第六节血液亏虚型便秘 (2)
气血津液虚亏一方面使肠道失于濡养，推动无力；另一方面又可导致相关脏腑功能失调，影响大肠传导功能，而发为本病。因此，气血亏虚，津液不足，肠道及相关脏腑失养，功能失调是本病发病的主要病因病机。针对其病因病机，治疗当益气生津，养血润燥，使元复本固，肠润秘通，缓收其功，用益肠通秘汤加减治之。方中太子参、生白术、甘草健脾益气生津；当归、白芍养血润燥；玄参、何首乌滋补肾阴；陈皮、枳壳疏理气机，以助传导；全瓜蒌、杏仁益肺气，助肃降，利大肠；火麻仁功专润肠通便。气血生化有源，津液充足，各脏腑功能肃降疏泄正常，升降开合有度，大肠濡润，传导有力，便秘何愁不通。
［方源］ 郭国民，等．益肠通秘汤治疗习惯性便秘32例．河南中医药学刊，1999；14（4）：54
5．益气养血润肠汤
［方药］ 黄芪、白术、肉苁蓉各30g，党参、生何首乌各15g，当归、白芍、丹参、生地黄、玄参、麦冬、枳壳、火麻仁各10g，甘草5g。
［用法］ 加冷水400ml浸泡0.5小时后，文火煮20分钟，取汁200ml，二、三煎文火煮沸后各取汁150ml，三煎混匀后分次服用，晚上临睡前服100ml。7天为1个疗程。
［功效］ 益气养血，润肠通便。
［应用］ 临床治疗56例，临床治愈36例，占64.3%；好转15例，占26.8%；有效5例，占8.9%；总有效率100%。其中3例6个月后因饮食不节复发，继续服药后有效。
治验：赵某，男，66岁。诉近5年来大便秘结难解，常3～5日1行，甚则1周排便1次，粪如石坚，临厕努挣每致大汗淋漓方休，常年依赖番泻叶泡茶以解急，经各项检查排除肠道器质性病变。来诊时大便干结已5日未解，****坠胀，伴头晕目眩，心悸气短，神疲乏力。查精神委顿，语声低弱，形体消瘦，面色无华，左下腹压之不适，可触及团块，舌质淡苔薄，脉细。证属气血两虚，肠道失润，治拟益气养血，润肠通便。用益气养血润肠汤：黄芪、白术、肉苁蓉各30g，党参、生何首乌各15g，当归、白芍、丹参、炒枳壳、玄参、生地黄、麦冬、火麻仁各10g，炙甘草5g。水煎服，每日1剂。停用番泻叶，同时嘱多吃蔬菜水果，适量活动，保持心情舒畅。服药1个疗程后，大便已成条形，2日1行。治疗2个疗程后，大便已日行1次。再治疗1个疗程以巩固疗效，并嘱保持定时大便，随访1年，精神好，寝食安，大便调。
［体会］ 老年性便秘多为体弱或久病体虚所致，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能下润大肠，从而引起便秘。益气养血润肠汤方中黄芪、党参、白术健脾益气，生地黄、白芍滋阴养血，当归、丹参养血活血，玄参、生地黄、麦冬合用具增液行舟之功，生何首乌、肉苁蓉、火麻仁润燥通便，枳壳引气下行，甘草调和诸药。诸药合用，补而不滞，润而不滑，通而不泄，共奏益气养血，润肠通便之功。
［方源］ 刘金华．益气养血润肠汤治疗老年性便秘56例．实用中医药杂志，2004；20（9）：498
6．四物汤加味
［方药］ 当归、生地黄、熟地黄各20g，川芎6g，白芍12g，炙大黄10g，枳壳5g，桃仁、杏仁、火麻仁各9g。
［加减］ 兼阳虚者加肉苁蓉10g，干姜5g；兼气虚者去枳壳，加生黄芪20g，党参15g；兼食积者加莱菔子9g，焦山楂12g；兼少腹胀急者去枳壳，加厚朴10g，枳实8g；兼阴虚者加麦冬12g，玄参10g。
［用法］ 每日1剂，水煎服，分2次服用，15天为1个疗程。另嘱注意饮食结构，忌食肥甘厚腻辛燥之品，养成定时排便的习惯，适当锻炼。
［功效］ 补血养阴，活血润肠，行气宽肠。
［应用］ 临床治疗48例，男性32例，女性16例，年龄58～85岁，平均71.5岁。病程最长12年，最短1.5年。治愈31例，好转13例，总有效率91.7%。
［体会］ 老年性便秘，临床属于“便秘”中“虚秘”范畴，一般病程较长。究其原因，大多由于肌力减退，如肠壁平滑肌、肛提肌、腹肌等收缩力减弱，或进食过少，或结肠张力过低等诸多因素导致，并易导致肠梗阻。西医常给予泻药如大黄苏打片、果导片、杜秘克冲剂之类。但此类药物应用时间长后往往疗效不佳，有的出现腹泻不止，或停药后便结依然，患者均深以为苦，严重影响老年人生活质量。中医学认为，其患大多阴虚血少，火盛水亏，津液少生，传道失度，而成斯证。惟当养血滋阴，滑涩润燥。若妄通利，则易耗伤真元。四物汤养血滋阴，其中当归补血活血、润肠通便；桃仁、火麻仁、杏仁、白芍益阴增液、润肠通便；佐以川芎温通血脉、行气开郁，补血不滞血，故全方补血养阴，活血润肠，行气宽肠，使得腑气通，津液行，传道有度。
［方源］ 甘莉，等．四物汤加味治疗老年性便秘48例疗效观察．中国中医基础医学杂志，2005；11（12）：950
7．秘宝康
［方药］ 当归、杭白芍、槐花、火麻仁、郁李仁、柏子仁、栝蒌仁、炙杏仁、锁阳、莱菔子各15g，肉苁蓉、何首乌各25g，生甘草6g。
［用法］ 每日1剂，水煎服，5天为1个疗程，疗程间隔2天，一般治疗3～5个疗程。
［功效］ 补血养血，滋阴益髓，润肠通便。
［应用］ 临床治疗34例，痊愈18例，有效15例，无效1例；治愈率为52.9%，有效率为97.1%。
治验：赵某，男，70岁。自述便秘8年，多方治疗，效果不佳，近一个月来，排大便日益困难，每次排便均超过半个小时，十分痛苦。症状：排便困难、量少不干，排便依赖泻药，不服泻药则数日不排，舌质淡，苔薄，脉沉细无力。曾于两个月前查电子结肠镜无异常发现。证属气阴两虚，大肠失润，传导失司。治宜补血养血，强阴益髓，润肠通便。方用秘宝康加减：肉苁蓉、何首乌各25g，杭白芍、当归、槐花、火麻仁、郁李仁、柏子仁、栝蒌仁、莱菔子、焦三仙、炙杏仁、锁阳各15g，陈皮12g，生甘草6g。服上药3剂后，大便排出量多，不需要用泻剂。服5剂后，大便每2日1次，纳食增加。随后去槐花，继服15剂，大便每日1行，通畅易解，面色稍红润，精神较好。随访半年无复发。
［体会］ 老年人随着年龄的增长，出现机体功能减弱，尤以脾肾功能衰减更明显，脾虚运化失司，肾虚则津液不足；气血两虚，大便传导不利，而致肠燥，“无水行舟”，就会出现不同程度的便秘。秘宝康方中，当归、火麻仁、郁李仁、柏子仁、栝蒌仁润肠通便，炙杏仁宣肺润肠，肉苁蓉、何首乌、杭白芍、锁阳补肾益精、养血通便，莱菔子、陈皮通气宽肠。诸药合用共奏补血养血、滋阴益髓、润肠通便之功，达增水行舟、顽疾得愈之效。
［方源］ 付继勇，等．秘宝康治疗老年性便秘34例．四川中医，2002；20（9）：47
8．濡肠饮
［方药］ 熟地黄30g，肉苁蓉15g，当归15g。
［用法］ 水煎服日1剂，分2次服。
［加减］ 阴虚明显者加玄参10g，生地黄15g；气虚明显者加黄芪10g；大便已数日不解者加火麻仁10g。
［用法］ 10剂为1个疗程，可治疗3个疗程。服药期间忌食辛辣燥热刺激之品，并嘱养成定时大便的习惯。
［功效］ 滋阴养血，润肠通便。
［应用］ 临床治疗38例，治愈（2天内排便1次，便质转润，解时通畅，3个月无复发）29例，好转（3天以内排便，便质转润，排便欠畅）8例，未愈（症状无改善）1例。
治验：宋某，男，76岁。便秘反复发作8年余，经常6～7天不大便，粪便干燥，排便时间常在30分钟以上，有时需用手指抠出，常服通便灵、果导片效果不佳，本人痛苦不堪。曾做纤维肠镜检查，未见大肠器质性病变。就诊时又已4天未排便，腰膝酸软，食欲不振，头晕，口干舌燥，面红烦躁，而腹部未述不适。舌质红，脉细涩，证属阴虚血亏，治宜滋肾养血，润燥通肠。给以濡肠饮，加火麻仁10g，每日1剂，水煎服，连服3剂，大便畅解。去火麻仁，原方继用10剂，大便能够保持2～3天1次，为巩固疗效，继续服用1个疗程，大便通畅，停药后随访3个月未见复发。
［体会］ 老年性便秘危害较大，因为老年人多伴有高血压、冠心病，脑动脉硬化等，而便秘常为脑血管意外、心肌梗死的诱因，应积极加以防治，老年性便秘一般慎用攻下，因为便秘虽属大肠传导功能失常，但与脾胃及肾脏的关系甚为密切，而老年人多有下元亏虚，阴血不足，脏腑功能见退，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能滋润大肠，甚至损及下焦精血，以致本元受亏，真阴虚则肠道失润，而便秘更甚，此乃病及于肾。《内经》所谓“肾开窍于二阴”，故老年性便秘多与肾脏有关。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》也说“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”因此，治疗老年性便秘宜滋肾，养血，润肠。方中用熟地黄补肾，当归生血润肠，肉苁蓉能壮肾阳，兼有润肠通便之功，取其滋肾润燥，可酌加火麻仁增液润肠，诸药相伍，滋肾养血。体内津血自生，润燥通肠，因而每得良效。
［方源］ 张涛．濡肠饮治疗老年性便秘38例．光明中医，2006；21（2）：65
四、典型病案
验案1
王某，男，65岁。1993年11月8日初诊。
便秘数年，时而发作，从去年始加重，每次便结如球状，难以排出，3～5日1次。食润肠药好转，停则依然如故。诊为老年习惯性便秘。刻下伴腹胀，边之胀憋加重，难排气，乏力，纳呆，饮食乏味，晨起口干，头晕。失眠，尿频，舌黯红，苔薄腻色灰而干，脉弦滑。既往曾查出前列腺肥大。
证属精亏血虚肠燥，脾虚气滞夹热。治宜益精血润肠燥，健脾行气通便，佐以清热。
当归、生何首乌、黑芝麻、柏子仁、郁李仁（杵碎）各15g，生白术20g，枳实10g，槟榔12g，全瓜蒌30g，陈皮10g，丹参15g。7剂。每日1剂，水煎服。
忌食辛辣热物，宜多食新鲜瓜菜水果等食品和适当活动锻炼。
二诊：服药至第5天腹胀减轻，大便变软，日行1次，头晕、失眠也减轻，惟纳食乏味。
上方去丹参加决明子（杵碎）30g，藿香10g，并增生白术至30g。续进7剂。
三诊：头晕已无，纳食转佳，大便先硬后软，每日1次，仍腹胀，下午重。
上方去枳实、郁李仁、槟榔、藿香，加枳壳10g，肉苁蓉15g，大腹皮12g，砂仁（杵碎、后下）3g。续进7剂。
四诊：伴腹胀，心烦，晨起口干。舌发木，苔白腻。脉浮取大，沉取细无力。
复投二诊原方并加丹参15g，再进10剂。嘱其药后便秘除，可续服10剂，并注意饮食和适当锻炼。
数月后患者来告，按嘱服药锻炼，今大便不干，每日1行，偶有便秘通过饮食调整可缓解。