第13章 中医药治疗丙型肝炎的进展 (1)
丙型肝炎是一种全球分布的病毒感染性疾病，感染率占世界人口的1%~2%。丙型肝炎易慢性化、易发展为肝硬化，与原发性肝癌的发病密切相关。因此丙型肝炎作为一个重要的人群健康问题，已引起世界各国的高度重视。
我国是一个“肝炎大国”，虽然肝炎的发病原因以乙型肝炎病毒为主，丙型肝炎病毒次之。但随着乙肝疫苗的广泛使用，乙型肝炎的新发患者人数呈逐年下降趋势，可以预见丙型肝炎将逐渐成为肝炎病原学中的主要类型，亟待解决其防治问题。目前普遍认为干扰素是治疗慢性丙型肝炎惟一有效的药物，但临床上对其完全有反应者仅占50%左右，且不良反应大，疗程费用高，停药后反跳率甚高，对病原学转阴指标作用甚微，难以满足临床的需要。中国医学是一个伟大宝藏，众所周知，中医药治疗慢性病、病毒性疾病具有独特的优势，经过广大中医药界同仁的多年努力，对丙型肝炎的中医药临床研究已有了很大进展，现将其成就总结如下，并提出我们的看法。
1.中医对丙型肝炎病因病机的认识传统中医理论中缺少“肝炎”的相关记载，根据肝炎临床表现与体征、致病因素及特性来看，与本病有关的症治可见于“黄疸”“疫毒”“胁痛”“鼓胀”“积症”等病症中，对其发病机制的认识，众多学者均认为属正虚邪恋，虚实夹杂之候。
丙型肝炎的临床表现主要为不同程度的倦怠乏力、肋胁隐痛，脘腹胀满、纳差、恶心、腰膝酸软、头晕、耳鸣、目花等。体征常见：黄疸、面色晦暗、肝大叩痛、脾大、腹壁静脉曲张、手掌红斑、血痣赤缕、舌暗瘀斑、脉多见弦象。金实等对比分析慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎，发现丙型肝炎组年龄较大，有输血史者较多，临床症状一般较轻，瘀血阻络证较多，湿热中阻证较少，血清清蛋白及总胆固醇值较低，pH较高，且血清ALT、AST大于100U/L者较少。提示慢性丙型肝炎的临床特点为慢性持续性肝细胞损伤、肝纤维化，易肝血瘀阻。故提出感染丙型肝炎病毒后，热毒之邪直接侵入血分，流滞血脉，使血流迟缓、滞涩而成瘀。另外，邪毒留于肝，影响肝之疏泄功能，壅遏脾胃运动功能，使肝失条达而气滞，脾失健运而湿浊内生，湿热熏蒸煎熬，炼液成痰，临床多见瘀热毒邪与气滞、湿痰相兼为患。病久必虚，肝病传脾，肝肾同源，终致肝脾肾俱虚。治疗用药要深入营血，清肝凉血泄毒，在扶正祛邪的同时，特别注意化瘀通络。
陈立华归纳丙型肝炎的病机特点为：①邪毒直入营血。由于输血是丙型肝炎病毒传播的主要途径，疫毒（HCV）直接侵入营血之中，因此其激烈的正邪剧争局面即气分证较为少见，黄疸病例较少，发热和脾胃症状较少且较轻，血清胆红素和转氨酶多呈中、低度异常。②毒瘀易聚，缠绵难愈。丙型肝炎发病后3个月内ALT呈双峰或多峰变动者多。这种变动模式提示疾病缠绵不愈呈慢性化的发展过程。病理学观察可见，慢性丙型肝炎者带状坏死及片状坏死较慢性乙型肝炎少见。腹腔镜检查发现代表肝实质炎症反应程度的赤色纹理，慢性丙型肝炎较慢性乙型肝炎明显少见。
说明丙型肝炎病毒不能完全视为湿热毒邪，虽然直入营血，但临床上无斑疹、舌质红绛、神昏谵语、耗血动血等营血热证。其性质属阴，具有湿滞、阴凝、聚毒、阻络、伤气、碍阳的特点。③肾虚者易感，中老年人多发。许多资料表明，丙型肝炎的发病率与年龄有密切的关系，随着年龄增长而增长。中年以后，随着肾气亏损，气血渐弱，全身脏腑经络功能均出现衰退征象，因此疫毒之邪入营血之后往往留滞营血脏腑，藏伏深处，毒瘀久聚成症。④易与慢性乙型肝炎合并感染。由于二者感染途径相同，所以合并感染的机会多，一般认为这是病情迁延不愈及肝损伤加重的原因之一，使其病机及用药规律复杂化。
项大鹏等观察30例丙型肝炎发现肝郁气滞型和肝郁脾虚型共22例，占总例数的73.3%，可见肝郁也是一个不容忽视的病机特点，只不过肝郁是标还是本，值得深入探讨。
邱志济认为患者多地处潮多燥少地区，且所遇病例多久服清热解毒中药，或类似苦寒中药和各种西药，临床多见湿从寒化，土壅木郁，虚寒者十有八九，他认为慢性丙型肝炎，多见虚、寒、湿、痰、瘀之症。
2.丙型肝炎的辨证论治由于慢性丙型肝炎与慢性乙型肝炎临床表现相似，辨证分型标准也基本一致，按照全国中医肝胆病专业委员会制定的慢性肝炎诊断标准（试行）一般分为五型：
（1）湿热内蕴证：乏力、纳差、厌油腻、胁肋胀痛、口苦、身目发黄、尿黄、大便黏滞。舌红苔黄腻、脉弦数。方药：茵陈蒿汤加减。
（2）肝郁脾虚证：两胁串痛，情志抑郁，乏力、纳少、脘腹胀、便溏泄；舌淡苔白或有齿痕，脉沉细弦。方药：逍遥散加减。
（3）肝肾阴虚证：手足心烦热、头晕耳鸣、腰膝酸软、口干咽燥、尿黄、便干。方药：一贯煎加减。
（4）瘀血阻络证：两胁刺痛，面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣均可出现，皮肤干燥，肝脾大，舌质暗有瘀斑，舌下静脉纡曲、紫暗，脉沉细涩。方药：鳖甲煎丸加减。
（5）脾肾阳虚证：畏寒肢冷、倦怠乏力，时有下肢水肿、便溏、舌淡苔滑、脉沉微缓。方药：真武汤加减。
在证型研究方面，车念聪认为辨证分型除有以上五型分型外，还应增加气阴两虚、湿毒阻滞及无证可辨三种情况。潘向荣将丙型肝炎辨证分为4型，湿热内结（用茵陈蒿汤加减）、脾虚湿滞（用茵陈五苓散加减）、肝气郁结（用柴胡疏肝散加减）、肝肾阴虚（用一贯煎加减），治疗观察18例，总有效率为88.9%。洪余发辨证治疗慢性丙型肝炎46例，其辨证分为6型：肝胆湿热型、疫毒瘀结型、肝郁脾虚型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚，治疗总有效率达89.13%。
在临床经验的基础上，金实等提出丙型肝炎的辨证论治要处理好以下三个关系：①清邪解毒，祛除病因。要注意深入营血，清肝凉血泄毒。②邪盛正伤，互为因果，邪毒始终难以祛除，治疗上要强调扶正托毒，使邪去正安。③瘀毒阻络，胶结难解，以致结成瘀，治疗上要重视化瘀和络。
吴婉芬等对50例丙型肝炎的临床、病理及中医分型进行观察，发现临床诊断为慢迁肝炎（轻度慢性肝炎）者占38%，慢活肝炎（中度慢性肝炎）者占62%，中医分型以血瘀症为多见，共42例（84%）。有42例行肝病理，诊断均为慢活肝炎，临床诊断符合率为59.5%，其中中医分型血瘀型37例，占88.1%。可见，慢性丙肝病情发展与血瘀有十分密切关系。
罗日永对28例慢性丙型肝炎患者外周血T淋巴细胞亚群和sIL-2R进行观察，并与20例健康人对照。结果：慢性丙型肝炎患者（肝郁脾虚型和血瘀型）存在着免疫功能低下，表现在CD+3T、CD+4T、CD4/CD8比值明显降低（与对照组相比P<0.01），CD8、sIL-2R明显增高（与对照组相比P<0.01）。血瘀型CD+3T、CD+4T、CD4/CD8比值低于肝郁脾虚型，CD8、sIL-2R高于肝郁脾虚型。提示：血瘀型免疫损伤比肝郁脾虚型严重。
陈立华认为丙型肝炎的治疗应阳以抗阴，动以抗凝，并提出三种治法：①活血解毒，常用药有紫草、虎杖、牡丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草等；②疏肝化痰，常用药有柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴、昆布、海藻、浙贝母、半夏，或选用二陈汤、小陷胸汤加枳实汤；③补益肝肾，常用药有巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟丝子、五味子、胡芦巴等。
伍春容等提出辨证施治基础上要加选清热解毒、活血化瘀、补益肝肾之品，药用土茯苓、半枝莲、白鲜皮、丹参、淫羊藿、桑寄生、枸杞子等，治疗33例慢性丙型肝炎，痊愈20例，有效8例，无效5例，总有效率为84.88%，抗-HCV阴转率为60.61%。
李利亚等辨证论治丙型肝炎120例，将丙型肝炎分为三型：①湿热内阻，困滞脾胃型，治以清热解毒除湿，健脾和胃化瘀，方用板蓝根15g，茵陈10g，姜黄10g，黄芪15g，苦参10g，白术15g，红花10g，五味子10g，枸杞子15g，鸡血藤15g，大黄6g；②正气虚损、邪毒较盛型，治以益气补肾、清热解毒，佐以活血化瘀，方用党参10g，黄芪15g，枸杞子10g，海马粉（冲服）2g，当归10g，赤芍15g，板蓝根10g，葛根10g，牛膝15g，菟丝子15g；③阴阳失调，邪毒留滞型，治以调理阴阳，活血化瘀为主，佐以清热解毒，方用鹿茸粉（冲服）2g，丹参15g，鳖甲15g，桂枝10g，地黄12g，当归15g，姜黄10g，玄参15g，沙参10g，白花蛇舌草15g，威灵仙10g。
陈丽萍等发现血瘀证型慢性丙肝血清肝纤维化指标升高，活血化瘀治疗可改善。
3.丙型肝炎的治则治法丙型肝炎虽然辨证施治是中医的特色，但毕竟掌握水平因人而异，难以重复，难以摸索出治病规律。为此，从丙型肝炎的病因、病机探讨专病专方及其用药规律显得十分必要。
（1）以疏肝解郁为主要治则：冈部和彦使用小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎24周，有效率为45.3%。其中57例肝功能异常的慢性丙型肝炎中9例ALT转为正常，58例抗-HCV阳性中3例转阴，故认为小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎有一定的临床价值。田北雅夫用小柴胡汤加白术、茵陈、黄芪治疗16例慢性丙型肝炎1年，结果大部分患者肝功能持续恢复正常，仅7例无效。胡金弟等用小柴胡汤治疗丙型肝炎50例，以肝功能恢复、自觉症状消失、HCV RNA转阴为基本治愈，治愈率达72%。马英梅等以小柴胡汤为基本方加清热解毒、健脾利湿、活血化瘀、补益肝肾之品治疗慢性丙型肝炎32例，其中单纯丙型肝炎22例，与乙型肝炎重叠感染10例。其中单纯型：小柴胡汤加连翘、板蓝根、白花蛇舌草；黄疸加茵陈、赤芍、金钱草、栀子、大黄；胁痛加川楝子。重叠感染者重用活血化瘀，加丹参、赤芍、郁金；腹胀者加大腹皮、厚朴。近期总有效率为81%，其中治愈18例，有效8例，无效6例。