看问题，比如趺阳脉，在足背，也可以在手上关部候它。只有在病情复杂的情况下，才脱去鞋和袜子，看看足部三脉如何。
这条说了，寸部脉，沉数。数为阳，沉为阴。病在里面结实了。这是一个表象，我们再来看趺阳脉，在这里要理解为足阳明脉，这个脉，是指双手的关部浮取。沉取而得的，是足太阴脉。这个要记住，这是经络脏腑脉法。搞针灸的也可以借鉴。这个趺阳脉，关部的脉，浮取微弱无力，还有弦细的现象，这是中焦胃气弱，有饮邪阻滞，要上逆气短的。少阴脉，指的是足少阴经的脉象。是在尺部，沉取而得。这个脉，沉滑，沉主里，滑主实，有实邪。连起来一看，好了，脉数，寸和尺都现实象，关脉有饮邪冲逆。
从脏腑经络来论，寸口脉沉取而得，是主足厥阴肝经。关脉浮取，是主足阳明胃经，尺脉沉取而得，是足少阴肾经。肝主冲脉，主血，阳明胃主灌溉滋养，肾主胞宫。这是有血瘀了。脉数，是要化热了。病情复杂了，寒热错杂。从六纲上看，有个阳明水热，还有里实。是什么？该是属阳明的滞证，有血瘀和水饮。因此，是血结于子宫，经血不下，这是血分病，久了，就要病水分了。关脉有微弱而弦了，有水分病的迹象了。出为阳，入为阴，这是个大方位概念。
那么，来和去呢？比如，来疾去迟，是什么意思？是否也是这个意思呢？这个暂时存疑吧，等我揭开了，再论述吧。弦脉为肝，洪脉为心，缓慢为脾，浮脉为肺，沉脉为肾。脏腑经络脉法，也不分左右。比如右手的关脉浮而有力，也是足阳明胃经。这个一定不要混淆。而《难经》的那个脉法，也就是我们教科书上的脉法，是从《素问》论疾诊尺的那篇内容延伸引用的。诊尺，又叫诊尺肤。就是在尺部的皮肤上按诊和望诊的一个办法。和脉法不同。并且，在内容叙述上，错简比比皆是。尤其是在全息理念上看，还存在左右的错简问题，把肝胆给搞左面来了。肝脾移位了。从某个角度说，这个脉法，是后期的人们搞的，绝不是古脉法，因此，这种脉法，要好好的改革一下，动动手术。还有一个脉法，也是《脉经》记载的脏腑虚实脉法，孙思邈也很推崇，记载引用的一点没差。比如，右寸，沉为肺，浮为大肠。右寸要是脉浮，你大肠和经络就有病了。要是说大肠经有病，还勉强，要是说大肠有病，那是胡扯。从哪个理上说，也说不过去。手阳明脉在哪里？在关脉和尺脉连在一体的，浮则为大肠经，沉取则为肺经。要细分一下，手检图缺了手三阳的脉。这些都是问题，很混乱。
38. 问曰：病有血分，何谓也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分。此病为难治。（脉经）
什么叫血分？停经了，有瘀血了。之后，发展成水饮病，这叫血分病。难治啊，为什么？血瘀，不生新血了，虚的厉害，水饮就要充斥作乱，阳气必竭，因此难治。实际上，水肿病确实难治。
39. 问曰：病有水分，何谓也？师曰：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自当下。（脉经）
什么叫水分？先患了水饮病，之后经水断绝了。这个好治，是血分没病，水饮给影响的，把水饮去掉，自然就痊愈了。这是水分和血分的概念，血不可伤啊。
40. 脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠。迟在上，紧在下。迟则为寒，名曰浑。阳浊则湿，名曰雾。紧则阴气栗。脉反濡弱，濡则中湿，弱则中寒，寒湿相搏，名曰痹。腰脊骨节苦烦，肌为不仁，此当为痹，而反怀躯，迟归经。体重，以下脚为胕肿，按之没指，腰冷不仁，此为水怀。喘则倚息，小便不通，脉紧为呕，血气无余，此为水分，荣卫乖亡，此为非躯。（脉经）
这条，林亿校勘的时候也说了，实在是看不懂，怀疑有文字脱误。分析了一下，大概是这么个意思：脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠。脉反濡弱，濡则中湿，弱则中寒，寒湿相搏，名曰痹。腰脊骨节苦烦，肌为不仁，此当为痹。荣卫乖亡，此为非躯。迟在上，紧在下。迟则为寒，名曰浑。阳浊则湿，名曰雾。紧则阴气栗。迟归经。脉紧为呕，血气无余，此为水分。体重，以下脚为胕肿，按之没指，腰冷不仁，喘则倚息，小便不通，而反怀躯，此为水怀。
这条，本该存疑不译的，强解，有臆断的嫌疑，但是，我们还是臆断一下，抛砖引玉吧。脉象软散无力，居于关部。这是中焦有寒湿，是个痹证。太阴少阴的表证。症状是腰脊骨节苦烦，肌为不仁。营卫严重失调而亏虚，同时要是停经了呢，也不能断为怀孕。这是一段。
下一段，脉象迟紧，是寒邪，紧则阴血不通，寒则经血凝结。寒饮上逆而呕，血气不足，水饮旺盛，成了水分病，月经当然不通。这也不是怀孕。症状呢，是体重，以下脚为胕肿，按之没指，腰冷不仁，喘则倚息，小便不通。如果真的怀孕，叫做“水怀”。后世又称为“子肿”，很危险。有一句话，要移动一下。“阳浊则湿，名曰雾。”移到上一段，就理清了。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠。阳浊则湿，名曰雾。
脉反濡弱，濡则中湿，弱则中寒，寒湿相搏，名曰痹。腰脊骨节苦烦，肌为不仁，此当为痹。荣卫乖亡，此为非躯。
迟在上，紧在下。迟则为寒，名曰浑。
紧则阴气栗。迟归经。脉紧为呕，血气无余，此为水分。体重，以下脚为胕肿，按之没指，腰冷不仁，喘则倚息，小便不通，而反怀躯，此为水怀。
这样就对了。所以说，这个错简，实在是很难搞的，多好的条文啊，却让后人无法理解。
41. 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。
这条要这样来理解，怀孕停经了，却出现了口渴，恶心，吃不进饭，轻的或者食欲不振。没有外感寒热的现象，也就是没有表证。脉象也是正常的妊娠脉，这里的平脉，指的是妊娠脉。但是，要细心地再看一下，看看她的尺脉，也就是阴脉，略有弱象。这个现象，是代表了津血略亏的，津液亏，要口渴，同时，因为胎气上逆，机体还没有适应，就会有类似恶阻的现象出现，因此食欲不好。一般呢，都是在怀孕两个月左右出现这个反应。要用桂枝汤来治疗。桂枝汤，可以养津液的，炙甘草、生姜、大枣，养胃止呕补津液。桂枝和白芍，可以调和营卫，理顺阴阳。白芍还可以通理一下下焦滞气，桂枝有发越而降逆的功效。一般，这种现象不严重的，不必治疗，轻的，可以自己几天就缓解了。如果医生要是不论青红皂白的乱治，用吐法和攻下法，搞不好就要伤胎流产的。“却一月”，就是指两个月之后的第三个月。这个时候，胎气还不壮，用峻下药，容易流产。
42. 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
桂枝茯苓丸
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药（各等分）
上五味，末之。炼蜜和丸和兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
这条，该和《脉经》原文对比一下，前文已经讲过了，这里再说一下。《脉经》原文：妇人妊娠，经断三月，而得漏下，下血四五日不止，胎欲动，在于脐上，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，宜桂枝茯苓丸。
胡老呢，解释的很成问题。这条，其实说的就是怀孕后的癥瘕问题。第一句，怀孕后，停经三个月，突然出现漏下，出血四五天不止，胎气不安，脐上动，这是内有癥瘕造成的。癥瘕，就是积聚肿块或者瘀血，比如，子宫肌瘤等。第二句，怀孕六个月，前三个月，有月经，这个现象也可以出现的，因为前文也讲过这个问题，慢慢就会停经。三个月之后，月经没有了，这也是正常的现象，但是，到了六个月头上，突然又开始下血，胎动不安。这是有瘀血积聚。最后他说，所以下血，是因为有积聚癥瘕，要去掉才行，用桂枝茯苓丸。
桂枝，辛甘、温。主上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
茯苓，甘淡。主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
牡丹，就是丹皮。辛苦寒。主寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除癥坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
桃仁，辛，微苦，温。主瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。
芍药，酸苦凉。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
这是个厥阴方子。可以去水饮，散瘀血结气，调和营卫。关键是服用的量上，要注意。“丸和兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”。微量使用，纵观仲景全书，这个方子的使用，是最特殊的。轻可去实，就体现在这里了。并且，少量用，还不伤胎气。我们临床上，也常遇到这类问题，用大剂量的活血化瘀药，疗效不好，改为轻量，反而疗效好。因此，我们总结了一下，就是病在血脉的，用攻逐药效果不好。而真正在肠腔或者宫腔的实邪积滞，不用攻逐药不行。包括脑血栓病，都是瘀血在经脉，要借鉴桂枝茯苓丸的用药方法。不要攻逐，要活血化瘀通经脉。有不少子宫肌瘤的人，怀孕了，就会出现桂枝茯苓丸的证候，可以用这个方子。那么，这个方，没怀孕的，还有子宫肌瘤，也可以用，这个时候，可以加大剂量的。但是，治疗的时间要长些，一般比较小的肌瘤，坚持服用几个月，都可以有好的效果。太大的，只能手术切除。有的都重达几斤，服药是化不掉的。
学生：汤剂行吗？用量如何？
要用丸剂。散剂也可以。子宫肌瘤，有很多是可以排出的，有的比较小的，就直接化掉了。我有一个患者，治疗了四个月，配合温灸，最后来月经的时候，排出来如拇指大的一块组织，去医院检查，肌瘤消失了。
43. 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。
附子汤
附子二枚（炮去皮破八片） 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两。
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
注：原文不见方子组成，现方为桂本《伤寒杂病论》补入。
怀孕六七个月，突然的发热，脉弦紧，弦脉主寒主痛。肚子胀的厉害，恶寒腹痛，小肚子发凉，像用扇子在上面扇风，这是受了寒邪了，子脏开，就是胞宫虚而受寒了。某种程度上说，也属于外感的一种了。因为有恶寒发热的表证了。这个时候，就要用附子汤去温散寒邪，驱除寒饮。从方子上看，是个厥阴病。有少阴、太阴、阳明三家的问题。
附子，辛苦大热。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。它也有解表去风寒的功效。附子二枚，炮炙的，要50克左右。量不小。